2017年中西医结合执业医师资格考试《内科学》考点

2017年中西医结合执业医师资格考试内科学》考点第一单元呼吸系统疾病呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘肺炎肺结核原发性支气管肺癌慢性肺源性心脏病慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病西医病因、发病机制★临床表现与分级★★★并发症★实验室检查及其他检查★★诊断★★西医治疗★中医辨证论治★★★临床表现与分级临床表现症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息、胸闷其他体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。分级分级标准0级：高危有罹患COPD的咼危因素肺功能在正常范围I级：轻度有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCV70%FEV1M80%预计值II级：中度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCV70%50%Wfevi<80%预计值III级：重度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC<70%30%Wfevi<50%预计值IV级：极重度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC<70%fevi<30%预计值【例题】下列关于COPD体征的叙述，错误的是早期常无明显体征两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音桶状胸双侧语颤减弱常在背部出现固定性啰音『正确答案』E并发症慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生，出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。慢性肺源性心脏病由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。实验室检查及其他检查肺功能检查吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV/FVC）V70%及FEV]<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。11胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。胸部CT检查血气检查其他诊断任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV/FVCV70%表明存在气流受限,即可诊断COPD。西医治疗稳定期治疗教育和劝导患者戒烟；支气管扩张剂；祛痰药；糖皮质激素；长期家庭氧疗（LTOT）。急性加重期治疗急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或呈黄痰；或者是需要改变用药方案。确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管舒张剂：同稳定期治疗。低流量吸氧。抗生素。糖皮质激素。中医辨证论治外寒里饮证证候：咳嗽喘逆不得卧，气短气急，咳痰稀白量多呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。治法：温肺散寒，涤痰降逆。方药：小青龙汤加减。痰浊阻肺证证候：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴舌苔白腻，脉滑或濡。治法：燥湿化痰，降气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。痰热郁肺证证候：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺平喘。方药：桑白皮汤或越婢加半夏汤加减。痰蒙神窍证证候：咳逆喘促，神志恍惚，意识蒙咙，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或谵妄，撮空理线，昏迷，或肢体瞤动，抽搐，咳痰黏稠，或黄黏不爽，或伴痰鸣，唇甲青紫，舌质暗红或淡紫或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。治法：涤痰，开窍，息风。方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹加减。肺脾气虚证证候：喘促短气，气怯声低，言语无力，痰吐稀薄，自汗畏风，面色苍白，食少脘胀，便溏或食后即便，咳声低弱，极易感冒，舌胖，边有齿痕，苔薄白或薄白腻，脉细弱。治法：健脾益肺。方药：生脉散合六君子汤加减。肺肾气虚证证候：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸满闷窒，声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗，舌淡或暗紫苔白润。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。阳虚水泛证证候：喘咳不能平卧，咳痰清稀，胸满气憋，面浮，下肢肿，或一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细滑或结代。治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散加减。【例题】老年男性，反复咳喘5〜6年，症见喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。其中医治法是宣肺散寒，化痰止咳清热解表，止咳平喘燥湿化痰，降气止咳清热化痰，宣肺止咳温肺化饮，散寒止咳『正确答案』C支气管哮喘支气管哮喘西医病因、发病机制★中医病因病机★★★临床表现★实验室检查及其他检查★诊断与鉴别诊断★★西医治疗及控制水平分期★★中医辨证论治★★★西医病因、发病机制病因遗传因素（宿主因素）激发因素（环境因素）发病机制哮喘的发病机制，可概括为免疫-炎症反应、气道高反应性及神经机制等因素相互作用。而气道炎症是目前公认的最重要的发病机制，是哮喘的本质，是导致气道高反应性的重要机制之一。中医病因病机本病多有宿痰内伏于肺，由于复感外邪、饮食、情志、劳倦等，诱动内伏之宿痰，致痰阻气道，痰因气升，气因痰阻，壅塞气道，壅遏肺气，肺气上逆、气机不利而发病。本病病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。其病性属本虚标实，病理因素以痰为主。痰主要由于肺不布津，脾失转输，肝不散精，肾失蒸腾气化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”，遇各种诱因而引发。【例题】哮病发病的夙根是宿痰伏肺先天不足饮食不当气候变化外邪侵袭『正确答案』A临床表现症状发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽；严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，经用支气管舒张剂治疗或自行缓解。