急性脑血管病浅论

急性脑血管病

（AcuteCerebrovascularDiseases）第一页，共七十页。授课内容一、概述：脑血管病的概念、病因、病理和分类。二、缺血性脑血管病：TIA、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。三、出血性脑血管病：脑出血，蛛网膜下腔出血。四、小结及病例分析。第二页，共七十页。急性脑血管病概述

（AcuteCerebrovascularDiseases）一、概念：

急性脑血管病是突然由脑部血液循环障碍所引起的脑部症状和局限性神经功能缺损为特征的一组疾病。第三页，共七十页。脑部血液供应椎基动脉系统颈内动脉系统第四页，共七十页。第五页，共七十页。

第六页，共七十页。Willis动脉环第七页，共七十页。二、病因心血管系统和其他系统或器官的病损。颅内血管本身问题。第八页，共七十页。

短暂脑缺血发作 缺血性中风 （血管痉挛、 狭窄、闭塞等） 脑血栓 脑梗塞 脑栓塞血管病变＋血压和／或血液变化 多灶性脑梗塞

动脉硬化、高血压、血液流变 出血性中风 脑出血动脉瘤、低血压等学异常、 （血管破裂） 蛛网膜下腔出血血管畸形、 血液病等血管炎等 混合性中风同时或先后有出血、 缺血性病损

第九页，共七十页。三、病理脑组织的缺血脑组织的出血第十页，共七十页。四、分类按病程发展分类：短暂性脑缺血发作可逆性缺血发作进展性卒中完全性卒中第十一页，共七十页。四、分类按发作形式分类急性：突然起病的脑血流循环障碍，表现局限性神经功能缺失。慢性：因慢性的血供不足而致脑代谢障碍和功能衰退。第十二页，共七十页。

缺血性脑血管疾病（IschemicCerebrovasularDiseases）第十三页，共七十页。分类短暂性脑缺血发作脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死

第十四页，共七十页。一、短暂性脑缺血发作

（Transientischemicattack,TIA）第十五页，共七十页。（一）概念是指伴有局部症状的短暂的脑血流循环障碍。症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数十分钟，并在24小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。多为脑梗塞的先兆。第十六页，共七十页。（二）发病机理脑血管痉挛微栓塞盗血现象第十七页，共七十页。（三）临床表现颈内动脉系统：可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语等。椎-基动脉系统脑干、小脑、枕叶缺血症状，发作性眩晕、呕吐、构音障碍、复视、共济失调、吞咽困难等，少数猝倒。第十八页，共七十页。（四）诊断及鉴别诊断诊断标准:中老年；突发一过性神经功能丧失，24小时内完全恢复；常有反复发作史；间隙期无神经系统阳性体征。第十九页，共七十页。鉴别诊断部分性癫痫；晕厥；内耳眩晕症；阿－斯综合征。第二十页，共七十页。（五）治疗病因治疗药物治疗手术治疗第二十一页，共七十页。药物治疗扩张血管，改善脑循环：川芎、地巴唑抑制血小板聚集：脑心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡格雷解除血管痉挛：尼莫地平、西比灵第二十二页，共七十页。手术治疗动脉内膜剥除术（CEA）血管架桥术经皮穿刺血管内成形术（PTA）经皮穿刺血管内支架成形术（PTAs）第二十三页，共七十页。二、脑血栓形成

(Cerebralthrombosis)指脑动脉管壁发生病损，形成血栓，使脑血管狭窄、闭塞，引起局部脑组织缺血坏死（脑梗死）。第二十四页，共七十页。㈠病因及发病机理血管病变其它疾病第二十五页，共七十页。㈠病因及发病机理血管病变其它疾病第二十六页，共七十页。㈡临床表现突然起病，数分钟－数小时达高峰，多在安静情况下发病，发病前可有TIA病史。颈内动脉系统共同特点：对侧中枢性偏瘫、面舌瘫，对侧感觉减退，优势半球失语，单眼视力减退。椎基底动脉系统共同特点交叉性瘫痪，感觉障碍。眩晕，共济失调，皮层盲。第二十七页，共七十页。㈢辅助检查CSF

