抗菌药物合理应用-张学军课件

邹平洪济医院

抗菌药物的合理使用张学军2017年6月洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院基本概念

抗菌药物（antibacterialagents）对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院

抗菌药物的范围治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂包括不包括洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院常用抗菌药物ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院

人工合成抗菌药分类一、喹诺酮类二、磺胺类三、甲氧苄啶四、硝基呋喃类五、硝基咪唑类

洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。

1928年，英国细菌学家弗莱明发现青霉菌，所提炼出的青霉素被应用于各种领域，抗菌素的使用由此开始。洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院

抗菌药物发展史1944年，美国新泽西大学分离出链霉素

1948年，最早的广谱抗生素——四环素1956年，礼来公司发明万古霉素

1961年，发现头孢菌素

1975年，罗氏芬问世

1985年，默沙东公司的亚胺培南（泰能）上市

1993年，马斯平上市洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院

我国是抗菌药物使用大国，同世界其他国家类似，抗菌药物不合理使用问题主要表现在：1.无指征预防或治疗使用抗菌药物2.使用率偏高，使用强度偏大3.选择错误的品种、剂量4.给药途径，给药次数及疗程不合理等洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院

住院患者的抗菌药物使用率60%-90%广谱抗生素和联合用药＞58%住院药费占总额比例＞50%我国ADR死亡率20万人/年其中40%～抗菌药物我国3万儿童/年药物性耳聋其中＞95%～氨基糖苷类洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院

国内临床各类抗感染药物应用比例抗菌药物比例(%)-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖甙类8.4大环内脂类4.0其他17.1

洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院

调查范围患者使用频率占药品总经费比例

（%）（%）WHO20~3015~30国内50~8025~45

医院内抗感染药物使用频率及经费比

销售额前10位药物WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物。国内：有4种抗生素（多为头孢类）排名第1、2、4、5位

洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院中国：抗菌药物使用量：占药品用量的35%，部分医院达到50%以上住院患者抗菌药物使用率：80%以上I类切口手术预防性使用抗菌药物的比例＞97%药物级别：喹诺酮类二三代头孢头孢+酶欧美国家：抗菌药物使用量：占药品用量的10%左右住院患者抗菌药物使用率：30%左右

I类切口手术预防性使用抗菌药物的比例＜30%药物级别：青霉素红霉素阿莫西林哌拉西林头孢呋辛我国抗菌药物合理使用情况与发达国家有较大差距洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院 2.临床分离的细菌耐药率高耐甲氧西林葡萄球菌分离率达60%以上，欧洲国家为1%—45%；产超广谱酶大肠杆菌占30%以上,欧洲国家在20%以下多重耐药铜绿假单胞菌在30%以上,欧洲国家在10%左右洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院 3.常用抗菌药物临床疗效逐年降低以庆大霉素、链霉素为代表的氨基糖苷类抗生素在基层广泛使用，现抗菌活性已不足50%。青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20%。头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了20%—80%；三代头孢降低了40%以上。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现象非常突出，其疗效仅为上市初的30%—40%。洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院Thanks基本原则抗菌药物临床应用基本原则01安全02有效03经济洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院

分级管理划分标准

非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院分级管理划分标准归纳表分级安全性疗效细菌耐药性价格非限制使用级安全有效影响较小相对较低限制使用级安全有效影响较大or相对较高特殊使用级具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药疗效、安全性方面的临床资料较少价格昂贵洪泽天下，济世惠民！

邹平洪济医院具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。抗菌药物处方权限的管理抗菌药物处方权限的管理抗菌药物处方权专业技术职务任职资格要求特殊使用级高级医师限制使用级中级以上医师非限制使用级初级医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。抗菌药物使用基本原则严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。特殊使用级抗菌药物的使用原则因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。越级使用的处理临床合理使用抗菌药物是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。临床合理使用抗菌药物抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。临床合理使用抗菌药物

医师参加抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

抗生素应用原则（一）、合理应用原则：

必须有明确用药指征

根据分离出来的病原微生物，做药敏试验，然后选择高度敏感的抗生素。或者根据临床经验和感染部位预测病原微生物，选用可能敏感的抗生素。有条件可进行耐药性监测。

根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生

抗菌药物的分类及作用特点

依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MICAUC>MIC主要参数

T>MIC,,PAET1/2AUC/MIC浓度依赖性

过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结合的试验已证明只有游离的抗菌药物才有作用，其杀菌作用有两种模式：

1.时间－依赖性(Time-dependent)

。如-内酰胺类、红霉素、克林霉素、TMP/SMZ等

2.浓度－依赖性(Concentration-dependent)。如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等。抗生素PK/PD结合模型与临床应用研究

药动学/药效学相关性模式图血药浓度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）时间（h）抗菌药的PK/PD参数AUC0-24/MICCmax/MICT>MIC%（药物浓度高于MIC时间占给药间隙的百分比）