有时顽固性咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）；有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。发作前有鼻痒、喷嚏、流涕、胸闷。体征发作时胸部呈过度充气状态，有“三凹征”，肺部有广泛的哮鸣音，呼气音延长；但在轻度哮喘或哮喘严重发作时，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。实验室检查及其他检查痰液检查痰液涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。呼吸功能检查通气功能检测：哮喘发作时1秒钟用力呼气量（FEV］）、1秒钟用力呼气量与肺活量比值（FEV/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）等均降低。肺活量减少，残气量、功能残气量和肺总量增加，残气量与肺总量比值增大。支气管激发试验（BPT）:激发试验适用于FEV］在预计值70%以上的患者。吸入激发剂（如组胺、乙酰甲胆碱）后通气功能下降，气道阻力增加。FEV1下降〉20%（指在设定的激发剂量范围内），为激发试验阳性。支气管舒张试验（BDT）:常用吸入型支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳性诊断标准:①FEV］较用药前增加15%或以上，且其绝对值增加200ml或以上;②PEF较治疗前增加60L/min或增加三20%。PEF及其变异率的测定：哮喘发作时PEF下降。若昼夜PEF变异率220%,符合气道气流受限可逆性改变的特点。诊断与鉴别诊断诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5•临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性，FEV1增加212%，且FEV］增加绝对值2200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率220%。符合1〜4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。鉴别诊断心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可静脉缓慢注射氨茶碱，症状缓解后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。血浆脑钠肽（BNP）水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但有时临床上难以严格区分COPD和哮喘，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。西医治疗及控制水平分期常用药物激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。吸入给药：是长期治疗哮喘的首选药物。B2受体激动剂：吸入短效B2受体激动剂是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物。白三烯受体拮抗剂。茶碱类。中医辨证论治发作期寒哮证证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减。热哮证证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。缓解期肺虚证证候：喘促气短，语声低微，面色（白+光，左右结构）白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱。治法：补肺固卫。方药：玉屏风散加减。脾虚证证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。治法：健脾化痰。方药：六君子汤加减。肾虚证证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，劳累后哮喘易发，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细；或颧红，潮热，汗出黏手，舌红少苔，脉细数。治法：补肾纳气。方药：金匮肾气丸或七味都气丸加减。【例题】某女，发作性喉间痰鸣气喘多年，因受寒发作1天，现症见：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞带青，口不渴，形寒畏冷，舌苔白滑，脉弦紧。其治疗宜首选的方剂是定喘汤B.射干麻黄汤七味都气丸D.苏子降气汤E.小青龙汤『正确答案』B肺炎肺炎西医病因、发病机制和病理★中医病因病机★临床表现★★★实验室检查及其他检查★诊断与鉴别诊断★★西医治疗★★★中医辨证论治★★★西医病因、发病机制和病理中医病因病机本病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。临床表现细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎症状：寒战、发热，胸痛，咳嗽、咯痰，呼吸困难。体征：①早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。②肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。③病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。葡萄球菌肺炎症状：①院外感染起病较急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难、发绀；②院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰，老年人症状多不典型。体征：早期可无体征；病情发展可出现两肺散在湿啰音；病变较大或融合时可有肺实变体征。克雷白杆菌肺炎症状：起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，临床表现类似重症肺炎链球菌肺炎。痰液常呈砖红色胶冻状或灰绿色，为此类肺炎的特征性改变。体征：急性病容，发热，多数病人体温波动于39°C上下，常有呼吸闲难甚至发绀。可有典型的肺实变体征。军团菌肺炎症状：轻者仅有全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠、无力等流感样症状，可自愈。也有的病人流感症状未消失前即出现高热，体温可达39C以上，稽留热型，寒战。咳嗽，少量黏痰，或脓痰、血痰。体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢。发病2〜3天后，大部分病人肺内出现干湿啰音，有肺内实变体征，肝、脾及淋巴结可肿大。病毒性肺炎症状多发于病毒性疾病流行季节。临床症状较轻，但起病较急，初起见上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、气喘、持续发热等。