周围血管疾病患者的护理-血栓闭塞性脉管炎患者的护理

周围血管疾病是心脑血管疾病以外的血管疾病的统称，包括动脉、静脉及淋巴系统的疾病。其主要病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。外科护理XXX学院XXX医院XXX教研室主讲人：XXX主任护师血管闭塞性脉管炎（TAO）重点难点解析发病因素与健康教育血管闭塞性脉管炎是一种以肢体中、小动脉为主，累及静脉的炎症性闭塞性疾病，绝大多数发生于下肢。不同于动脉硬化的闭塞性疾病，先有炎症后有血栓，命名为TAO，又称Buerger病。发病因素？TAO发病因素--1.烟草过敏吸烟是TAO最主要的原因之一，不吸烟者很少患TAO。Silbert报告了在严格监视下禁烟10年100例，无1例复发，他认为本病的发生是烟草蛋白过敏反应的结果，烟草引起的血管变态反应。尼古丁可使皮肤血管收缩、血流减慢甚至中断。吸烟后可使儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素的血浓度明显升高、血黏度增加和血小板的聚集增强。极少数不吸烟病人的发病可用被动吸烟来解释。TAO发病因素--2.性激素女性激素对血管壁有保护作用和对本病有防治作用。科学实验发现在去势的雄兔体内植人卵巢后不发生类似TAO的血管病变；在鼠体内注入烟草浸液后使雄鼠血管发生病变，而雌鼠的血管却不发生；对TAO病人用卵泡激素后发现不少病人出现患肢皮温升高、疼痛消失和溃疡愈合。TAO发病因素--3.寒冷刺激寒冷刺激除直接引起血管收缩甚至痉挛外，可使自主神经功能紊乱和对寒冷敏感，长期、反复受寒冷刺激可使血管活性物质增多、血管内膜增生，甚至导致毛细血管闭塞。统计我国几组TAO共5653例中有明显寒冷刺激史者占22%~89.7%。TAO在寒冷地区多见，但在温热带地区也可见到。我国及东南亚地区的发病率也曾较高，甚至在中东和热带也有发生。可能与湿度和机体对寒冷的反应程度有关。TAO发病因素--4.营养不良实验证明营养不良的动物更易遭受烟草对血管壁的损害和引起肢端坏死。该病病人生活条件较差者居多。Reinis报告，在战时期及其后几年中，生活既艰苦精神又紧张，本病在欧洲的发病率明显提高，此后随着生活条件的明显改善而又下降。Razdan等报告125例病人中90%为穷人。近年来，随着我国的人民生活条件的改善，TAO的发病已明显减少。TAO发病因素--5.血管损伤本病多发生在膝和踝关节附近，二者屈伸活动频繁，可能使血管壁受挤压而损伤。日本人多喜屈膝伸踝盘坐可能与该病发病率较高有关。TAO发病因素--6.遗传因素已有不少关于父子、兄弟和叔侄先后发病的报告。国外曾有学者用免疫法检测了3例病人家族和兄第二人患病家族的白细胞相容抗原(HIA),发现后者家族中有HLA-A11和HLA-BW22国内学者对70例病人检测了27个HLA的位点，显示有明显差异。正常组和病人组的阳性率分别是HLA-A27.8%和24%，以及HLA-B12为20%和0%，提示TAO与遗传有关。家族性血栓闭塞性脉管炎案例报告[例]弟，毛××,38岁，于2002年8月4日来诊。主诉:左足凉痛,间歇性跛行二年。病史:于两年前秋季开始左足凉痛,间歇性跛行,小腿经常发现红色条索状物,在当地医院诊断为血栓闭塞性脉管炎。因病情继续发展，来就诊。患者吸烟史十五年,平均每日吸二十支。有冬季打井受冻史。兄患血栓闭塞性脉管炎，父母无此病史。检查：左小腿有游走性血栓性浅静脉炎，左足五趾潮红,触及冰冷，趾毛脱落，趾甲生长缓慢，不出汗，足背动脉(一)。7.其他因素包括血液高凝学说、肾上腺功能学说和细菌与真菌感染学说等，仅被少数学者所接受。健康教育1.严格禁烟，一根不抽。2.注意保暖，防止寒冷潮湿，避免外伤，防止肢体血管痉挛。3.劳动时要时不时变换体位，以防肢体血管因长时间受压而影响血液循环。4.血栓闭塞性脉管炎患者需要悉心护理下肢及出现的伤口、擦伤，防止造成严重的感染。发病因素小结1.吸烟，烟碱能使血管收缩。据统计，病人中有吸烟史者占百分之80—95%；2.激素影响，此病多发于青壮年男性；3.寒冷，寒冷刺激可以使血管收缩。因此，北方发病率明显高于南方；4.营养不良；5.血管损伤；6.遗传因素导致；最后一种原因是自体免疫功能紊乱和血管神经调节障碍等导入情景病人，男，40岁，吸烟20余年。近来因右下肢发凉且疼痛难忍，夜不能寐而入院。最近几年长时间步行后感右下肢疼痛，休息片刻后症状缓解，再走一段路后疼痛再次出现。检查：右足背动脉搏动较左侧明显减弱。案例工作任务1.该病人初步诊断是什么？2.确诊该病典型的临床依据是什么?3.该病人行动脉重建术后的护理措施?概述血栓闭塞性脉管炎，又称Buerger（伯格）病，是一种炎症性、节段性和周期性发作的慢性血管闭塞性疾病。主要累及四肢中、小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。外来因素：吸烟：是本病发生和发展的重要因素。血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60～95%。寒冷、潮湿环境：血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓闭塞。感染、营养不良：许多患者有反复的霉菌感染史。人体对霉菌的免疫反应，诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态。病因内在因素：①激素紊乱：患者绝大多数为男性(80～90%)，而且在青壮年时期发病。前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多，可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少，使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成导致发病。②自身免疫功能紊乱：吸烟等因素可改变血管抗原性，产生自身抗动脉抗体，由此形成的免疫复合物沉积于患者的血管导致血管炎症反应和血栓形成。病因1.主要侵犯下肢的中小动脉，病变呈节段性分布，两段之间血管比较正常。2.早期：血管内膜增厚，管腔内血栓形成；3.中期：血管壁和血管周围广泛纤维化，侧支循环建立，代偿供血；4.晚期：动脉完全闭塞，侧支循环缺乏时肢体远端坏疽。病理早期：血管痉挛→血管壁全层非化脓性炎症改变→淋巴细胞浸润、内皮细胞和成纤维细胞增生→血管内膜增厚→血栓形成→血管狭窄，甚至完全闭塞中、后期：代偿性侧支循环形成，症状可有所缓解。随着病变的发展、反复及加重，最终可造成肢体远端坏疽或溃疡。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋动脉、静脉和神经，形成硬索状物。病理【护理评估】吸烟嗜好受寒及外伤史自身免疫功能紊乱性激素和前列腺素失调家族遗传史健康史