抗菌素后白细胞活性增强效应

（Postantibioticleukocyteenhancement,PALE）在一些抗菌药物的作用后，白细胞吞噬活性或胞内杀菌作用表现出明显的增强，可看作另外一种形式的PAE，表现为PAE延长（体内和体外）。有较长PAE的抗菌药倾向于显示最较的PALE，如阿奇霉素，这是其他大环内酯类药物不具备的，氨基糖甙类和喹诺酮类常可使PAE延长一倍（对G-菌）抗生素后效应

(Postantibioticeffect,PAE)指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到持续的抑制效应。即细菌暴露于抗菌药物后，洗去抗菌药物后，数量增加十倍（1log10单位）所需的时间与对照组的差值。反应抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应（persistenteffect）对G+菌，所有抗生素都有PAE.对G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有PAE。故β-内酰胺类对该类菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类对绿脓杆菌的PAE较长血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用药效动力学参数最小抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最小杀菌浓度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活细菌减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标MIC和MBC参数的不足;反应体外抗菌活性，不能真实反应体内的时间过程机体药物病原菌关系病原微生物抗菌药物抗菌作用耐药性抗病能力致病作用

不良反应体内过程机体抗菌药的药效学特点抗菌药药效学特点预测抗菌药疗效因素ß内酰胺类时间依赖性，无抗菌药后效应>MIC的持续时间氨基糖甙类氟喹诺酮类浓度依赖性，抗菌药后效应CMAX/MICAUC/MIC糖肽类时间依赖性，抗菌药后效应>MIC的持续时间

胞浆内胞浆膜细胞膜外

N-乙酰胞壁酸前体消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺甘氨酸二糖复合物直链十肽转肽酶粘肽磷霉素环丝氨酸↗

↘

万古霉素

杆菌肽

-内酰胺类

N-乙酰胞壁酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物喹诺酮类DNA旋转酶利福霉素类依赖DNA的RNA多聚酶

抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类蛋白质合成全过程抑制药四环素类30S亚基抑制药氯霉素林可霉素类50S亚基抑制药大环内酯类药代动力学特点浓度依赖性强持续效应氨基糖苷类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类时间依赖性强持续效应阿齐霉素万古霉素浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。关键指标T>MIC。β-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。intrinsicresistance

固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决定,代代相传。acquiredresistance

获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药。

crossresistance：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。抗（耐）药性(resistance)细菌耐药性变异的趋势近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现（6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药足够的剂量和疗程必要时联合用药有计划的轮换供药开发新的抗菌药

氟喹诺酮类的PD特性与给药方案浓度依赖性抗生素，PAE较长。PK/PD评价参数为AUC0-24/MIC

和Cmax/MIC，

AUC0-24/MIC期望值必须>100-125,Cmax/MIC一般要求>8毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用争议较大。

FDA通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请。

氨基糖苷类的PD特性与给药方案氨基糖苷类为浓度-依赖性的抗生素，它们的浓度越高杀菌作用越强。持续长久的药效及PAE及PALEPK/PD评价参数为Cmax/MIC,对常见细菌的期望值应在8-10以上。PAE也具有浓度依赖性建议一日单次足量给药：耳、肾细胞对该类药物的摄取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日多次或持续静滴时，尽管Cmax相对低，但维持时间长，有较高比例的药物被肾皮质摄取，易造成蓄积中毒

大环内酯类的PD特性与给药方案基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与-内酰胺类相似符合T>MIC,T>MIC%期望值为40-50%,应多次给药。克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。PD模型为AUC24/MIC，期望值应大于30，只需一次/日给药。这类抗生素的PD参数为T>MIC，其超越MIC或MBC的时程。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。多无PAE，浓度降至<MIC细菌恢复生长。T>MIC时间至少是给药间隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般3-4个半衰期给一次药。头孢曲松例外，半衰期较长8.5小时，故12-24小时给药一次即可，而不降低疗效。碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取1-2次/日的给药方案-内酰胺类PD特性与给药方案抗菌药物主要分类主要分为八大类:β-内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β-内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；大环内酯类；喹诺酮类；糖肽类：包括万古霉素和替考拉宁；氯霉素；叶酸途径抑制剂类：磺胺类，异烟肼、乙胺丁醇等；四环素类。

抗菌药物的不合理应用：

无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。抗菌药物选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生抗生素治疗失败的主要原因病人相关原因依从性差不适当给药途径免疫抑制病灶药物原因给药剂量与方式不当药效学考虑欠妥药物失活微生物相关的原因病原确立错误治疗中出现耐药抗菌活性不足其他原因非感染（误诊）基础疾病图2.血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用抗菌药物血浓度和用药方法的关系

输液小壶

——

峰值高，但曲线下面积小100毫升液体静滴30-60分钟

——

峰值稍低，但曲线下面积大500毫升液体静滴

——

血药浓度低，常低于细菌的MIC

抗生素药效学与药代动力学关系研究

抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin(达托霉素）、甲硝唑、两性霉素B抗生素后效应（PAE）:指细菌与药物接触后，当药物消除后细菌生长仍受到持续一段时间抑制的效应。抗菌药物的活性分类

