胰岛素治疗理念的演变课件

胰岛素治疗理念的演变胰岛素治疗理念的变迁胰岛素作用机制认识的改变III治疗策略的变化IV治疗时机的变迁II治疗目标需求的演变I胰岛素治疗目标需求的演变过去现在患者对治疗的需求不断提高胰岛素的问世使糖尿病患者（尤其是1型糖尿病患者）的寿命大为延长，糖尿病并发症的重要性逐渐显现，成为患者致残、致死的主要原因糖尿病患者寿命延长，使糖尿病并发症逐渐显现许曼音.糖尿病学上海科学技术出版社201020世纪30年代，肾脏病变的特征病理变化（毛细血管间肾小球硬化症）已受到重视20世纪40年代，提出糖尿病患者冠心病的发病率高于正常人P=0.0099常规治疗组强化治疗组03691215胰岛素治疗需求——强化治疗，改善并发症TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed1993,329(14):977-986UKPDSGroup.Lancet1998,352(9131):837-8531993年，DCCT研究发现，对T1DM进行胰岛素强化治疗，强化降糖组的视网膜病变发生率较常规治疗组减少76%1998年，UKPDS研究结果显示，对T2DM进行胰岛素强化治疗，强化治疗组比常规治疗组糖尿病微血管病变（肾病、视网膜病变等）风险减少25%强化降糖组常规治疗组累计发病率（%）强化治疗组与常规治疗组糖尿病微血管病变比较时间（年）3020100发生率（%）研究时间（年）强化治疗组与常规治疗组糖尿病视网膜病变比较

胰岛素制剂向着对患者更安全、更有效、更耐受、更便利的方向不断发展随着对患者报道结局的重要性的认识不断增加，很多关于胰岛素治疗的临床试验都对患者的生活质量进行了评估减少低血糖的发生风险、减少患者疼痛、提高治疗方便性可反映生活质量的改善并发症改善，追求更高的生活质量TibaldiJM.AmJMed.2014Oct;127(10Suppl):S25-38胰岛素药物不断推陈出新，药物作用时间延长，减少注射次数，改善患者生活质量胰岛素药物的发展适应患者需求TibaldiJM.AmJMed.2014Oct;127(10Suppl):S25-38Banting&Best分离出胰岛素动物胰岛素中性鱼精蛋白胰岛素基础胰岛素类似物速效胰岛素类似物重组人胰岛素胰岛素锌悬液1922192319461950s19771990s2000s胰岛素治疗理念的变迁胰岛素作用机制认识的改变III治疗策略的变化IV治疗时机的变迁II治疗目标需求的演变I对T2DM的误解，使胰岛素未能尽早用于其治疗谢雨婷,等.中国糖尿病杂志.2015..7(1):18-21SorliC.AmJMed.2014Oct;127(10suppl):S1-2EdelmanS,etal.AmJMed.2014Oct;127(10Suppl):S11-161936年，HaroldHimsworth提出“许多糖尿病患者并非是胰岛素缺乏，而是存在胰岛素抵抗”，是否依赖胰岛素治疗也一度成为区分T1DM和T2DM的标志对于2型糖尿病的误解，一定程度上限制并降低了T2DM患者对于胰岛素治疗的接受程度，部分医务工作者也对与T2DM患者胰岛素的使用持相当保守的态度由于肥胖及生活习惯的改变，使2型糖尿病患者人数爆发流行，单独口服降糖药不能控制其血糖水平此外，担心低血糖以及体重增加也是糖尿病患者延迟胰岛素治疗的主要原因0-2种OAD控制不佳的糖尿病患者，起始胰岛素治疗的HbA1c降幅、FPG降幅均显著优于继续OAD治疗及时起始胰岛素治疗，实现良好血糖控制GersteinHC,etal.DiabetMed2006,23(7):736-742HbA1c降幅(%)P=0.005FPG降幅(mmol/L)P=0.0001两种治疗方式HbA1c水平变化比较两种治疗方式FPG水平变化比较一项多中心、平行、开放、随机对照临床试验，纳入405例血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为加用甘精胰岛素治疗组与继续调整OAD治疗组，评估两种治疗方案的血糖改善情况0-2种OAD控制不佳的糖尿病患者，起始胰岛素治疗的低血糖风险与继续OAD治疗无显著差异及时起始胰岛素治疗，未增加低血糖风险GersteinHC,etal.DiabetMed2006,23(7):736-742P=0.23低血糖发生率（%）两组治疗期间的低血糖发生情况一项多中心、平行、开放、随机对照临床试验，纳入405例血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为加用甘精胰岛素治疗组与继续调整OAD治疗组，评估两种治疗方案的血糖改善情况一项随机、达标治疗的回顾性分析临床3或4期试验，评估甘精胰岛素作为基础胰岛素的疗效。研究结果表明，OAD控制不佳的2型糖尿病患者，使用甘精胰岛素治疗后，大部分患者的体重处于稳定状态起始胰岛素治疗的2型糖尿病患者体重稳定ShaeferCF,etal.PostgradMed.2014Oct;126(6):93-105

