美国胸科协会抗栓治疗指南-协和严晓伟课件

美国胸科协会抗栓

治疗指南北京协和医院心内科严晓伟SeventhACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyChest,2004,126:338S-400SWGeertsChairGPineoJHeitDBergqvistMLassenCColwellJRay第七届ACCP血栓栓塞预防指南国际前瞻性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展来自12个国家的70位专家共撰写了82篇综述大量的编者评论其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届ACCP血栓栓塞预防指南个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓预防方法血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性（不同危险因素会产生相互作用）个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化推荐级别的制定：临床获益/危险性是否清楚?是:级别1（“推荐”）否:级别2（“建议”）第七届ACCP血栓栓塞预防指南支持证据的方法学力度：强力度证据:级别A没有严重局限性的随机化研究中等力度证据:级别B存在局限性的随机化研究结果不一致方法学有缺陷弱力度证据:级别C

观察性研究设计力度较弱，但可以得出强有力的结果:级别C+Powerfulgeneralization,oreffectverylarge第七届ACCP血栓栓塞预防指南动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议对阿司匹林过敏的NSTEACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/d无限期服用（1A级）

（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）NSTEACS

急性期治疗氯吡格雷延迟进行诊断性导管检查术或CABG将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以75mg/d服用9~12个月（1A级）

（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）NSTEACS

急性期治疗氯吡格雷接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，择期手术前停用氯吡格雷5天（2A级）氯吡格雷NSTEACS

急性期治疗三种药物获得FDA批准用于临床：

abciximab，一种单克隆抗体片段eptifibatide，一种肽类抑制剂

tirofiban，一种peptidomimetic抑制剂abciximab和eptifibatide适用于PCI患者的辅助抗栓治疗eptifibatide和tirofiban则被批准应用于NSTE ACS患者NSTEACS

急性期治疗GPIIb/IIIa

抑制剂NSTEACS中、高危患者的早期治疗，在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide或

tirofiban（1A级）同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用eptifibatide或tirofiban（2A级）NSTEACS

急性期治疗GPIIb/IIIa

抑制剂

NSTEACS患者，早期应用abciximab治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI（1A级）NSTEACS

急性期治疗GPIIb/IIIa

抑制剂LMWH急性期，LMWHs优于UFH（Grade1B）LMWHs治疗不需常规监测（Grade1C）已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs（Grade2C）应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH（Grade2B）NSTEACS

治疗建议NSTEACS中LWMH疗程的评价NSTEACS患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟，就应考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”目前美国FDA批准fondaparinux用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防对于在NSTEACS患者应用fondaparinux目前缺乏充分的资料。评价fondaparinux应用ACS患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中NSTEACS

急性期治疗选择性Xa因子抑制剂：合成戊糖对于NSTEACS患者，不推荐DTIs作为早期常规的抗凝治疗（1B级）直接凝血酶抑制剂NSTEACS

急性期治疗对于不能耐受阿司匹林的PCI患者，建议在拟施行PCI前至少24小时应用氯吡格雷（300mg）或噻氯匹啶（500mg）的负荷剂量（Grade2C）PCI中的抗栓治疗

氯吡格雷建议在拟施行PCI前至少6小时使用负荷量氯吡格雷300mg（Grade1B）。如果在拟施行PCI前开始氯吡格雷治疗的时间<6小时，建议采用600mg的起始剂量（Grade2C）如果使用噻氯匹定，建议在拟施行PCI前至少6小时使用500mg负荷量（Grade2C）PCI中的抗栓治疗

氯吡格雷PCI抗栓治疗PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9~12个月（Grade1A）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周（Grade1A）雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade1C+）紫杉醇涂层支架后6个月（Grade1C）抗血小板治疗疗程对于所有PCI的病人，尤其是直接PCI者，或者顽固性UA、其他高危病人，建议使用GPIIb/IIIa拮抗剂（abciximab或eptifibatide）（证据1A）在接受PCI的STEMI病人，推荐abciximab优于eptifibatide（证据1B）注意：abciximab尽可能在球囊扩张之前开始使用GPIIb/IIIa