抗菌药物的活性分类

β－内酰胺类氨基糖苷类喹诺酮类大环内酯类四环素类其他：磺胺类、林可霉素类、多肽类、磷霉素、氯霉素、酶抑制剂、抗结核药抗真菌药物抗病毒药物抗寄生虫药物抗感染药物分类

β内酰胺类抗生素的作用机制阻碍细菌细胞壁的合成，导致细胞壁缺损、水分内渗、肿胀、溶菌

细菌具有特定的细胞壁合成需要的合成酶，即青霉素结合蛋白（penicillinbindingproteins,PBP）当β-内酰胺类抗菌药物与PBP结合后，PBP便失去酶的活性，是细胞壁的合成受到阻碍，最终造成细胞溶解、细菌死亡药物的抗菌特点取决于：药物与PBP亲和性的强弱，药物对PBP及其亚型的选择。 β内酰胺类抗生素PK/PD的应用时间依赖性抗生素,PK/PD的最佳参数为T>MIC（药物浓度在MIC以上的时间占24小时的百分比），一般24小时内，血药浓度高于MIC的时间应维持在40%-60%以上仅有一定的抗生素后效应（Postantibiotic,PAE）或没有到达最大杀菌活性的浓度数倍于MIC后，抗菌作用不再随浓度增高而增强临床上宜采用持续静滴或1日多次给药半衰期长或PAE较长的药物可适当延长给药间隔方案，以达到最佳疗效 -内酰胺类抗生素耐药机制细菌产生-内酰胺酶水解药物某些细菌的PBP发生变化，β内酰胺的亲和力降低细菌细胞壁与细胞膜的渗透性改变某些细菌具有泵出机制

青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低对敏感菌疗效肯定价廉

1、青霉素类

青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素

青霉素类药物临床应用提示详细询问患者有无过敏史用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ml，皮内注射0.05～0.1ml）。一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.5～1ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5～1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。青霉素类青霉素G对G＋需氧菌与厌氧菌、G＋球菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体有抗菌作用对-内酰胺酶不稳定，故产酶菌对其耐药，目前耐药比例明显增高主要适应证为：敏感菌株所致的各种感染，包括肺炎、丹毒、蜂窝组织炎、中耳炎、气性坏疽、白喉、破伤风、淋病、梅毒等青霉素类耐酸青霉素：青霉素V耐酸，口服吸收良好。

适用于敏感菌所致的轻症感染，如扁桃体炎、猩红热、丹毒、肺炎等，亦可用于预防风湿热复发和感染性心内膜炎。青霉素类耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林对葡萄球菌所产的-内酰胺酶稳定，对产酶金葡菌有抗菌活性。主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌感染。对其它革兰阳性菌的作用弱于青霉素，对革兰阴性菌无抗菌活性。

青霉素类广谱半合成青霉素

无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林对-内酰胺酶不稳定，铜绿假单胞菌耐药。主要适用于肠球菌和敏感革兰阴性杆菌所致的肺炎、胆道感染和尿路感染等，亦可作为治疗伤寒或伤寒带菌者的选用药物。

青霉素类广谱半合成青霉素有抗假单胞活性：羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌谱广，对包括铜绿假单胞菌的多数革兰阴性杆菌有抗菌活性，对革兰阳性菌的抗菌活性较青霉素弱，对-内酰胺酶不稳定。

青霉素类的抗菌谱

————————————————————————

不产酶产酶菌肠球菌大肠流感绿脓

G+沙志贺奇沙雷

————————————————————————

青霉素G+++--

耐酶青+++++---

氨苄西林++-++++-

哌拉西林++-++++++++

————————————————————————头孢菌素特点具有青霉素类优良属性广谱、覆盖常规致病菌耐酶、耐酸副反应少 2.头孢菌素类抗菌作用强，耐青霉素酶临床疗效高，毒性低过敏反应较青霉素类少

头孢菌素类弱项：肠球菌、脆弱类杆菌G+G-一代（拉啶、氨苄、唑啉）++++二代（克洛、呋辛）++++三代（哌酮、噻肟、曲松、他啶）++++四代（吡肟）++++++头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟第一代头孢菌素对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶所水解主要用于产青霉素酶金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠、肺克等）头孢一代G+G-头孢氨苄+～+++头孢唑林++++++头孢拉啶+～+++第二代头孢菌素对G+菌的作用：一代>二代>三代对G-菌的作用：一代<二代<三代对产气、肺克、枸橼酸杆菌有作用头孢呋辛cefuroxime低毒、耐酶（对流感杆菌和淋球菌所产的-内酰胺酶稳定）头孢替安cefotian难入脑头孢孟多cefammandole出血倾向头孢二代头孢克洛：肺炎球菌、A组（溶血性）链球菌、葡萄球菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌、淋病双球菌、某些厌氧菌。头孢呋辛：流感嗜血杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、肠杆菌属、枸椽酸杆菌、沙门菌属、志贺菌属。肠球菌和李斯特菌耐药，沙雷菌大多耐药，铜绿假单胞菌完全耐药第三代头孢菌素对金葡菌的作用较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其则高度敏感对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对铜绿假单胞菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长