起病隐匿，呈周期性发作，根据病变的进展程度，分为三期：局部缺血期、营养障碍期、组织坏死期(二)身体状况【护理评估】Ⅰ期（局部缺血期）：以血管痉挛为主

—肢端麻木、怕冷、针刺或皮肤蚁走感

—活动后间歇性跛行（典型表现）

—胫后动脉（或）足背动脉搏动减弱

—皮温低于正常

—皮肤苍白

—足背静脉充盈时间延长间歇性跛行是指患者从开始走路或走了一段路程以后，出现腿痛，下肢麻木无力，以致跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，患者仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。由于跛行呈间歇性出现，故称之。【护理评估】Ⅱ期(营养障碍期)：动脉完全闭塞,器质性变化为主—静息痛（夜间尤甚,抬高加重,下垂减轻）疼痛剧烈，呈持续性，彻夜难眠屈膝抱足而坐或下垂肢体(典型体位)

—趾（指）甲生长缓慢、增厚变形

—皮肤干燥变薄、无汗、汗毛脱落

—小腿肌肉萎缩，肌肉抽搐（夜间为甚）

—患肢胫后动脉和/或足背动脉搏动消失

—局部皮温明显降低、颜色苍白或紫绀

—足背静脉充盈时间进一步延长【护理评估】Ⅲ期组织坏死期:动脉完全闭塞，侧肢循环不能代偿肢体明显肿胀伴全身脓毒症症状等皮肤暗红或黑褐色经久不愈的溃疡

一个或多个足趾坏疽感染湿性坏疽【护理评估】分期典型特点患肢皮肤温度患肢皮肤色泽足背、胫后动脉搏动局部缺血期间歇性跛行稍低较苍白明显减弱营养障碍期静息痛、屈膝抱足显著降低明显苍白消失组织坏死期干性、湿性坏疽