拮抗剂

PCI中的抗栓治疗对于PCI病人，不建议使用tirofiban代替abciximab（证据1A）对于被评价为中高危的NSTEMI/UA病人，建议在PCI之前尽可能开始使用GPIIb/IIIa拮抗剂（eptifibatide或tirofiban）（证据1A）GPIIb/IIIa

拮抗剂

PCI中的抗栓治疗对于正接受tirofiban治疗的NSTEMI/UA病人，建议PCI应在静脉点滴tirofiban4h后进行（证据2C）

对于计划行PCI的NSTEMI/UA病人，若伴有肌钙蛋白水平升高，建议在介入干预前24h内开始使用abciximab（证据1A）GPIIb/IIIa

拮抗剂

PCI中的抗栓治疗普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值＞200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按体重调节UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素（证据1A）PCI

抗栓治疗GPIIb/IIIa抑制剂直接凝血酶抑制剂对于未能使用GPIIb/IIIa

拮抗剂或肝素的病人，在PCI期间建议使用Bivalirudin（0.75mg/kg静脉注射继以1.75mg/kg/h静脉点滴）（证据1A）

对于血栓事件低危的PCI病人，建议Bivalirudin

可作为肝素的选择之一与GPIIb/IIIa

拮抗剂联合应用（证据1B）

对于出血风险高的PCI病人，推荐Bivalirudin

与

GPIIb/

IIIa

拮抗剂联用优于肝素与GPIIb/IIIa

拮抗剂联用（证据1B）PCI中的抗栓治疗对于无其他抗凝治疗适应证的PCI病人，我们反对PCI术后常规使用华法林（或其他维生素K拮抗剂）（证据1A）维生素K拮抗剂PCI中的抗栓治疗UA/NSTEMI病人

LMWH治疗距最后一次注射<8h距最后一次注射8~12h依诺肝素0.3mg/kgIVbolus（证据2C）不再需要额外抗凝药（证据2C）PCI根据LMWH时间（证据1C）2C证据（来自于观察性研究）：极不推荐，其他替代治疗方法同样有效ACSPCI

病人的

LMWH治疗距最后一次注射>12h常规抗凝治疗

（证据2C）AMI病人的抗栓治疗急性心肌梗死病人ST段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在初诊时予160~325mg口服，随后无限期治疗，每天75~162mg口服（证据IA类）阿司匹林对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，建议应用氯吡格雷，负荷量300mg，每天75mg维持（证据2C类）急性心肌梗死病人氯吡格雷

对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史，心房颤动，或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素（证据1C＋类）

对于急性心肌梗死接受rt-PA，TNK，或r-PA溶栓的病人建议给予体重校正的肝素量（60U/kg冲击量，最大量4,000U）随后12U/kg/h（最大量1,000U/h）维持48小时，调整剂量保持APTT在50至75秒（证据1C类）急性心肌梗死病人普通肝素年龄≤75岁，肾功能良好（在男性，肌酐≤2.5mg/dL

和女性肌酐≤2.0mg/dL)，建议应用TNK和依诺肝素（30mg静脉冲击量，随后以1mg/kg皮下注射，q12h用到7天）（证据2B类）

急性心肌梗死病人低分子肝素对于应用链激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，不推荐临床医生常规应用bivalirudin（证据2A类）

对于已知或可疑的HIT病人，准备接受纤溶治疗，建议给予水蛭素和tPA（证据1A）或bivalirudin和链激酶（证据2A类）直接凝血酶抑制剂急性心肌梗死病人慢性稳定性冠状动脉疾病的

抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病

对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服75~162mg阿司匹林（1A级），并长期服用（2C级）对于有较高危险发生AMI的稳定型慢性CAD患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷（2C级）抗血小板治疗慢性稳定性冠状动脉疾病对于未曾患过心梗的慢性CAD患者，不推荐长期口服VKAs（2C级）抗凝治疗充血性心力衰竭有或无CAD

