舒适镇痛课件

舒适镇痛菏泽市立医院肿瘤科张文霞内容舒适镇痛的要求方便快速安全高效广谱

癌痛的流行病学在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：1.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬。癌痛对患者的影响是恶性循环，选择恰当的镇痛药物很重要！

1995年，美国疼痛学会主席JamesCampbell指出：

“疼痛必须被看作是一种疾病…

而作为医生的首要职责是行动

——勇敢的行为——与疾病斗争”与癌痛做斗争，选择恰当的镇痛药物很重要卫生部要求建立健全癌痛规范化治疗相关制度

——癌痛规范化治疗示范病房内容舒适镇痛的要求方便快速安全高效广谱

舒适镇痛，我们需要的药物是……

给药途径的选择——口服vs.贴剂

口服是癌痛治疗的最佳选择

能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径1.卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！使用芬太尼贴剂容易遭遇的问题

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羟考酮缓释片双相释放，口服给药快速起效约38%的药物快速释放，快速起效约62%的药物缓慢释放，持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56羟考酮缓释片与硫酸吗啡控释片和芬太尼贴剂相比起效更快SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-603CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸吗啡控释片羟考酮缓释片芬太尼贴剂起效时间(分钟)60分钟120720羟考酮缓释片1小时内快速起效羟考酮缓释片起效快、滴定快HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用羟考酮缓释片，在60分钟内起效82.4%的患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%羟考酮缓释片——剂量滴定方便快捷羟考酮缓释片达稳态时间：24-36小时羟考酮缓释片多种剂量规格，方便剂量调整

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GPM要求-按阶梯给药，因病施治-治疗有效率≥75%目标有效缓解-躯体痛-内脏痛-神经病理性疼痛羟考酮缓释片：对κ受体作用更强，对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者疗效优于其它阿片类药物应用羟考酮缓释片临床获益：覆盖WHO2、3阶梯，中度起始，全面镇痛足量羟考酮缓释片，对各种疼痛镇痛疗效好，安全性好羟考酮缓释片符合GPM的要求和目标2012版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”指出低剂量第3阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第2阶梯的替代药物1824例不同肿瘤类型患者的中至重度癌痛显著缓解YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.羟考酮缓释片对各种癌痛均有较好的疗效总有效率(%)混合性肿瘤包括消化系统肿瘤、肺癌、泌尿生殖系统肿瘤等上述肿瘤中两种或两种以上的肿瘤GimbelJSetal.Neurology2003;60:927-34多中心、随机、双盲研究，159例中至重度糖尿病性神经痛的患者接受羟考酮缓释片(n=82)或安慰剂(n=77)治疗，时间为6周羟考酮缓释片有效缓解神经病理痛羟考酮缓释片安慰剂P=0.002平均疼痛强度基线值治疗终点

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羟考酮缓释片的不良反应可耐受MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.双盲、交叉、对照研究：57例慢性中重度腰背痛患者分别给予羟考酮缓释和即释剂型，剂量滴定10天，双盲、交叉治疗4-7天除了便秘外，其余不良反应发生率均随治疗时间的延长而下降423234291538136360153045恶心嗜睡便秘滴定阶段10天(n=57)第一阶段

(n=47)第二阶段

(n=47)交叉治疗后患者比例%慢性疼痛长期服用羟考酮缓释片安全性良好随机、双盲、安慰剂对照研究：羟考酮缓释片长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果RothSH,etal.ArchInternMed.2000;160(6):853-60.