多数正常CT

低密度病变区MRI

较早发现低密度信号TCD

可发现脑各部血流改变r-CBF

区域性脑血流减少DSA

显示病变的血管第二十八页，共七十页。ACDBA——CTB——MR弥散加权C——MRT2加权D——MRT1加权第二十九页，共七十页。㈣诊断诊断要点：老年人；可伴高血压，高血糖，高血脂；可有前驱TIA史；常在安静情况下（如夜间醒后）发病；脑部症状轻，局灶症状重；CT或MRI示“脑梗塞病灶”。第三十页，共七十页。三、脑栓塞

（Cerebralembolism）指脑血管被血流带进颅内的固体、液体或气体栓子阻塞。第三十一页，共七十页。㈠病因心源性风心房颤细菌性心内膜炎心脏手术非心源性气栓附壁血栓脂肪栓癌栓羊水栓塞第三十二页，共七十页。第三十三页，共七十页。㈡临床表现突然起病，数秒或数分钟达高峰；无先兆，可有意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作。可伴有心脏瓣膜杂音、房颤、胸痛、呼吸困难。第三十四页，共七十页。㈢辅助检查

（同脑血栓形成）

第三十五页，共七十页。㈣诊断诊断要点：突然发病，可伴昏迷；有脑部症状和局灶症状；有栓子来源背景。第三十六页，共七十页。四、腔隙性梗塞（Lacunarinfarction）第三十七页，共七十页。小动脉硬化、闭塞所致微小的脑组织缺血、坏死和软化；不同部位腔梗，临床症状不同。第三十八页，共七十页。五、脑梗塞的鉴别诊断脑栓塞脑血栓脑出血颅内肿瘤脑内转移癌硬膜下血肿病毒性脑炎。第三十九页，共七十页。六、脑梗塞的治疗病因治疗内科治疗第四十页，共七十页。脑梗塞的治疗改善微循环低右、川芎、脑心舒，扩容、RBC解聚、血粘度↓血小板抑制剂阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷改善红细胞变形性 已酮可可碱、潘通（Pentomer）、巡能泰(Trental)300mg静滴1-2次/日，400mg口服2/日第四十一页，共七十页。脑梗塞的治疗溶栓治疗目的：溶解血栓；迅速恢复梗塞区域的血流灌注；减轻神经元的损伤；挽救缺血半暗带时间窗：静脉<3h；动脉<6h应用药物；尿激素60万u—345万u重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）10mg-100mg

并发症：脑水肿；血管再闭；出血。第四十二页，共七十页。脑梗塞的治疗降纤治疗：目的：降解血中的纤维蛋白原；增强纤溶激活系统的活性；抑制血栓形成。应用药物： 东菱克栓酶第1、2天各10万u

，第3、4天各5万u

。第四十三页，共七十页。脑梗塞的治疗抗凝治疗目的：防止血栓扩展和新的血栓形成。应用药物： 肝素12500-15000u/500-1000ml静滴1-3天。低分子肝素钙（速避凝）4100u2/日低分子肝素钠（法安明）5000u2/日腹壁皮下注射第四十四页，共七十页。脑梗塞的治疗扩张血管 钙离子通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵、尼莫通。地巴唑等脑组织代谢激活剂 ATP、CoA、脑复康、爱维治、脑活素、胞二磷胆碱减轻脑水肿第四十五页，共七十页。脑梗塞的治疗血液稀释疗法自由基清除剂自体血回输光量子治疗低能量氦氖激光血管内照射高压氧治疗第四十六页，共七十页。脑梗塞的治疗手术治疗去骨瓣减压术康复期的治疗第四十七页，共七十页。出血性脑血管病