头孢三代肠杆菌绿脓杆菌排泄头孢噻肟+++++肾头孢哌酮+++++肝胆头孢曲松++～+++++肝胆半衰期长CSF高头孢他啶++++++肾第四代头孢菌素对-内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强8~64倍。对链球菌高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强

头孢四代革兰阳性需氧菌：金黄色葡萄球菌（包括产β-内酰胺酶株），表皮葡萄球菌（包括产β-内酰胺酶株）和其他葡萄球菌，包括溶血性葡萄球菌及腐生葡萄球菌

；化脓性链球菌（A组链球菌），无乳链球菌（B组链球菌），肺炎链球菌（包括青霉素MIC为0.1-1.0ug/mL的耐青霉素株）及其他溶血性链球菌（C，G，F组链球菌），牛链球菌（D组链球菌），草绿色链球菌。多数肠球菌耐药。革兰阴性需氧菌：假单胞菌（包括绿脓杆菌，恶臭假单胞菌和施氏假单胞菌），埃希氏大肠杆菌，克雷白菌（包括肺炎克雷白菌，奥克西托克克雷白菌，鼻臭克雷白菌）、肠杆菌（包括阴沟肠杆菌，产气肠杆菌，聚团肠杆菌，Sakazakii肠杆菌），变形杆菌（包括奇异变形杆菌，普通变形杆菌），乙酸钙不动杆菌（无硝和鲁氏亚种），嗜水气单胞菌，嗜二氧化碳噬细胞菌，枸橼酸菌（包括吲哚枸橼酸菌，费氏枸橼酸菌），空肠弯曲杆菌，阴道加德诺菌，杜氏嗜血杆菌，流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌，蜂房哈夫尼菌，Legionella菌，摩氏摩根菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟球菌，脑膜炎奈瑟球菌，普罗威登斯菌（包括雷氏普罗威登斯菌，斯氏普罗威登斯菌），沙门菌，沙雷菌（包括粘质沙雷菌，鸟氨酸脱羧酶阳性沙雷菌），志贺菌，小肠结肠炎耶尔森菌。对嗜麦芽窄食假单胞菌无效。厌氧菌：类杆菌（包括产黑色素类杆菌和其他经口感染的类杆菌），产气荚膜梭状菌，梭形菌，Modiluncus菌，消化链球菌，韦荣球菌。对脆弱类杆菌和艰难梭状菌无效。

头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）与-内酰胺酶的亲和力更低对某些染色体介导-内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜的穿透性更强对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强

头孢匹罗对-内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强8~64倍对链球菌高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强

其他β-内酰胺类头霉素碳青酶烯类-内酰胺酶抑制剂单环类头霉素二代头孢特点+抗厌氧菌头孢西丁头孢美唑头孢替坦

碳青酶烯类—亚胺培南亚胺培南（imipenem）为硫霉素的脒基衍生物，抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G-菌、G+菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药临床上亚胺培南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin,泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性西司他丁无抗菌作用

碳青酶烯类—美罗培南美罗培南（meropenem）对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺培南对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南更强对分枝杆菌亦敏感。对厌氧菌的活性与亚胺培南相仿。对-内酰胺酶稳定。

氨曲南特点窄谱对G-杆菌有强大活性肠杆菌科G-球菌流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好铜绿假单胞菌与头孢哌酮相仿 β-内酰胺酶抑制剂抑酶目标克拉维酸舒巴坦他唑巴坦葡萄球菌产生的青霉素酶＋＋＋＋＋＋＋＋＋转移性-内酰胺酶＋＋＋＋＋＋＋＋＋染色体介导的头孢菌素酶－－＋ESBLs＋＋＋＋＋＋＋＋＋半衰期（小时）用法（正常成人剂量）备注哌拉西林/他唑巴坦0.94.5gQ6h（中到重度医院获得性肺炎）单剂量静滴超过30min头孢哌酮/舒巴坦2，1-1.31-2gQ12h（中到重度医院获得性肺炎）头孢曲松5.8－8.72gQd（敏感菌引起的感染性心内膜炎）单剂量静滴超过30min头孢他啶1.6－20.5－1g，Q12horQ8h（下呼吸道感染）单剂量静滴超过30min头孢噻肟0.8－1.41-2gQ8h（中到重度败血症）单剂量静滴超过30min头孢吡肟21-2gQ12h（中到重度肺炎）单剂量静滴超过30min亚胺培南10.5gQ8h-Q6h(中到重度感染)0.5g静滴时间超过30min美罗培南11gQ8h（复杂的腹部感染）单剂量滴注时间在15-30min