四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p<0.001)平均持续时间比恶心7550250瘙痒便秘嗜睡755025001224364860720122436486072周清除慢，反复使用易造成蓄积，毒性增加呼吸抑制时解救面临困难1.于世英.芬太尼缓释透皮贴剂[J].中国新药杂志,1999,8(2):86-882.任玉娥,芬太尼缓释透皮贴剂的临床药理学,中国疼痛医学杂志,2002,8,(3):169-1723.衣淑珍.药物不良反应杂志.2010;12(6):433-4芬太尼半衰期长，蓄积导致的呼吸抑制解救困难半衰期较长，呼吸抑制严重者即使取下贴剂，存储于表皮的芬太尼仍能不断通过真皮进入血循环3芬太尼有效剂量难以迅速确定呼吸抑制逆转缓慢一旦发生呼吸抑制,立即停用芬太尼，给予呼吸支持，必要时用纳洛酮拮抗，由于半衰期较长,，呼吸抑制可能持续存在一段时间2芬太尼清除慢，反复使用易造成蓄积，毒性增加，呼吸抑制时解救面临困难芬太尼抑制呼吸中枢和引起肌肉僵直导致呼吸抑制呼吸抑制由μ受体介导，作为完全的μ受体激动剂，吗啡、芬太尼等阿片药物引起这一不良反应的机会更多，且表现出明确的剂量反应关系，在高剂量合并应用其他中枢神经系统抑制剂时甚至可以引起呼吸暂停。芬太尼导致呼吸抑制的机制与吗啡不完全相同1抑制呼吸中枢肌肉僵直2

安全性——羟考酮对呼吸中枢的双向作用

由μ受体介导的中枢呼吸抑制可被κ受体抵抗芬太尼可导致肺通气不足1.<Theuseoftranstermalfentanylinthetreatmentofcancerpain>ArchiveofOncology2002;10(4)2.<Evidenceformu1-receptorinvolvementinfentanyl-mediatedrespiratorydepression>MolecularResearchInstitute,PaloAlto,CA94304,USA通气不足更常发生(美国说明书：癌痛治疗发生通气不足的占2%，术后发生率4%)芬太尼贴不能应用于手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼且可能导致严重的或威胁生命的肺通气不足芬太尼贴剂中英文说明书肝肾功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼1.任玉娥.中国疼痛医学杂志.2002;8(3):169-72.2.吕圭源主编.药理学.中国中医药出版社.2003;42.3.樊艳丽.药物不良反应杂志.2007;9(1):28-32.肝肾功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼，因为：内容舒适镇痛的要求方便快速安全高效广谱

根据2009NCCN成人癌痛指南推荐：羟考酮缓释片

与芬太尼贴剂等效转换剂量如下表所示剂量转换表芬太尼透皮贴剂(μg/h)羟考酮缓释片(mg/d)253050607590100120羟考酮缓释片需在芬太尼透皮贴剂揭除18小时后服用NCCN成人癌痛临床实践指南.2009年第一版PAIN-E3-3羟考酮缓释片与芬太尼贴剂的转换芬太尼贴剂转换为羟考酮缓释片的研究

——研究背景及目的RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.研究背景：指南强调阿片类药物用于癌痛或非癌痛镇痛的安全性和有效性。

世界卫生组织(WHO)指出：镇痛药物尽可能口服给药；

欧洲肿瘤医学会(ESMO)建议：阿片类药物镇痛时应尽快起效；

欧洲姑息治疗协会(EAPC)指出芬太尼透皮贴剂只在镇痛效果稳定的患者中使用。研究目的：阿片类药物经皮给药镇痛后，对于疼痛未缓解或只有部分缓解的患者，使用羟考酮缓释片镇痛，评价其疗效及对生活质量的影响。本研究是一项开放性，多中心的观察性研究：41例持续性癌痛或非癌痛的患者，应用芬太尼贴剂镇痛5天后，转换成羟考酮缓释片持续镇痛21天。用数字评定量表(NRS)评估患者疼痛强度，评价其镇痛效果。RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.研究过程中，羟考酮缓释片剂量到第7天时增加至75.39mg，并持续到研究终点。治疗第7天时，患者疼痛强度下降了59.71%，治疗第21天时，患者疼痛强度下降了65.75%。芬太尼贴剂转换为羟考酮缓释片的研究

——换药后，患者疼痛强度明显下降p<0.001p<0.001治疗第7天治疗第21天经皮阿片类药物转换成口服羟考酮缓释片(CR)后，镇痛效果显著。研究终点时，重度疼痛患者比例从56.10%下降至2.56%。RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.芬太尼贴剂转换为羟考酮缓释片的研究

——换药后，重度疼痛患者比例下降基线时认为经皮镇痛有效研究终点时认为羟考酮缓释片有