（HemorrhagicCerebrovascularDiseases）第四十八页，共七十页。脑出血

（Cerebralhemorrhage）

指脑实质内出血.第四十九页，共七十页。㈠病因及发病机理血管病变血液病脑肿瘤第五十页，共七十页。㈡临床表现50以上中老年人，常在活动用力激动时突然起病。全脑症状 头痛、呕吐，可呈咖啡样；意识障碍，昏迷，脑疝；脑膜刺激征。第五十一页，共七十页。㈡临床表现局部神经症状：基底节区出血：（外侧型、内侧型）三偏症状丘脑出血： 对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。桥脑出血： 同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。第五十二页，共七十页。㈡临床表现局部神经症状小脑出血： 严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反侧偏斜、颈强。脑叶出血： 额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。第五十三页，共七十页。㈢辅助检查白细胞：轻度增高。CSF压力高，破入脑室可血性。CT：出血区高密度，水肿区低密度，侧脑室及中线移位、变形。第五十四页，共七十页。㈣诊断及鉴别诊断诊断标准：中老年突然起病，有高血压史，颅内高压症，局灶性神经体征，CT示高密度。鉴别诊断CO中毒、药物中毒糖尿病、低血糖昏迷肝昏迷、尿毒症昏迷脑外伤昏迷颅内感染第五十五页，共七十页。二蛛网膜下腔出血

（SubarachnoidHemorrhage）颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔，分外伤性，自发性（原发性/继发性）。第五十六页，共七十页。㈠临床表现30~60岁起病，突然起病。剧烈头痛、呕吐，可有意识障碍，精神障碍，癫痫发作。神经系统体征。脑膜刺激征。可有动眼外展神经麻痹，少数轻偏瘫，轻度发热。第五十七页，共七十页。㈡辅助检查白细胞轻度高。CSF均匀血性，压力高。CT蛛网膜下腔有高密度影。DSA：动脉瘤，血管畸形。第五十八页，共七十页。㈢诊断及鉴别诊断突然头痛呕吐；脑膜刺激征阳性；血性CSF。第五十九页，共七十页。鉴别诊断脑膜炎瘤卒中精神病第六十页，共七十页。三出血性脑血管病的治疗一般处理卧床休息，保持安静。保持呼吸道通畅。保持营养和水电解质平衡。防止并发症。减轻脑水肿，降低颅压第六十一页，共七十页。三出血性脑血管病的治疗止血剂 6-氨基已酸，抗血纤溶芳酸止痛，解痉（SAH）控制血压手术治疗康复疗法第六十二页，共七十页。小结急性脑血管病的概念及分类TIA的概念急性脑血管病的诊断要点与鉴别诊断病因，起病形式临床表现局灶性神经系统体征实验室检查定位诊断与定性诊断治疗脑梗死的治疗原则脑出血与蛛网膜下腔出血的治疗原则第六十三页，共七十页。急性脑血管病诊断方法的要点：确定是否卒中？起病方式脑部症状和局灶体征原发病的病史及症状第六十四页，共七十页。急性脑血管病诊断方法的要点：区别卒中类型：缺血：除栓塞，急中有缓，局灶症状重于脑部症状。出血：急性起病，局灶症状与脑部症状一样重。第六十五页，共七十页。病例分析例一男性，67岁。既往有高血压病史20余年，未正规治疗。本次于2003年下午4时打麻将时突然出现头痛、呕吐，呕吐为非喷射样，伴右侧肢体活动不灵，大小便失禁。查体：嗜睡，血压200/120mmHg，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征（+），颈略抵抗。第六十六页，共七十页。病例分析例二女性，73岁，既往有糖尿病、冠心病多年。病前三天有多次发作性右侧肢体麻木、无力，数分钟后自行缓解。本次发病主要为清晨起床时感穿衣困难，口齿不清，右侧肢体活动不灵活，无明显头痛，感头晕，无恶心、呕吐。查体：血压150/90mmHg，神清，混合性失语，右侧鼻唇沟略浅，右侧肢体肌力Ⅲ级，右侧偏身感觉减退，右侧Babinski征（+），颈部无抵抗。第六十七页，共七十页。病例分析例三男性，32岁。既往史无特殊。劳动时发病，主要表现为头痛，为后枕部炸裂样痛，伴恶心，剧烈呕吐，呈喷射样，呕吐物为胃内容物。起初无明显肢体无力表现，十分钟后患者出现意识障碍，四肢抽搐，二便失禁。查体：血压140/85mmHg，深昏迷，颈部抵抗明显，四肢可见阵发性抽搐，双侧Babinski征