小儿或老年患者好发重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡等。体征一般不明显，或有病变部位浊音，呼吸音减弱，散在干湿性啰音。肺炎支原体肺炎症状持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状，无痰或偶有少量黏痰或少量脓性痰，可有痰中带血丝。常于秋季发病。多伴有咽炎、支气管炎等呼吸道感染，起病较缓，主要表现为上呼吸道感染症状。体征咽部充血，耳鼓膜充血，有时颈淋巴结肿大，肺部一般无明显异常体征，呼吸音可减弱，偶可闻及干性或湿性啰音，有时全病程可无任何阳性体征。肺炎衣原体肺炎症状起病隐袭，临床症状较轻或无症状，与肺炎支原体肺炎相似。体征阳性体征少或无，也可听到受累肺叶啰音，随病情加重肺部啰音可变得明显。其他肺外表现鼻窦炎、中耳炎、关节炎、脑炎、甲状腺炎等。真菌性肺炎肺放线菌病症状：起病缓慢，早期可有低热或不规则发热，咳嗽较轻，黏液或脓性痰，有时带血，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。体征：查体可见贫血、消瘦，偶有杵状指（趾）。肺念珠菌病症状：①支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，全身状况良好，一般无发热，阵发性刺激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。②肺炎型类似急性细菌性肺炎，临床表现较重，可有高热、畏寒、咳嗽、憋气、咯血、乏力、胸痛。典型者咯白色粥样痰，也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味为其特征性表现。体征：支气管炎型除偶闻及肺部啰音外，可无特殊体征。肺炎型可闻及湿啰音。非感染性肺炎放射性肺炎症状：常见症状为刺激性干咳、气急和胸痛，呈进行性加重。严重者可因广泛肺纤维化而出现进行性呼吸困难、发绀，甚至呼吸衰竭。体征：放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。继发感染时肺部可听到干、湿啰音和胸膜摩擦音。重症者可见端坐呼吸，发绀，呼吸音减低，亦可闻及爆裂音。吸入性肺炎症状：患者常有吸入诱因史，初期有呛咳、气急，逐渐出现呼吸困难、发绀、咳淡红色浆液性泡沫状痰，并发细菌感染时咳大量脓性痰。体征：急性期双肺可听到较多湿啰音，伴哮鸣音，有时可见局限性肺实变体征。【例题】某男，29岁，因寒战、高热、咳嗽4天入院。查体：血压110/70mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，右下肺可听到支气管呼吸音。X线示：肺段大片、均匀炎症浸润阴影。血象：白细胞19X109/L，中性粒细胞0.76。其诊断是支原体肺炎病毒性肺炎克雷白杆菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎球菌肺炎『正确答案』E实验室检查及其他检查周围血象检查大多数细菌性肺炎，血中白细胞总数可增高，以中性粒细胞增加为主，通常有核左移或细胞内出现毒性颗粒。军团菌、葡萄球菌肺炎可有贫血表现。病毒性肺炎白细胞计数可正常、稍高或偏低，淋巴细胞增多，血沉通常正常。合并细菌性感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。肺炎支原体感染时，周围血白细胞总数正常或稍高，细胞分类正常。血沉常增快，常伴轻度贫血、网织红细胞增多。霉菌性肺炎可有中性粒细胞偏高。诊断与鉴别诊断诊断要点根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。西医治疗一般治疗病因治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段。细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎：首选青霉素G。对青霉素过敏者，可用大环内酯类，如红霉素或罗红霉素。葡萄球菌肺炎：多选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。克雷白杆菌肺炎：常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药，如头孢噻肟钠或头孢他啶联合妥布霉素或阿米卡星。军团菌肺炎：首选红霉素。病毒性肺炎主要是针对各种病毒选用有效化学药物来抑制，临床常用的如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷（阿糖腺嘌呤）、奥司他韦、金刚烷胺（金刚胺）等。肺炎支原体肺炎本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物。肺炎衣原体肺炎治疗与支原体肺炎相似，首选红霉素。真菌性肺炎病情严重者则应及时应用抗真菌药物，如氟康唑、两性霉素B等。非感染性肺炎支持疗法感染性休克的治疗控制感染感染是休克的直接原因。补充血容量扩容治疗是抗休克的基本方法。纠正酸中毒血管活性药物的应用糖皮质激素的应用纠正水、电解质和酸碱紊乱【例题】治疗肺炎支原体肺炎的首选药物是氨基糖苷类耐青霉素酶的部分合成青霉素或头抱菌素青霉素G氟喹诺酮类大环内酯类『正确答案』E中医辨证论治邪犯肺卫证证候：发病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：三拗汤或桑菊饮加减。痰热壅肺证证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热化痰，宽胸止咳。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。热闭心神证证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。治法：清热解毒，化痰开窍。方药：清营汤加减。阴竭阳脱证证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。治法：益气养阴，回阳固脱。方药：生脉散合四逆汤加减。正虚邪恋证证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。治法：益气养阴，润肺化痰。方药：竹叶石膏汤加减。【例题】患者，突发咳嗽，咳痰黄稠，进而咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。其中医治法是疏风清热，宣肺止咳清热化痰，宽胸止咳清热解毒，化痰开窍益气养阴，润肺化痰解表散寒，清泄里热『正确答案』B肺结核肺结核西医病因、病理、发病机制★★中医病因病机★★临床表现★实验室检查及其他检查★★★诊断与鉴别诊断★★西医治疗★★中医辨证论治★★★预防★西医病因、病理、发病机制病因病原学由结核分枝杆菌引起。传播途径主要通过呼吸道传染。人群易感性。病理及发病机制结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。中医病因病机本病的中医病因，一为外因感染，“瘵虫”袭肺；一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。“瘵虫”袭肺是本病发病不可缺少的外因；正虚则是引起发病的主要内因。本病病位在肺，与脾、肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心、肝。