内科护理学-10课件

内科护理学湖北职业技术学院·医学院2011年9月1日～2012年6月15日教材主编：李秋萍主讲：杨立明TelQ：974156519原发性高血压病人的护理本讲纲要一、原发性高血压概述

概念**（SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg）、流行病学、血压水平的定义和分类**。二、病因和发病机制两大因素-遗传因素、环境因素**（超重、高盐膳食、饮酒、精神应激等）；发病机制（主要是总外周血管阻力相对或绝对增高，涉及5个环节**：交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留、RAAS激活、细胞膜离子转运异常及胰岛素抵抗）。三、病理早期高血压无明显病理改变，主要是全身细小动脉痉挛。长期高血压引起全身小动脉病变，主要是壁腔比增加和内径缩小，导致心、脑、肾、血管等组织器官病理改变。四、临床表现**缓进型（占95%）、急进型（占5%、并发症(高血压危象、高血压脑病、脑血管病、主动脉夹层、心力衰竭）。本讲纲要八、护理评估九、护理诊断**

疼痛：头痛、有受损的危险、焦虑、知识缺乏、潜在并发症-高血压急症（脑血管意外、心衰、肾衰等）。十、护理目标十一、护理措施

一般护理**、病情观察**、用药护理**、心理护理、急症护理**、健康指导十二、护理评价一、原发性高血压概述

（一）概念:以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。心、脑血管疾病的重要病因和危险因素。影响重要脏器（如心、脑、肾）的结构和功能，并最终导致功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。原发性高血压通常原因不明，如有明确原因则属于继发性高血压，约占高血压的5%。（二）流行病学总体情况

1.不同国家、地区或种族之间有差别:

工业化国家高于发展中国家；美国黑人≈2倍白人

2.随年龄增加而升高：老年人较常见，尤其单纯SBP↑我国高血压流行情况

1.存在地区、城乡和民族差别

北方(华北/东北)高于南方;沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族较高。男女差别不大

2.患病率不断上升，但知晓率、治疗率、控制率低

3次普查情况：1959年--5.11%；1979年--7.73%；1991年--11.88%2002年：18岁以上成人高血压患病率：18.8%，总患病人数1.6亿。知晓率：30.2%；治疗率：24.7%；控制率：6.1%。（三）血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90#当收缩压和舒张压分属不同级别是，以较高的级别为准（二）发病机制高血压的发病机制至今还没有一个完整统一的认识。从血流动力学角度，血压主要决定于心排出量和体循环周围血管阻力。平均动脉血压（MBP）＝心排血量（CO）×总外周血管阻力（PR）高血压的血流动力学特征：主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。从总外周血管阻力增高出发，高血压的发病机制较集中在以下5个环节：1.交感神经系统活性亢进2.肾性水钠潴留3.RAAS激活(循环+组织)4.细胞膜离子转运异常5.胰岛素抵抗单纯SBP↑和△BP↑：动脉弹性功能减退？四、临床表现（一）缓进型：95%（二）急进型：5%（三）并发症1.高血压危象

2.高血压脑病

3.脑血管病4.主动脉夹层

5.心力衰竭四、临床表现（一）缓进型：95%

1.症状（1）大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。（2）常见症状有头晕、头痛（注意鉴别）、疲劳、心悸、颈项板紧等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；症状与血压水平有一定关联。

2.体征轻症高血压病人体征较少，病程长者体检可见抬举性心尖博动，心界向左下扩大，S4、主动脉瓣区第二心音↑、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。同时要重点检查周围血管波动、血管杂音、心脏杂音，利于鉴别。

3.**60岁以上的老年高血压的3大特点：①半数为单纯收缩期高血压，半数收缩压和舒张压均升高；②血压波动大，且易产生体位性低血压；③容易发生心力衰竭，尤其是左心衰。四、临床表现（二）急进型：5%少数病人病情急骤发展，舒张压持续＞130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理：肾小动脉纤维素样坏死。机制：不明。四、临床表现（三）并发症1.高血压危象在高血压的基础上因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。临床表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状。2.高血压脑病由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。3.脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。4.主动脉夹层持续的高血压致大动脉管壁硬化，形成主动脉内膜破损，血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，并可沿着主动脉壁延伸剥离，为严重心血管急症。5.心力衰竭以左心衰竭为主。五、辅助检查常规检查尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、X线、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊检查