甘精胰岛素治疗前后的体重变化体重增加1.8±3.7kg甘精胰岛素治疗期间的体重变化患者比例（%）总体年轻人（<65岁）老年（≥65岁）注：体重处于稳定状态定义为体重变化为±2.5kg或2.5%；右图中“>-7.5%”表示体重降低超过7.5%HbA1c≥7%HbA1c≥7%2006年ADA/EASD共识第一次提出了糖尿病治疗药物的先后使用顺序，胰岛素可作为糖尿病治疗的二线药物指南更新：胰岛素作为糖尿病治疗的二线药物ADA/EASD.DiabetesCare2006,29(8):1963-1972生化方式干预+二甲双胍加基础胰岛素—最有效加磺脲类—最便宜加格列酮类—无低血糖胰岛素强化治疗加格列酮类加基础胰岛素加磺脲类加基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化治疗+二甲双胍+/-格列酮类HbA1c≥7%2型糖尿病患者HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%治疗前后患者HOMA-IR水平比较对于新诊断糖尿病患者，早期胰岛素强化治疗可显著降低HOMA-IR水平。同时，在不使用血脂调节药物的情况下可以改善血脂，降低脂毒性新诊断糖尿病患者，早期胰岛素强化治疗可显著改善胰岛素抵抗WengJ,etal.Lancet.

2008May24;371(9626):1753-60一项多中心、随机临床试验，纳入382例2型糖尿病患者，随机分为胰岛素（胰岛素泵或每日多次胰岛素注射）组、口服降糖药组，观察短期强化胰岛素治疗对beta细胞功能的的影响P<0.0001P<0.0001P<0.0001胰岛素治疗时机改变SorliC.AmJMed.2014Oct;127(10suppl):S1-2由在疾病进展到难以控制时使用变为以一种积极的方式改变疾病进展的预防性治疗胰岛素治疗理念的变迁胰岛素作用机制认识的改变III治疗策略的变化IV治疗时机的变迁II治疗目标需求的演变I胰岛素作用机制的重新定位OwensDR,etal.DiabetesTechnolTher2013,15(9):776-785MuPW,etal.DiabetesMetabResRev2012,28(3):236-240PennartzC,etal.DiabetesCare2011,34(9):2048-2053许曼音.糖尿病学（第2版）上海科学技术出版社2010LiJ,etal.ExpTherMed2014,8(1):147-152胰岛素的补充可减少糖毒性和潜在的脂毒性，减轻葡萄糖对β细胞的抑制作用，从而显著提高T2DM患者的第一和第二时相胰岛素分泌胰岛素治疗能使β细胞得到休息，减少对受损β细胞的过度分泌需求，并保护内源性胰岛素的分泌胰岛素治疗可以减轻高血糖对β细胞和靶器官的损害，从而激活胰岛素信号通路，改善胰岛素抵抗改善β细胞功能改善胰岛素抵抗与OAD治疗相比，及时起始胰岛素治疗可显著提高HOMA-β水平，保护内源性胰岛素的分泌，改善β细胞功能胰岛素治疗，更好地改善β细胞功能MuPW,etal.DiabetesMetabResRev2012,28(3):236-240P=0.000P=0.000治疗前后lg（HOMA-β）变化P=0.03Lg（HOMA-β）一项研究纳入125例新诊断、FPG≥9.0mmol/L、HbA1c≥9.0%的2型糖尿病，随机接受甘精胰岛素与OAD联合治疗或单纯OAD治疗胰岛素治疗理念的变迁胰岛素作用机制认识的改变III治疗策略的变化IV治疗时机的变迁II治疗目标需求的演变I早期认识：基础胰岛素治疗不佳应直接进行