基本病机以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。临床表现症状全身症状发热为肺结核最常见的全身性中毒症状，表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。呼吸系统症状咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难。体征早期病灶小，多无异常体征。若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊可闻及病理性支气管呼吸音（管状呼吸音）和细湿啰音。因肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区闻及湿啰音对诊断有极大帮助。空洞性病变位置表浅而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调空瓮音。当病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时有患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿体征。特殊表现过敏反应；无反应肺结核（亦称结核败血症）。并发症常见并发症有气胸、支气管扩张症、脓胸和慢性肺源性心脏病。实验室检查及其他检查结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。影像学检查胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。胸部CT有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。结核菌素（简称结素）试验是诊断有无结核感染的参考指标。广泛应用于检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。【例题】确诊肺结核最主要的依据是结核菌素试验阳性血沉增快X线检查痰涂片检查结核菌阳性全身结核中毒症状及呼吸道症状『正确答案』D诊断与鉴别诊断诊断具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并进一步检查以确诊有与排菌肺结核患者密切接触史。起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著。长期低热。咯血或痰中带血。肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。存在结核病好发危险因素。出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、风湿性关节炎等过敏反应表现。既往有淋巴结结核等肺外结核病史。鉴别诊断肺癌肺癌多见于中老年嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示癌肿呈分叶状，病灶边缘常有切迹、毛刺。结合胸部CT扫描、痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤维支气管镜检查及活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核并存时需注意发现。西医治疗抗结核化学药物治疗基本原则治疗原则是：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要。常用化疗药物包括第一线杀菌药物异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺，以及第二线抑菌药物乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠。中医辨证论治肺阴亏损证证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。治法：滋阴润肺。方药：月华丸加减。阴虚火旺证证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。气阴耗伤证证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，偶或带血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色（白+光）白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。治法：益气养阴。方药：保真汤加减。阴阳两虚证证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。治法：滋阴补阳。方药：补天大造丸加减。【例题】丁某，患肺结核1年有余，曾予化疗药物，现请中医治疗。症见咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白，量较多，偶或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面白舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。其中医证型是肺阴亏损证阴虚火旺证气阴耗伤证阴阳两虚证肺气亏虚证『正确答案』C原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌西医病因、病理及分类★★中医病因病机★临床表现★实验室检查及其他检查★★★诊断与鉴别诊断★西医治疗★★中医辨证论治★★★西医病因、病理及分类病理按解剖学分类中央型肺癌周围型肺癌按组织学分类小细胞肺癌（SCLC）又称小细胞未分化癌。恶性程度最高，较早出现肺外转移，对放疗和化疗较敏感。非小细胞肺癌（NSCLC）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：为最常见的类型。腺癌大细胞未分化癌（简称大细胞癌）临床表现原发肿瘤引起的症状咳嗽、咯痰为肺癌早期的常见症状，多为刺激性干咳或有少量黏液痰；如肿瘤导致远端支气管狭窄，表现持续性咳嗽，呈高音调金属音，为特征性阻塞性咳嗽；如继发感染时，则咳脓性痰。癌组织血管丰富痰内常间断或持续带血，如侵及大血管可导致大咯血。如肿瘤引起支气管部分阻塞，可引起局限性喘鸣，并可有胸闷、气急等。体重下降、发热等为常见的全身症状。肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤侵犯胸膜或纵隔，可产生不规则钝痛；侵入胸壁、肋骨或压迫肋间神经时可致胸痛剧烈，且有定点或局部压痛，呼吸、咳嗽则加重。如肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。如侵及食管可表现咽下困难，尚可引起支气管-食管瘘。如癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经（左侧多见），则发生声音嘶哑。如侵犯纵隔，压迫阻滞上腔静脉回流，导致上腔静脉压迫综合征，则表现头、颈、前胸部及上肢水肿淤血等。肺上沟癌（pancoasttumol）压迫颈部交感神经引起同侧霍纳（Homer）综合征（眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部少汗等），或引起同侧臂丛神经压迫征。