24小时动态血压检测（ABPM）、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。正常健康人血压的节律呈双峰一谷，长柄勺型，即白天血压波动在较高水平，晚8：时起血压逐渐下降，至夜里2：00～3：00时降至最低谷，凌晨血压又复上升，至上午6：00～8：00时达到最高峰，然后血压持续波动在较高水平，至下午4：～6：00时出现第二个高峰，以后逐渐下降。中国高血压联盟推荐国内动态血压的正常值为：24小时平均值＜130/80毫米汞柱；白昼平均值＜135/85毫米汞柱；夜间平均值＜125/75毫米汞柱；夜间血压平均值比白昼均值低10～15%。

正确的血压测量七、治疗（一）降压治疗目标

首要的治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。原则上应将血压降到病人能最大耐受的水平，目前主张普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下；老年收缩期性高血压的降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。（二）降压治疗措施1.非药物治疗2.降压药物治疗目前常用一线降压药物有五大类，即

1.利尿剂2.β受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂（CCB）4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB)。（三）高血压急症的治疗七、治疗2.降压药物治疗（1）降压药治疗原则①坚持长期治疗，不要随意停止或频繁改变治疗方案。②采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。③为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。④为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。（2）常用降压药物剂量与用法（P117）:了解

（三）高血压急症治疗概念：指短时期内（数小时或数天）血压严重升高（BP＞180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。治疗：一旦出现高血压急症,应迅速将血压控制在安全水平,同时处理靶器官损害和功能障碍。（一）硝普钠通过扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。开始时以50mg/500ml浓度按每分钟10～25μg速率静滴。作用时间很短，起效很快，使用硝普钠必须密切观察血压，根据血压水平仔细调节滴注速率。硝普钠可用于各种高血压急症。不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。长期或大剂量使用可发生硫氰酸中毒。现配先用并避光。（二）硝酸甘油扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始时10～20mg/250～500ml浓度按5～10μg/min速率静滴，然后每5～10分钟增加滴注速率至20～50μg/min。降压起效迅速，停药后数分钟作用消失。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反应有心动过速、面部潮红、头痛和呕吐等。（三）尼卡地平有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉作用，作用迅速，持续时间较短。开始时从0.5μg/（kg·min）静脉滴注，逐步增加剂量到6μg/（kg·min）。主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。不良作用有心动过速、面部潮红等。（四）地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉，高血压危象或急性冠脉综合征。配制成50mg/500ml浓度，以每小时5～15mg速率静滴，根据血压变化调整速率。不良作用有头痛、面部潮红等。（五）拉贝洛尔是兼有α1受体阻滞作用的非选择性β受体阻滞剂。主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。开始时缓慢静脉注射50mg，以后可每隔15分钟重复注射，总量不超过300mg，也可以每分钟0.5～2mg速率静脉滴注。不良反应有头晕、支气管痉挛、体位性低血压、心脏传导阻滞等。有严重支气管哮喘者禁用。七、治疗1.疼痛：头痛与血压身高有关。2.有受损的危险与血压增高致头晕、视力模糊或降压过度性低血压有关。3.焦虑与血压高使躯体不适及控制不满意有关。4.知识缺乏：缺乏改善生活行为及降压药知识，缺乏自我控制血压的知识。5.潜在并发症：高血压急症（脑血管意外、心衰、肾衰等）。九、护理诊断1.血压得到控制（控制在合适范围），头痛减轻。2.无意外发生。3.能自我调节情绪。4.知晓自我保健知识，能坚持合理用药。5.无并发症发生十、护理目标(一)一般护理(二)病情观察(三)用药护理(四)心理护理(五)急症护理(六)健康指导十一、护理措施(二)病情观察1.血压2次/天，必要时ABPM。2.症状（1）高血压症状变化（头痛、头晕、眼花、耳鸣等）。（2）并发症判断（心衰、中风、肾衰等）。（3）体位性低血压（突然变换体位尤其是在降压药后更容易发生）。十一、护理措施(三)用药护理**1.告知用药注意事项（1）降压药物小剂量开始，逐步调整剂量；（2）坚持长期维持用药，不可自行停药；（3）降压不宜过快过低；（4）服药后不要突然变换体位。2.观察药物副作用（1）噻嗪类利尿剂--低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂--可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。（2）β受体阻滞剂抑制心肌收缩力，延缓房室传导，注意观察HR。引起支气管痉挛。禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、SSS、AVB和外周血管病。十一、护理措施(三)用药护理2.观察药物副作用（3）钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。二氢吡啶类主要缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强，尤其使用短效制剂，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞病人中应用。(4)ACEI和ARB剂主要不良反应是刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄病人禁用。血肌酐超过265μmol/L（3mg/dl）病人使用时需谨慎。十一、护理措施(四)心理护理原发性高血压人格特征：趋向好斗、过分谨慎1.指导自我调节，保持心理