小结β内酰胺类抗生素属于时间依赖型抗生素，其药动学/药效学参数为T>MIC大部分需一日多次给药单纯增加单次给药剂量不能增加疗效减少单次给药剂量、增加日给药次数可能可以在临床疗效相等的情况下，减少日剂量肾功能不全的患者可通过延长给药间隔的方法调整剂量持续输注较间断输注的优点尚需更多实验研究

氨基糖苷类静止期杀菌剂浓度依赖性抗菌药物，PAE稳定不需作过敏试验（链霉素除外）耐钝化酶品种对耐药菌有效价格便宜不同程度耳肾毒性

氨基糖苷类抗生素的作用机制与细菌核糖体结合，干扰细菌蛋白质合成增加细胞膜通透性

耐药机制因细菌产生钝化酶而失活因细菌细胞壁渗透性改变而致抗菌药物无法进入

氨基糖苷类PK/PD的应用浓度依赖性抗生素，浓度越高杀菌作用越强，PK/PD的最佳参数为Cmax/MIC（药物峰浓度和MIC的比），一般要求达到8－10倍；AUC24/MIC(24小时曲线下面积（AUC）)，对免疫健全患者至少要求﹥25－30，免疫抑制患者要求﹥100具有显著的抗生素后效应（postantibioticeffect，PAE），对金葡菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌的PAE达4－8小时临床用药建议在日剂量不变的情况下，单次给药，以获得较大的Cmax

氨基糖苷类抗菌谱对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、革兰阴性球菌及厌氧菌多耐药部分对结核和非典型分枝杆菌有抗菌作用大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫具较强作用

氨基糖苷类的常用药物庆大霉素：对各种G+和G-包括铜绿假单胞菌均有良好的作用对溶血性链球菌、草链、肺炎球菌作用差肠球菌对本品大多耐药对肠杆菌科和铜绿假单胞菌作用良好

氨基糖苷类的常用药物妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿对多数G-杆菌及铜绿有良好作用，对铜绿假单胞菌的作用较庆大霉素强对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强对沙雷菌和沙门菌作用较差阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿对许多革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌所产生的钝化酶稳定对铜绿假单胞菌和沙雷菌的耐药率低于8%大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低

氨基糖苷类的常用药物西索米星：与庆大霉素相似，对铜绿假单胞菌的作用稍强于庆大霉素而逊于妥布霉素

氨基糖苷类的常用药物奈替米星：西索米星的半合成衍生物抗菌作用与庆大霉素基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类

氨基糖苷类的常用药物依替米星：庆大霉素C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相似，在C4与C5为一单键，化学稳定性更好。

氨基糖苷类的常用药物

氨基糖苷类庆大霉素：大肠杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、某些吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、某些奈瑟菌、某些无色素沙雷杆菌和志贺菌等革兰阴性菌有抗菌作用。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌（包括产β-内酰胺酶株）。阿米卡星：大肠杆菌、绿脓杆菌、吲哚阴性和阳性变形杆菌、克雷白杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌。以及沙雷杆菌和肠杆菌的部分菌株有良好的抗菌作用。对于结核杆菌、非典型性分支杆菌和金黄色葡萄球菌（产酶和不产酶株）也有良好抗菌作用。奈替米星：大肠杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷菌属、柠檬酸菌属、变形杆菌属(吲哚阳性和吲哚阴性菌)，奇异变形杆菌、摩根氏变形杆菌、雷特格氏变形杆菌、普通变形杆菌和绿脓杆菌。对产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌，包括甲氧西林耐药葡萄球菌有效。

小结氨基糖苷类抗生素的传统给药方法（每日3次给药）和每日一次的给药方法在临床上都有所应用肾功能不全患者注意调整剂量应注意患者人群，对于药物动力学参数有显著改变的患者应使用传统的给药方法

大环内酯类药物特点大部为时间依赖性，阿奇霉素属浓度依赖性

不同品种之间有部分交叉耐药性碱性环境中抗菌活性强，pH<4时抗菌作用减弱对胃酸不稳定组织浓度高于血浓度主要经胆汁排出，不透过血脑屏障毒性低，变态反应少需氧G+球菌和G-球菌厌氧球菌军团菌鸟分枝杆菌支原体和衣原体幽门螺杆菌和弯曲菌大环内酯类药物抗菌谱作用靶位变异，降低大环内酯对核糖体的亲和力细菌细胞膜渗透性障碍主动外排进入细菌体内的药物产生分解大环内酯与修饰特定基团的酶，如红霉素酯酶、磷酸转移酶、糖基化酶、醛还原酶、脱酰酶等