实验室检查及其他检查胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法。中央型肺癌：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹。肿块与肺不张、阻塞性肺炎并存时，可呈现“S”形X线征象。周围型肺癌：早期常有局限性小斑片状阴影，肿块周边可有毛刺、切迹和分叶，可见偏心性癌性空洞细支气管-肺泡癌：有结节型和弥漫型两种表现。电子计算机体层扫描（CT）磁共振（MRI）痰脱落细胞检查纤维支气管镜检查病理学检查取得病变部位组织，进行病理学检查，对肺癌的诊断具有决定性意义。放射性核素扫描检查开胸手术探查【例题】诊断原发性支气管癌最可靠的手段是病史及体征胸部影像学检查癌标志物检测及基因诊断痰细胞学、组织病理学检查放射性核素扫描检查『正确答案』D诊断与鉴别诊断诊断对于下列情况之一的人群（特别是40岁以上男性长期或重度吸烟者）应提高警惕，及时做排癌检查。1•刺激性咳嗽2〜3周而抗感染、镇咳治疗无效。原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。近2〜3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。同一部位、反复发作的肺炎。原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗疗效不佳者。原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。原有肺结核病灶已稳定，而其他部位又出现新增大的病灶者。无中毒症状的、血性、进行性增多的胸腔积液者。西医治疗手术治疗对非小细胞肺癌I期和II期患者应行以治愈为目标的手术切除治疗。化学药物治疗小细胞肺癌对于化疗非常敏感，很多化疗药物可提高小细胞肺癌的缓解率。根治性化疗主要用于局限期小细胞肺癌的治疗，应用足量、足疗程联合治疗，争取达到长期生存或治愈。放射治疗（简称放疗）常规放疗适用于I期病人年老体弱，有伴发病，已不宜手术或拒绝手术者。对于非小细胞肺癌，放疗可以作为病灶切除术后患者的辅助治疗手段，可以作为不能行手术治疗患者的主要局部治疗方法，同时放疗也是无法治愈患者的重要的姑息性治疗方法。中医辨证论治气滞血瘀证证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦或涩治法：活血散瘀，行气化滞。方药：血府逐瘀汤加减。痰湿毒蕴证证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。治法：祛湿化痰，清热解毒。方药：导痰汤加减。阴虚毒热证证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。治法：养阴清热，解毒散结。方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。气阴两虚证证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热手足心热，纳呆脘胀，便于或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。治法：益气养阴，化痰散结。方药：沙参麦冬汤加减。【例题】患者女性，74岁。确诊支气管肺癌1个月，拒绝西医治疗，请中医诊治。症见：刺激性咳嗽，偶或痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，盗汗，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数。治疗应首选的方剂是生脉饮血府逐瘀汤导痰汤沙参麦冬汤合五味消毒饮沙参麦冬汤『正确答案』D慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病西医病因、发病机制★中医病因病机★临床表现★并发症★实验室检查及其他检查★诊断与鉴别诊断★★★西医治疗★中医辨证论治★★★慢性肺源性心脏病西医病因、发病机制中医病因病机本病病位在肺、脾、肾、心，属本虚标实之证。早期表现为肺、脾、肾三脏气虚，后期则心肾阳虚；外邪侵袭、热毒、痰浊、瘀血、水停为标。临床表现本病除原有肺、胸疾病各种症状和体征外，主要是肺、心功能不全及其他器官受累的征象，往往表现为急性发作期（肺、心功能失代偿期）与缓解期（肺、心功能代偿期）的交替出现。肺、心功能代偿期（缓解期）症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。少有胸痛或咯血。体征可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室肥厚）。肺、心功能失代偿期（急性发作期）呼吸衰竭症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射；因高碳酸血症出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。右心衰竭症状：心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：周围性发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，可闻及三尖瓣区舒张期杂音。肝大且有压痛，肝-颈静脉反流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。并发症肺性脑病为肺源性心脏病死亡的首要原因。酸碱平衡失调及电解质紊乱心律失常心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有心房扑动及心房颤动。休克消化道出血其他功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等。诊断与鉴别诊断根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚征象，可做出诊断。有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进,胸骨左缘第2〜3肋间收缩期搏动。2右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝-颈静脉反流征阳性，踝以上水肿，伴颈静脉怒张。理化检查X线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压和右心室增大的X线征象。心电图检查：右室肥大的心电图改变，肺型P波，右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V「V2甚至£出现QS波。超声心动图检查：可显示右室内径增大，右室流出道增宽及肺动脉内径增大、在室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。动脉血气分析：呼吸衰竭时，PaOV60mmHg,PaCO>50mmHg。22【例题】患者女性，63岁。慢性咳喘病史三十余年，1年来出现双下肢浮肿，1周来咳喘加重，查体：发绀明显，桶状胸，剑突下可见心尖搏动，心率119次