妇产科第八版分娩期并发症课件

妇产科学妇产科学《妇产科学》(第8版)

配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽《妇产科学》(第8版)

配套课件“十二五”普通高等教育本科国第十七章分娩期并发症

PregnancyComplications编者李雪兰（西安交通大学）第十七章分娩期并发症

PregnancyComplic第一节产后出血

PostpartumHemorrhage第十七章分娩期并发症

产后出血第一节产后出血

PostpartumHemorrha5概念产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血5概念产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，6重点提示子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素和前列腺素类药物。产后出血实际出血量往往大于估计出血量。分娩后2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。产后出血6重点提示子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是7产后出血子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因产后出血7产后出血子宫收缩凝血功能胎盘软产道子宫收缩乏力是导致产后出8

子宫收缩乏力（UterineAtony）全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等子宫因素：多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血8子宫收缩乏力（UterineAtony）全身因素：精9胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入(placentaincreta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血9胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta):产10软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大胎儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强产后出血10软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产产后出血11凝血功能障碍(coagulationdefects)原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血产后出血11凝血功能障碍(coagulationdefects)原12胎儿娩出后持续或大量阴道出血患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期临床表现产后出血12胎儿娩出后持续或大量阴道出血临床表现产后出血13子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力

胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环临床表现产后出血13子宫收缩乏力胎盘因素临床表现产后出血14软产道裂伤胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断会阴裂伤分4度

I度：会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层

II度：裂伤达会阴肌层

III度：肛门括约肌断裂IV:直肠前壁裂伤临床表现产后出血14软产道裂伤会阴裂伤分4度临床表现产后出血15诊断测量失血量称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。休克指数法(shockindex,SI)产后出血15诊断测量失血量产后出血16

子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。产后出血病因诊断产后出血16产后出血病因诊断产后出血17

胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面断裂血管。产后出血病因诊断产后出血17产后出血病因诊断产后出血18

软产道裂伤宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等阴道裂伤会阴裂伤产后出血病因诊断产后出血18产后出血病因诊断产后出血19

凝血功能障碍持续阴道流血，血液不凝全身多部位出血、身体瘀斑血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测产后出血病因诊断产后出血19产后出血病因诊断产后出血20处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染治疗产后出血20处理原则治疗产后出血21处理（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法子宫压缩缝合术结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血21处理（子宫收缩乏力）按摩子宫结扎盆腔血管产后出血22腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫缩宫素(oxytocin)麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血按摩子宫应用宫缩剂22腹壁按摩子宫底腹部-阴道缩宫素(oxytocin)产后23产后出血宫腔纱布填塞子宫压缩缝合法23产后出血宫腔纱布填塞子宫压缩缝合法24结扎盆底血管髂内动脉或子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管24结扎盆底血管经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵25处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血25处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查产后出26手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道到达胎盘附着边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的尺缘缓慢的剥离粘连的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.托住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证无胎盘残留。5.给予缩宫素。产后出血26手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道到达胎盘附着边缘。27处理（软产道损伤）应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流产后出血27处理（软产道损伤）应彻底止血产后出血28处理（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理产后出血28处理（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血产后出血29处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血29处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度产后出血30预防重视产前保健正确处理产程加强产后观察

产后出血30预防重视产前保健产后出血第二节羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism第二十二章分娩期并发症

