老年白血病课件

老年急性髓系白血病的治疗

简介急性髓系白血病(AML)好发于老年人，中位发病年龄为65～70岁。美国65岁以上人群的发病率达17.6/10万，35%新诊断的AML患者年龄≥75岁目前多数专家仍以≥60岁为老年AML患者的年龄界限随着人口的老龄化，AML发病率将会进一步增高。而老年AML患者化疗完全缓解(CR)率低、早期病死率高，长生存率低、预后差，尚缺乏统一有效的治疗策略老年AML生物学特点和临床特征

强化疗使得<60岁的AML患者的5年生存率达到30%～40%，>60岁AML患者仅为15%。60岁已经成为国际上普遍承认的年轻和老年AML的年龄分界

对化疗药物的毒副作用耐受性更差老年患者具有多种预后差的生物学因素，包括高危的细胞遗传学异常、两系以上骨髓病态造血、前驱血液病史、继发性白血病、多药耐药基因高表达等

老年AML的治疗

具有众多预后不良的高危因素，加上化疗CR率低、病死率高、预后差，老年AML患者是否需要同年轻AML患者一样进行诱导缓解化疗？根据国内外的研究资料，老年AML患者接受诱导缓解化疗的CR率及生存时间均明显优于放弃治疗。在享受诱导化疗带来的益处的同时，还要看到其带来的高风险基于每个患者的风险一获益评估，老年AML患者必须采用个体化治疗诱导缓解化疗

强化疗诱导

在临床及生物学特性均高度异质性的老年AML患者中，有多种诱导缓解的化疗方案，由于缺乏不同化疗方案疗效的直接头对头对比研究，目前尚没有随机化数据表明哪种化疗方案对老年患者诱导缓解最合适一项65个随机对照研究的网络分析结果，所有的诱导缓解化疗方案与常规剂量的阿糖胞苷联合柔红霉素(DA)方案相比，总生存率(OS)均无明显差异。差别只是CR率和并发症的多少。但是接受标准剂量化疗获CR的老年AML患者与接受减量化疗的患者相比，具有显著的生存优势，并能显著改善低、中危患者的生活质量

诱导缓解化疗强化疗诱导

对于60岁以下的AML患者，柔红霉素(DNR)的剂量增至90mg/m2的CR率与OS均优于45mg/m2。研究显示老年AML患者同样能够耐受高剂量的化疗，对于年龄阶段为60～83岁的患者来说，2种剂量的OS和无事件生存(DFS)均没有明显差异，而对于年龄阶段为60～65岁的患者来说，CR率、DFS、OS在高剂量组均显示出明显优势

对于那些能耐受的老年AML患者，强化疗能够带来高缓解率和DFS

诱导缓解化疗

低强度化疗诱导

对于那些不能耐受强化疗诱导的老年患者采用较低强度的化疗也是一个不错的选择。小剂量阿糖胞苷(Ara-C)治疗老年AML已有20余年的历史

英国医学研究委员会(MIRC)的研究结果发现小剂量Ara-C组的CP率及中位CR时间均明显优于羟基脲组日本学者用Ara-C加粒细胞集落刺激因子(G-CSF)创立的CAG预激方案使老年AML的疗效进一步增加，CR率为39.0%～58.3%，DFS6～8个月，但1年复发率>70%

诱导缓解化疗

新药诱导

阿扎胞苷及地西他滨等去甲基化药物治疗骨髓增生异常综合征疗效明确，但应用于AML治疗尚在临床试验阶段。与小剂量Ara-C相比，阿扎胞苷对于外周白细胞及骨髓原始细胞低的AML患者OS及2年生存率均表现出明显优势。一项关于地西他滨用于老年AML患者治疗的Ⅱ期临床研究显示，24%～44%的患者有效

氯法拉滨是二代的嘌呤核苷类似物，研究陆续报道了氯法拉宾在老年AML患者中的治疗情况。来自Kantar-jian等的研究采用氯法拉宾单药治疗老年AML，总有效率46%（CR率38%），无病生存37周，缓解持续时间56周；欧洲的研究结果总反应率及CR率(48%和32%)与此类似。在氯法拉宾联合或不联合小剂量Ara-C的研究中，联合组明显高于单药组(CR率分别为63%和31%)，而2组的诱导病死率无明显差异

缓解后巩固化疗

美国医学调研委员会的癌和白血病B组(CAL-GB)研究发现对于小于60岁患者缓解后采用大剂量阿糖胞苷（3g/m2，6个剂量／周期，3～4个周期）能明显改善患者的OS。但是老年AML患者还没有明确的资料显示如何进行缓解后的巩固治疗是有益的。与年轻患者相比，老年AML患者中大剂量的阿糖胞苷并没有延长生存期，反而带来严重的不良反应，主要是小脑病变和致死性的感染。因此，CR1期老年AML患者缓解后的巩固治疗多采用1～2个周期的降低剂量的改良的大剂量阿糖胞苷或重复传统3加7方案缓解后巩固化疗近年来，多数欧美白血病专家认为标准诱导化疗应限于年龄<70岁，ECOG<2，器官功能正常，染色体核型正常或预后良好型、既往无血液病史和白细胞<100×109/L的老年AML患者染色体核型为预后不良型和不宜接受强烈化疗者，应选择支持治疗、小剂量化疗或新药的临床试验

造血干细胞移植减低预处理(RIC)或非清髓(NST)的造血干细胞移植(HSCT)可使一些老年AML患者获益。在国外某些移植中心进行移植的老年AML患者的年龄已达到75岁甚至更高，并且已表现出明显的长生存优势

Storb等认为CR1或CR2的老年AML患者接受RIC或NST的HSCT后DSF可达4年。目前，≥65岁AML患者的2年生存期已达到36%。尽管如此，仅有一小部分老年AML患者能够进行RIC的HSCT，HLA单配体移植及脐血移植仍然只能用于年轻AML患者。最近Guo等率先提出HLA不相合的微移植治疗老年AML，并取得了较好疗效，CR率达到80%，2年DFS提高到38.9%。并可使造血恢复提前，感染发生率降低，尚未见GVHD等移植相关并发症。这可能为是迄今为止国内外所有老年AML患者治疗中的最好结果，但对长生存的改善还需要进一步的临床观察