大环内酯类药物耐药机制

大环内酯类：红霉素常用剂型有红霉素硬脂酸盐、红霉素酯琥珀酸盐、依托红霉素、红霉素乳糖酸盐对G+球菌包括各组链球菌、葡萄球菌具有强大的抗菌活性。G-球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等也对本品敏感。对军团菌、弯曲螺旋体、支原体、立克次体和衣原体有良好作用广泛分布到各种组织和体液中，维持时间比血清中长，经肝脏代谢，胆汁浓度高

新大环内酯类药物罗红霉素地红霉素克拉霉素氟红霉素阿齐霉素罗他霉素新大环内酯类特点抗菌谱强，增强对某些病原体的作用阿齐霉素增强对流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、弯曲菌的抗菌活性克拉霉素对军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体的作用为红霉素的数倍有良好的PAE吸收好、对胃酸稳定细胞内浓度高半衰期延长副反应少

大环内酯类红霉素：革兰阳性球菌中A族β溶血性链球菌、肺炎双球菌、金葡菌（包括产酶者）及表皮球菌。革兰阳性杆菌中炭疽杆菌、破伤风杆菌、白喉杆菌、微小棒状杆菌、猪红斑丹毒丝菌和产单核细胞性李斯特菌。淋球菌、脑膜炎球菌（革兰阴性球菌）及卡他莫拉菌。百日咳杆菌、空肠弯曲菌、杜氏嗜血杆菌。流感杆菌中敏。放线菌、支原体、螺旋体、衣原体、立克次体及某些分枝杆菌（除结核杆菌）。阿奇霉素：对革兰阴性菌的抗菌活性有明显改善，本品对革兰阴性需氧和厌氧菌有强大抗菌作用，尤对流感嗜血杆菌。金黄色葡萄球菌感染中也比红霉素有效。对大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属等抗菌作用强于红霉素，对脆弱类杆菌亦有效。变形杆菌属、沙雷菌属、摩根菌属、绿脓杆菌（假单胞菌属）耐药。支原体、衣原体、弓形体。克拉霉素：肺炎球菌、流感杆菌杀菌。广谱:G-为主，耐药菌，支、衣原体等杀菌剂、PAE口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶细菌耐药快、交叉耐药小儿、孕妇不宜喹诺酮类

喹诺酮类药物—主要特征第一代：1962年奈啶酸，仅对部分大肠杆菌有效第二代：抗菌活性明显增强，特别是对革兰阴性杆菌有强大的抗菌活性，对铜绿假单胞菌亦有效，对革兰阳性杆菌也有活性，体内分布广泛第三代：氟喹诺酮类。除保持第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括结核分枝杆菌、衣原体、支原体，并对革兰阳性菌和厌氧菌活性比环丙沙星强第四代：超广谱抗感染药物，对革兰阴性菌作用与环丙沙星相似，对MRSA及肠球菌有强大作用，对厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎军团菌、幽门螺杆菌亦有良好的作用

四代喹诺酮类的区别一代主要用于泌尿道感染二代最适合于肠道G-杆菌感染，对结核、布氏杆菌、军团菌亦有效三代对肺炎球菌等G+菌活性加强四代对G+菌和厌氧菌具强大活性

喹诺酮类的作用机制喹诺酮类药物通过抑制DNA回旋酶的A亚单位的切割及封口活性，阻碍细菌DNA合成而导致细菌死亡真核细胞不含DNA回旋酶，而是含有概念及机制上相似的II型DNA拓扑异构酶，喹诺酮仅在很高的浓度才能将其抑制，所以喹诺酮类对细菌选择性高，不良反应少李端等.药理学.第四版.北京：人民卫生出版社.2001.291

耐药机制细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少对旋转酶的亲和力下降

喹诺酮类PK/PD应用浓度依赖性抗生素，PAE较长。PK/PD评价参数为Cmax/MIC或AUC0-24/MIC。临床给药间隔时间可参考t1/2

、PAE、Cmax/MIC、AUC0-24/MIC，多数为日剂量1～2次给药。

喹诺酮类药物—不良反应消化道反应：恶心、呕吐、上腹不适神经系统反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视骨关节损害：动物试验致软骨损害依诺沙星或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高

喹诺酮类药物—

主要种类第一代萘啶酸Nalidxicacid吡哌酸Pipemidicacid

西诺沙星Cinoxacin第二代诺氟沙星Norfloxacin氟罗沙星Fleroxacin

环丙沙星Ciprofloxacin

洛美沙星Lomefloxacin

左氧氟沙星Levofloxacin

氧氟沙星Ofoxacin

依诺沙星Enoxacin培氟沙星Pefloxacin

芦氟沙星Rufloxacin第三代替马沙星Temafloxacin格帕沙星Grepafloxacin

帕珠沙星Pazufloxacin

阿拉曲沙星Alatrafloxacin

司帕沙星Sparfloxacin加替沙星Gatifloxacin

那氟沙星Nadifloxacin第四代曲伐沙星Trovafloxacin克林沙星Clinafloxacin

莫西沙星Moxifloxacin

新氟喹诺酮类药物：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星

增进了对肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的活性增进了对不典型病原体的活性一天一次剂量环丙沙星仍是对假单胞菌最好的一旦过度应用可能增加耐药性和减少应用范围必须谨慎和有选择地应用