第二节羊水栓塞

AmnioticFluidEmbo32羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为4～6/10万发生于足月妊娠和妊娠10～14周钳刮术时，产妇死亡率高达60%以上羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”羊水栓塞32羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism33重点提示分娩前后突然出现的无法解释的急性血压下降、缺氧和凝血功能障碍可诊断为羊水栓塞。一旦怀疑羊水栓塞，应尽快纠正缺氧，抗过敏，抗休克，预防DIC，预防肾衰及感染等。抢救羊水栓塞药物首选糖皮质激素和盐酸罂粟碱。33重点提示分娩前后突然出现的无法解释的急性血压下降、缺氧和34病因污染羊水中的有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产妇和多产妇，急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素羊水栓塞34病因污染羊水中的有形物质进入母体血循环羊水栓塞35病理生理弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克羊水栓塞35病理弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统36羊水栓塞36羊水栓塞37临床表现羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血急性肾功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克羊水栓塞37临床表现羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点急性心肺功能38典型临床表现心肺功能衰竭和休克产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡。出血凝血功能障碍阶段，表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。急性肾功能衰竭患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。羊水栓塞38典型临床表现心肺功能衰竭和休克羊水栓塞39诊断诱发因素：子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内；症状或体征：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。立即进行抢救羊水栓塞39诊断诱发因素：子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过40为确诊做如下检查血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查羊水栓塞40为确诊做如下检查血涂片查找羊水有形物质羊水栓塞41尸检肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞羊水栓塞41尸检肺水肿、肺泡出血羊水栓塞42血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞42血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，43床旁胸部X线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞43床旁胸部X线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。44肺小动脉有羊水有形成分栓塞末梢肺动脉中的鳞状上皮epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉羊水栓塞44肺小动脉有羊水有形成分栓塞末梢肺动脉中的鳞状上皮胎儿角蛋45一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抗过敏预防感染预防肾功能衰竭防治DIC抗休克羊水栓塞产科处理45一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抗过敏预防感染预46抢救（供氧，抗过敏，解除肺动脉高压）供氧：保持呼吸道通畅抗过敏：尽快给予大剂量糖皮质激素解除肺动脉高压盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明羊水栓塞46抢救（供氧，抗过敏，解除肺动脉高压）供氧：保持呼吸道通畅47抢救（抗休克，防治DIC）抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺，间羟胺纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰：常用毛花苷丙防治DIC肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸羊水栓塞47抢救（抗休克，防治DIC）抗休克防治DIC羊水栓塞48抢救（其他）预防肾功能衰竭用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染肾毒性小的广谱抗生素预防感染产科处理第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除羊水栓塞48抢救（其他）预防肾功能衰竭羊水栓塞第三节子宫破裂

RuptureofUterus第二十二章分娩期并发症

第三节子宫破裂

RuptureofUterus第二50子宫破裂（RuptureofUterus）子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentary

HornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMedSci

2005

21(2)

217-9子宫破裂50子宫破裂（RuptureofUterus）子宫破裂是51重点提示子宫破裂最常见原因是子宫瘢痕、梗阻性难产。子宫破裂按照破裂程度分为完全性和不完全性。不论是先兆子宫破裂还是子宫破裂，一经诊断应尽快剖宫产终止妊娠。根据子宫破口情况、破裂时限、是否有感染等决定手术方式。51重点提示子宫破裂最常见原因是子宫瘢痕、梗阻性难产。52病因瘢痕子宫