（二）身体状况血栓闭塞性脉管炎临床分期特点【护理评估】（三）心理-社会状况病人患肢剧烈疼痛，反复发作，丧失劳动力，使病人急躁、焦虑。对疾病知识的缺乏，对治疗、对生活失去信心。【护理评估】1.一般检查（1）测定双侧肢体对应部位皮肤温度，相差2℃有诊断意义。（2）记录跛行距离和跛行时间、检查肢体远端动脉的搏动情况、做肢体抬高试验。(四)辅助检查【护理评估】（3）肢体抬高试验：平卧抬高下肢70～80°，持续60s,如肢体出现疼痛、麻木，足部皮肤呈苍白或蜡黄色为阳性，提示动脉供血不足，再让患者坐起，肢体自然下垂于床缘下，皮肤颜色呈潮红或瘀紫，表示患肢动脉供血严重不足。（四）辅助检查【护理评估】（4）解张试验（四）辅助检查【护理评估】在缺血性疾病的诊断中，给予蛛网膜下腔阻滞麻醉后，患肢温度升高越明显，考虑痉挛导致血管缺血可能越大，如温度升高不明显，说明血管可能已经闭塞。2.特殊检查（1）肢体血流图（2）超声多谱勒（3）动脉造影：可以了解动脉狭窄的程度、病变部位、范围及侧支循环建立情况。(四)辅助检查【护理评估】（五）处理原则解除血管痉挛，促进侧支循环建立，防治感染，尽量保全肢体，减少伤残。（1）一般治疗戒烟；保暖、防潮、防感染；局部不做热疗；早期做Buerger运动。【护理评估】1.非手术治疗（2）药物治疗：适用于早、中期病人。血管扩张剂能改善血液循环，缓解血管痉挛。低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循环，防止血栓的繁衍。中医中药活血化瘀通络。并发感染的患者应用抗生素防治感染。【护理措施】（3）高压氧疗法：提高血氧含量，改善组织缺氧。【护理措施】2.手术治疗目的：重建动脉血流通道，增加肢体血液供应，改善因缺血引起的后果。手术方法：动脉重建术、腰交感神经切除术、分期动静脉转流术、大网膜移植术及截肢术。【护理措施】经皮血管内支架(Stent)置入术治疗前治疗后【护理措施】焦虑----与对疾病预后缺乏正确认识有关。疼痛----与肢端缺血、组织坏死有关。活动无耐力----与患肢远端供血不足有关。知识缺乏----缺乏本病的预防知识和简单正确的患肢锻炼方法。潜在并发症----术后切口出血、远端血管栓塞、移植血管闭塞、感染。【常见护理诊断/问题】病人焦虑减轻病人疼痛缓解病人的活动耐受力逐渐增加病人了解本病的预防知识，学会正确的患肢锻炼方法病人的并发症能被及时发现并得到恰当处理【护理目标】（一）非手术疗法的护理1.绝对戒烟：要告知病人吸烟的危害性。2.患肢保暖：避免受寒冷刺激，但应避免热水或者热水袋给患肢直接加温。3.有效镇痛：早期患者可遵医嘱给予血管扩张药物及中医中药治疗。中晚期患者疼痛剧烈，常需使用麻醉性镇痛药物，应注意成瘾性。疼痛难以解除者可实施患者自控镇痛（PCA）技术。【护理措施】4.功能锻炼指导病人进行Buerger运动，以促进侧支循环建立。【护理措施】（二）手术前的护理1.严格备皮，如需植皮，注意供皮区的皮肤准备。2.预防和控制感染选用有效抗生素。（1）保持足部清洁、干燥：每天用温水洗脚。（2）预防继发感染：皮肤瘙痒时，避免用手抓；对患肢溃疡和坏死区，加强创面换药，遵医嘱使用有效抗生素湿敷。【护理措施】（三）手术后护理1.一般护理体位：静脉疾病手术：抬高患肢30°动脉疾病手术：患肢平置患肢制动：静脉疾病手术：卧床制动1周动脉疾病手术：卧床制动2周卧床期间，患肢在床上做足背伸屈活动。【护理措施】2.病情观察（1）重点观察患肢的温度、色泽、感觉、动脉搏动强度及切口有无渗血。（2）观察肢体远端的血运情况。若动脉重建术后出现出现肢体肿胀、皮肤颜色发紫、皮温降低，应考虑重建血管发生痉挛或继发性血栓形成，应报告医师并协助处理。【护理措施】（四）心理护理向患者介绍有关血栓闭塞性脉管炎的知识。帮助患者树立信心，消除悲观情绪，积极配合治疗。【护理措施】（五）健康指导告诫绝对戒烟保护肢体：避免外伤、受寒，注意保暖。指导病人进行Buerger运动促进侧支循环建立。饮