喹诺酮类环丙沙星：G-杆菌敏感，大多数洋葱假单胞菌菌株和嗜麦芽假单胞菌的某些菌株同大多数厌氧细菌，如脆弱拟杆菌，难辨梭状芽孢杆菌耐药。左氧氟沙星：对部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，对厌氧菌和肠球菌的作用差。莫西沙星：肺炎链球菌，包括耐青霉素和红霉素的菌株，对酿脓链菌或甲型链球菌也有良好抗菌作用，耐环丙沙星的金葡菌株、嗜血流感杆菌、卡他莫拉汉菌（包括β内酰胺酶阳性或阴性菌株）、嗜血副流感杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌。对假单孢菌作用较弱。

小结左氧氟沙星和莫西沙星都采用每日一次给药的方法。环丙沙星因为半衰期较短，应采用每8小时一次或每12小时一次的给药方法因为国内外患者的药物动力学性质不同，对于我国患者可以适当减少单次给药剂量，以减少可能发生的不良反应

四环素类对革兰阳性菌作用大于革兰阴性菌原虫，衣原体，立克次体，支原体放线菌、炭疽杆菌、利斯特菌、梭状芽孢杆菌、奴卡氏菌禁忌：妊娠，小孩<8岁

-四环素

-强力霉素一天一次治疗疟疾

-米诺环素副反应，共济失调强力霉素普药——受市场影响小好的生物利用度可静脉和口服对呼吸道病原菌有好的活性

-肺炎链球菌

-流感嗜血杆菌

-卡他莫拉菌

-不典型病原体

四环素

立克次体、支原体、衣原体、放线菌

林可霉素和克林霉素化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4~8倍。人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感染

林可霉素类林可霉素：对革兰阳性菌的抗菌作用类似红霉素，敏感菌可包括肺炎链球菌、化脓性链球菌、绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、白喉杆菌等。厌氧菌对本品敏感者包括拟杆菌属、梭杆菌、丙酸杆菌、真杆菌、双歧杆菌、消化链球菌、多数消化球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、以及某些放线菌等。克林霉素：谱相似，活性强。

糖肽类抗生素

万古和去甲万古霉素本品对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。

糖肽类抗生素

替考拉宁（teicoplanin）抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G+菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素，粒细胞下降比万古霉素严重。

糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，包括对甲氧西林具抗药性的菌株。链球菌，包括化脓性链球菌，肺炎链球菌，包括对青霉素具抗药性菌株，无乳链球菌，草绿色链球菌，牛链球菌，肠球菌，难辨梭状杆菌、类白喉杆菌。

噁唑烷酮类药物Linezolid

FDA批准用于万古霉素耐药的肠球菌致菌血症医院获得性肺炎，MRSA致复杂皮肤感染治疗干扰蛋白质合成起始阶段细菌核糖体2个亚基的结合，从而阻断蛋白质的合成 Linezolid斯沃:抗菌谱金葡菌（包括MRSA和万古霉素中敏的菌株）肠球菌（包括万古霉素耐药肠球菌VRE）链球菌（包括青霉素耐药肺炎链球菌）对革兰阴性杆菌没有抗菌活性（除外巴斯德菌和黄杆菌）

其他抗菌药物磷霉素：具广谱的抗菌作用，对G+球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌和部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性。但较青霉素和头孢菌素类抗菌素差。本品与其它抗菌药物之间不产生交叉耐药磷霉素组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减退时不需调整剂量。不良反应少而轻微

磺胺类及其他化学合成药磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲噁唑，磺胺多辛，复方磺胺嘧啶，复方磺胺甲噁唑选择性用于嗜肺军团菌、卡氏肺孢子菌感染呋喃类：呋喃妥因，呋喃西林，呋喃唑酮（痢特灵）用于痢疾、霍乱、滴虫病及幽门弯曲菌感染其他：甲氧苄氨嘧啶，甲硝唑主要用于厌氧菌感染、滴虫病、阿米巴病等其他SMZ-TMP：链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌敏感、大肠杆菌、克雷白杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、流感杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、百日咳杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌。磷霉素：葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、淋球菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、沙雷杆菌、大多数的绿脓杆菌、化脓性链球菌、粪链球菌、部分吲哚阳性变形杆菌和某些克雷白杆菌、肠杆菌属。甲硝唑：脆弱拟杆菌、梭形杆菌属、梭状芽胞杆菌属、部分真杆菌、消化球菌、消化链球菌。氯霉素：肺炎链球菌、化脓性链球菌、绿色链球菌、淋球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、李司忒菌、布氏杆菌、败血出血性巴斯德杆菌、白喉杆菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和一些厌氧菌。沙雷杆菌、普威登菌、吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌的多数菌株耐药。三、感染性疾病如何选择抗菌药物主要根据：1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重1、根据病变部位