剖宫产、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后宫腔内压力增高可使瘢痕破裂前次手术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠者梗阻性难产高龄产妇、骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄子宫破裂52病因瘢痕子宫子宫破裂53病因子宫收缩药物使用不当胎儿娩出前缩宫素使用指征或剂量不当未正确使用前列腺素类制剂等子宫收缩过强造成子宫破裂瘢痕或产道梗阻等更易发生子宫破裂产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂胎转位术或强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂子宫破裂53病因子宫收缩药物使用不当子宫破裂54分类按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂子宫破裂54分类按原因分自然破裂及损伤性破裂子宫破裂55临床表现（先兆子宫破裂）先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环（pathologicretractionring）下腹部剧痛排尿困难及血尿胎心率异常子宫破裂55临床表现（先兆子宫破裂）先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫56病理缩复环因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologicretractionring)子宫破裂56病理缩复环因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉57临床表现（子宫破裂）不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛子宫破裂57临床表现（子宫破裂）不完全性子宫破裂：子宫破裂58临床表现（子宫破裂）完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止低血容量休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小子宫破裂58临床表现（子宫破裂）完全性子宫破裂：子宫破裂59诊断子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系子宫破裂59诊断子宫切口瘢痕破裂诊断有困难子宫破裂60鉴别诊断胎盘早剥妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬，无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿或胎盘明显增厚难产并发腹腔感染胎先露部无上升、宫颈口无回缩B超示胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多妊娠期急性胰腺炎临产时（详见第八章第六节“急性胰腺炎”）子宫破裂60鉴别诊断胎盘早剥子宫破裂61处理（先兆子宫破裂）立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术子宫破裂61处理（先兆子宫破裂）立即抑制子宫收缩子宫破裂62处理（子宫破裂）在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染或全身情况差不能耐受手术者，可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送子宫破裂62处理（子宫破裂）在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论63预防做好产前检查做好围生期保健工作提高产科诊治质量正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征子宫破裂63预防做好产前检查子宫破裂ThanksforYourAttention第七版《妇产科学》配套课件主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文64THANKSFORYOURATTENTION《妇产科学》(第8版)配套课件ThanksforYourAttention第七版《妇妇产科学妇产科学《妇产科学》(第8版)

配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽《妇产科学》(第8版)

配套课件“十二五”普通高等教育本科国第十七章分娩期并发症

PregnancyComplications编者李雪兰（西安交通大学）第十七章分娩期并发症

PregnancyComplic第一节产后出血

PostpartumHemorrhage第十七章分娩期并发症

产后出血第一节产后出血

PostpartumHemorrha69概念产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血5概念产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，70重点提示子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素和前列腺素类药物。产后出血实际出血量往往大于估计出血量。分娩后2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。产后出血6重点提示子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是71产后出血子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因产后出血7产后出血子宫收缩凝血功能胎盘软产道子宫收缩乏力是导致产后出72

子宫收缩乏力（UterineAtony）全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等子宫因素：多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血8子宫收缩乏力（UterineAtony）全身因素：精73胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入(placentaincreta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血9胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta):产74软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大胎儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强产后出血10软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产产后出血75凝血功能障碍(coagulationdefects)原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血产后出血11凝血功能障碍(coagulationdefects)原76胎儿娩出后持续或大量阴道出血患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期临床表现产后出血12胎儿娩出后持续或大量阴道出血临床表现产后出血77子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力

胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环临床表现产后出血13子宫收缩乏力胎盘因素临床表现产后出血78软产道裂伤胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断会阴裂伤分4度

I度：会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层

II度：裂伤达会阴肌层

III度：肛门括约肌断裂IV:直肠前壁裂伤临床表现产后出血14软产道裂伤会阴裂伤分4度临床表现产后出血79诊断测量失血量称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。休克指数法(shockindex,SI)产后出血15诊断测量失血量产后出血80

子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。产后出血病因诊断产后出血16产后出血病因诊断产后出血81

胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面断裂血管。产后出血病因诊断产后出血17产后出血病因诊断产后出血82

软产道裂伤宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等阴道裂伤会阴裂伤产后出血病因诊断产后出血18产后出血病因诊断产后出血83

凝血功能障碍持续阴道流血，血液不凝全身多部位出血、身体瘀斑血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测产后出血病因诊断产后出血19产后出血病因诊断产后出血84处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染治疗产后出血20处理原则治疗产后出血85处理（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法子宫压缩缝合术结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血21处理（子宫收缩乏力）按摩子宫结扎盆腔血管产后出血86腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫缩宫素(oxytocin)麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血按摩子宫应用宫缩剂22腹壁按摩子宫底腹部-阴道缩宫素(oxytocin)产后87产后出血宫腔纱布填塞子宫压缩缝合法23产后出血宫腔纱布填塞子宫压缩缝合法88结扎盆底血管髂内动脉或子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管24结扎盆底血管经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵89处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血25处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查产后出90手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道到达胎盘附着边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的尺缘缓慢的剥离粘连的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.托住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证无胎盘残留。5.给予缩宫素。产后出血26手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道到达胎盘附着边缘。91处理（软产道损伤）应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流产后出血27处理（软产道损伤）应彻底止血产后出血92处理（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理产后出血28处理（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血产后出血93处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血29处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度产后出血94预防重视产前保健正确处理产程加强产后观察