完全基础-餐时胰岛素强化RaccahD,etal.DiabetesMetabResRev2007,23(4):257-264CDS.中国糖尿病防治指南2005人们普遍认为，完全基础-餐时胰岛素治疗是最代表生理胰岛素分泌的治疗策略2005中国指南指出：2型糖尿病患者，口服降糖药联合中效或长效胰岛素联合不佳时，改用每日多次胰岛素注射治疗，其胰岛素的治疗方案同1型糖尿病患者胰岛素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射胰岛素补充治疗：一种/两种口服降糖药+胰岛素（中或长效制剂每日1~2次）两种口服降糖药合用：磺脲类或格列奈类+格列酮类或磺脲类或格列奈类+双胍类或α-糖苷酶抑制剂两种口服降糖药合用：二甲双胍+格列脲类或α-糖苷酶抑制剂或磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂二甲双胍或格列脲类或α-糖苷酶抑制剂饮食控制、运动治疗2个月新诊断2型糖尿病患者血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意胰岛素系统化治疗的需求越来越大SorliC.AmJMed.2014Oct;127(10suppl):S1-2ADA/EASD.DiabetesCare2006,29(8):1963-1972目前，对于2型糖尿病患者，胰岛素系统化治疗的需求不断增加，它可以作为残余内源性胰岛素分泌的补充与强化剂与完全基础-餐时胰岛素治疗相比，胰岛素系统化治疗低血糖风险相对较小起始基础胰岛素若FPG达标，追加第一针餐时胰岛素继续原方案，每3个月检测HbA1c另外追加一针餐时胰岛素；若HbA1c仍不达标，监测2hPPG并调整餐时胰岛素2-3个月后HbA1c≥7%？3个月后HbA1c≥7%？是否否是2006年ADA/EASD共识推荐的胰岛素治疗路径基础胰岛素阶梯治疗路径的控糖效果与完全强化方案相当，但采用基础胰岛素阶梯治疗方案能显著降低低血糖的发生率基础胰岛素阶梯路径：兼顾疗效及安全性RodbardHW,etal.LancetDiabetesEndocrinol2014,2(1):30-37时间（周）基础胰岛素阶梯路径1+3方案HbA1c（%）时间（周）基础胰岛素阶梯路径1+3方案低血糖发生率（次/暴露-年）低血糖发生情况HbA1c改善情况一项随机、开放、平行、多中心、非劣效性Ⅳ期临床试验，研究纳入401例基础胰岛素联合OAD治疗至少6个月、HbA1c仍不达标的2型糖尿病患者，分别接受基础胰岛素阶梯路径和完全强化（1+3）方案治疗32周，评估两种治疗方案的有效性及安全性基础胰岛素阶梯路径的餐时胰岛素剂量为0.5IU/kg，而1+3方案的餐时胰岛素剂量为0.6IU/kg基础胰岛素阶梯路径：节省餐时胰岛素剂量RodbardHW,etal.LancetDiabetesEndocrinol2014,2(1):30-37两种方案的胰岛素剂量比较胰岛素剂量（IU/kg）一项随机、开放、平行、多中心、非劣效IV期临床试