（1）横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素

社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗①、青壮年、无基础疾病患者：

常见病原体：

肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)

②、老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌药物选择：第2代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。 ③、需要住院患者

常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。 ④、重症患者常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：

大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。碳青霉烯类。

青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。

说明：(1)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。(2)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。

医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。抗菌药物选择：(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌，

MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)

广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。

(2）横隔以下的感染：

可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物概念耐药性:又称抗药性，一般指病原体对药物反应降低的一种状态。是由于长期使用抗菌药物，应用剂量不足时，病原体通过产生使药物失活的酶，改变膜通透性阻滞药物进入，改变靶结构或改变原有代谢过程而产生的。耐药性严重者可使多种抗菌药物失效。全球关注的耐药菌株MRS株VRE株ESBLs株持续高产染色体AmpC酶的菌株

多重耐药的绿脓杆菌

多重耐药的鲍曼不动杆菌

多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌

什麽是ESBLs？ESBLs是“

ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

的缩写革兰阴性需氧菌产生的:大肠杆菌、肺克、阴沟等多为质粒介导

灭活青霉素类，头孢菌素类，单环β-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类临床选药原则避开耐药机制 ESBLs

治疗原则避免用：青霉素、头孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯类抗生素（IMP,MEM）

β-内酰胺/酶抑制剂（CSL，PTA）头霉素类抗生素（FOX）氨基糖苷类抗生素（AMK） AmpC

治疗原则避免用：青霉素、1~3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、β-内酰胺/酶抑制剂可以用：碳青酶烯类抗生素（IMP,MEM）第4代头孢菌素

抗菌药物不良反应皮疹：β-内酰胺类，喹诺酮类胃肠道反应：碳青霉烯类，大环内酯类，喹诺酮类，林可霉素类，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺伪膜性肠炎（艰难梭菌）：广谱抗生素神经精神反应：喹诺酮类，亚胺培南，异烟肼；氨基糖苷类，（去甲）万古霉素，林可霉素类，利福平，甲硝唑出血倾向：哌拉西林，头孢哌酮溶血：利福平肝损害：大环内酯类，碳青霉烯类，林可霉素类，四环素类，异烟肼，利福平，乙胺丁醇、吡嗪酰胺肾损害：二代头孢，氨基糖苷类，（去甲）万古霉素，碳青霉烯类，吡嗪酰胺，磺胺类神经损害：氨基糖苷类，利福平，异烟肼骨损害：四环素类、喹诺酮类心律失常：莫西沙星，红霉素，甲氧苄氨嘧啶光敏反应：磺胺类、四环素、氯霉素、异烟肼骨髓抑制：甲氧苄氨嘧啶、氯霉素、喹诺酮类、四环素类抗菌药物不良反应

抗生素使用原则严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应，体内过程与疗效关系。发热原因不明者不宜采用抗生素。病毒性感染的疾病不用抗生素。尽量避免抗生素的外用（如皮肤）。严格控制预防用抗生素的范围

抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，选用抗菌药物原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验

住院病人：抗菌治疗前留取相应标本门诊病人：可以根据病情需要开展药敏病原体未明确时给予经验性治疗，病原体明确后根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物发病情况、发病场所、原发病灶基础疾病等推断最可能的病原菌结合当地细菌耐药状况

抗菌药物治疗性应用的基本原则按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）

抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径：

1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，

2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，给药次数应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

抗菌药物治疗性应用的基本原则疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。抗菌药物的联合应用要有明确指征。按抗菌药的作用性质—分四类：第一类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药。联合用药目的①选用协同，相加作用②避免拮抗（二）联合用药原则1、在临床上多数感染用一种抗生素药物即可控制，即无联合用药的必要。2、如果两种药物联用即可达到疗效，就应避免盲目使用三种或四种药物联用。3、同类抗生素尽量避免合用，特别是应避免联用毒性相同的药物。

抗菌药物联合应用的适应证病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病原菌感染，常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素B与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂量可相应减少。

常用联合方案：四类①繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂②繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂③静止期杀菌剂+快效抑菌剂④快效抑菌剂+慢效抑菌剂抗菌药物的联合应用第一类与第二类合用常可获得协同作用第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能第三类与第二类可获得累加或协同作用第三与第四类可获得累加作用药物剂量和给药顺序也会影响结果

抗菌药物降阶梯治疗降阶梯治疗是相对于传统的升阶梯治疗而言，适用于各种危重感染病人两方面含义：（1）治疗起始选用广谱强效抗生素，通过强力覆盖治疗以迅速遏止病情的恶化；（2）治疗有效后及时根据药敏将广谱强效抗生素换成针对性强的窄谱抗生素。目的：提高救治成功率、降低病死率、防止耐药菌抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。

肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性