产后出血30预防重视产前保健产后出血第二节羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism第二十二章分娩期并发症

第二节羊水栓塞

AmnioticFluidEmbo96羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为4～6/10万发生于足月妊娠和妊娠10～14周钳刮术时，产妇死亡率高达60%以上羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”羊水栓塞32羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism97重点提示分娩前后突然出现的无法解释的急性血压下降、缺氧和凝血功能障碍可诊断为羊水栓塞。一旦怀疑羊水栓塞，应尽快纠正缺氧，抗过敏，抗休克，预防DIC，预防肾衰及感染等。抢救羊水栓塞药物首选糖皮质激素和盐酸罂粟碱。33重点提示分娩前后突然出现的无法解释的急性血压下降、缺氧和98病因污染羊水中的有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产妇和多产妇，急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素羊水栓塞34病因污染羊水中的有形物质进入母体血循环羊水栓塞99病理生理弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克羊水栓塞35病理弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统100羊水栓塞36羊水栓塞101临床表现羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血急性肾功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克羊水栓塞37临床表现羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点急性心肺功能102典型临床表现心肺功能衰竭和休克产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡。出血凝血功能障碍阶段，表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。急性肾功能衰竭患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。羊水栓塞38典型临床表现心肺功能衰竭和休克羊水栓塞103诊断诱发因素：子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内；症状或体征：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。立即进行抢救羊水栓塞39诊断诱发因素：子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过104为确诊做如下检查血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查羊水栓塞40为确诊做如下检查血涂片查找羊水有形物质羊水栓塞105尸检肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞羊水栓塞41尸检肺水肿、肺泡出血羊水栓塞106血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞42血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，107床旁胸部X线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞43床旁胸部X线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。108肺小动脉有羊水有形成分栓塞末梢肺动脉中的鳞状上皮epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉羊水栓塞44肺小动脉有羊水有形成分栓塞末梢肺动脉中的鳞状上皮胎儿角蛋109一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抗过敏预防感染预防肾功能衰竭防治DIC抗休克羊水栓塞产科处理45一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抗过敏预防感染预110抢救（供氧，抗过敏，解除肺动脉高压）供氧：保持呼吸道通畅抗过敏：尽快给予大剂量糖皮质激素解除肺动脉高压盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明羊水栓塞46抢救（供氧，抗过敏，解除肺动脉高压）供氧：保持呼吸道通畅111抢救（抗休克，防治DIC）抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺，间羟胺纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰：常用毛花苷丙防治DIC肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸羊水栓塞47抢救（抗休克，防治DIC）抗休克防治DIC羊水栓塞112抢救（其他）预防肾功能衰竭用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染肾毒性小的广谱抗生素预防感染产科处理第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除羊水栓塞48抢救（其他）预防肾功能衰竭羊水栓塞第三节子宫破裂

RuptureofUterus第二十二章分娩期并发症

第三节子宫破裂

RuptureofUterus第二114子宫破裂（RuptureofUterus）子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentary

HornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMedSci

2005

21(2)

217-9子宫破裂50子宫破裂（RuptureofUterus）子宫破裂是115重点提示子宫破裂最常见原因是子宫瘢痕、梗阻性难产。子宫破裂按照破裂程度分为完全性和不完全性。不论是先兆子宫破裂还是子宫破裂，一经诊断应尽快剖宫产终止妊娠。根据子宫破口情况、破裂时限、是否有感染等决定手术方式。51重点提示子宫破裂最常见原