的充血性心力衰竭对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服VKAs（1B级）

对于使用或未使用ACEIs的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹林（1C+级）VKA，阿司匹林年龄>75岁：华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]心房颤动/心房扑动抗栓治疗危险因素卒中病史TIA或栓塞病史年龄>75岁中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭高血压病史糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）[证据级别：1A]无危险因素年龄65~75岁：阿司匹林（325mg/d）或华法林（INR2.0-3.0）[证据级别：1A]年龄<65岁：阿司匹林（325mg/d）[证据级别：2B]心房扑动=心房颤动（证据级别：2C）房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：1C＋）房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别：1C＋）注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。开胸术后短期发生的房颤>48小时，口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别：2C）恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2C）心房颤动/心房扑动抗栓治疗紧急复律心房颤动复律择期复律UFHIV（2C）持续<48小时*持续≥48小时或持续时间未知华法令3周（1C+）UFHIV或华法l令至少5天(1C)不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（2C）华法林至少4周（1C）药物/电复律UFHIV:目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）无有抗凝TEE血栓静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议与2001版指南的不同：74项建议，18个表格，794篇参考文献放弃了汇总表格

新增部分:血管外科通过腹腔镜进行的手术膝关节成形术长途旅行最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死第七届ACCP

血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防GoldhaberSZ,etal.Lancet,1999,353:1386-138901020304050607080904026810121416距离诊断的时间（天）VTE：威胁生命的疾病明确诊断的PE的病死率:3个月17%75%PE死亡发生于首次住院期间注：纵座标所示病死亡不包括在尸检时首次发现的PE急性PE后的累积病死率

（%）THR

术后VTE发生率未进行血栓预防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE ≤0.5%有症状VTE 2%~5%*致死性PE几乎没有*Commonestcauseofre-admission已进行血栓预防VTE的干预策略识别高危患者预防性抗凝机械性预防主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C＋）

抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度

（证据级别：1C+）静脉血栓栓塞的预防一般建议不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）静脉血栓栓塞的预防一般建议患者群：

内科：无活动障碍，住院时间短外科：手术时间<30min，可以活动无其他危险因素推荐的预防措施：无特殊预防治疗活动低危患者患者群：内科：卧床/病重

外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术证据证明：LDUH~LMWH

可供选择的抗凝方法：LDUH

LMWH

IPC（高出血危险性）治疗开始：越快越好治疗时间：出院（而不是“可以活动”）中危患者患者群：接受大型骨科手术的患者（THR，TKA，HFS）

证据证明： 静脉造影：fondaparinux>LMWH>OVKA

临床：LMWH~OVKA

可供选择的抗凝药物：LMWH

fondaparinux

OVKA（INR2-3）

治疗开始：术后（若HFS延迟进行，术前即开始预防）抗凝时间：>10天（2~4周）高危患者建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（参照相关外科手术部分的建议)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A，参照相关内科患者处理的相关建议）对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）。特别建议不使用LMWH（2B），并反对使用固定计量的华法林癌症患者的血栓预防对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少3~6个月（1A）在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或tinzaparin175IU/kg，皮下注射，每天一次癌症患者血栓栓塞的治疗下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床＋一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）建议预防性应用：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）内科患者的血栓预防长途旅行血栓栓塞预防飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或fondaparinux不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防新增建议与2001版指南的不同：VTE已成为一个疾病的概念LMWH的地位愈发重要对VKA抗凝疗程的认识更加清晰强烈的负面评价：溶栓治疗，腔静脉滤器，非类固醇抗凝药物静脉血栓栓塞治疗高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋）急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且＞2.0时，停止肝素（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6~12个月（证据级别：1A）首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）静脉血栓栓塞治疗调整华法林剂量使INR维持于2.5（范围，2.0~3.0）（证据级别：1A）不推荐高强度华法林抗凝（INR，3.1~4.0）不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗（INR，1.5~1.9）（证据级别