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文档简介

-1-总工会困难职工家庭申报表职工姓名身份证号医保状况工作状态疾病\残疾类别参加工作时间是否劳模是否单亲户口类型联系电话£在岗£病休□是£否□是□否工作单位单位性质经营状况所属行业劳动合同签订时间合同期限现居住地址（市县\区街道，村\小区）住房类型（自建、商品、租房）住房面积年月日——年月日㎡本人月平均收入（非工资收入）家庭人口家庭年度总收入家庭月人均收入家庭主要支出情况（年度必要支出）因病因残因学住房多重支出其他费用职工本人银行卡信息（填写长期使用中的银行卡）开户行及支行名称共同生活的其他家庭成员姓名性别政治面貌身份证号健康状况医保状况月收入身份工作或上学时间所在单位或学校主要致困原因（至少勾选3项）□本人大病□供养直系亲属大病□意外灾害□残疾□下岗失业£家庭收入低□自然灾害□重大事故□子女上学£其他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：时间：年月日所在单位登记人意见建议列入困难类别（只能勾选其一）：□深度困难□相对困难□意外致困□即时救助签字：年月日职工所在单位工会意见建议列入困难类别（只能勾选其一）：□深度困难□相对困难□意外致困□即时救助工会主席签字：所在单位工会章：年月日职工服务中心意见同意列入困难类别（只能勾选其一）：□深度困难□相对困难□意外致困□即时救助签字（盖章）：年月日说明：1.此表由申报单位工会经办人根据困难职工提供的材料如实、完整填写打印，由困难职工签字

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