念珠菌指南解读-念珠菌血症课件

2009年IDSA念珠菌病处理临床实践指南要点解读刘卓主要内容:2009版念珠菌指南更新要点解读念珠菌血症的治疗真菌的相关知识2008年曲霉病临床治疗指南简介

最大改动：如何合理使用棘白菌素类和广谱吡咯类抗真菌药新指南主要包含：新近上市的抗真菌药最近对念珠菌血症、其他侵袭性念珠菌病和黏膜念珠菌病的一些研究结果高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的预防侵袭性念珠菌病的经验治疗流行病学ARTEMISChina（2002年）764株受试菌株构成念珠菌属是侵袭性真菌感染

最常见的病原真菌

白色念珠菌---最常见轻者皮肤黏膜感染重者器官侵袭性感染病死率：40%念珠菌感染最常见的危险因素有:使用广谱抗菌药物使用中心静脉导管外周静脉高营养ICU患者接受肾脏替代治疗粒细胞缺乏植入人造装置接受免疫抑制剂治疗(包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂)新指南对氟康唑做首选是条件限制的

病情相对而言不太危重近期未用过唑类药物唑类药物之间交叉耐药非常严重如光滑念珠菌，除非药敏敏感，否则不建议二绝大部分念珠菌体外试验对该类药物敏感，而且近期临床随机研究认为对于念珠菌血症，棘白菌素优于氟康唑，且与唑类药物无交叉耐药，仅对少数近平滑念珠菌耐药。首选:心内膜炎、慢性播散性念珠菌病、念珠菌眼内炎、食道念珠菌病、新生儿念珠菌病、孕妇感染（FDA妊娠B类）两性霉素B脂质复合体--首选:中枢神经系统念珠菌病、念珠菌血症、骨关节念珠菌病两性霉素B不再作为首选肾毒性接近50%五降阶梯治疗（stepdowntherapy）六中枢神经系统和心血管系统的念珠菌病在两性霉素B或棘白菌素类起始治疗后，如果念珠菌对氟康唑敏感，氟康唑可作为降阶梯治疗。口服伏立康唑可作为克柔念珠菌，氟康唑耐药的念珠菌感染的患者的降阶梯治疗

在侵袭性念珠菌病高发的新生儿科病房，氟康唑作为的预防用药仅限于有高危因素（出生体重＜1000g七念珠菌血症的患者必须早期治疗。血培养阳性24h内必须抗真菌治疗随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性。

延期治疗会增加死亡率。更新要点：八2009版指南念珠菌血症的治疗抗真菌药的分类

多烯类抗生素类两性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉吡咯类克霉唑、咪康唑、酮康唑//氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特奈芬棘白菌素类（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净 其它环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特

抗真菌抗生素（3种）

卡泊芬净（caspofungin)Cancidas MK-0991美国2001 Merck&Co酯肽 米卡芬净（micafungin)Funguard FK-436 日本2002 藤泽药品酯肽 阿尼芬净（anidurafungin)Eraxis LY-303366美国2006 Pfizer/Vicuron酯肽 合成抗真菌药（3种）

伏立康唑（voliconazole）VfendTM UK-109496 美国2002 Pfizer三唑 磷氟康唑（fosfluconazole）Prodif UK-292663 日本2003 Pfizer三唑 泊沙康唑（posaconazole)Noxafil SCH56592 德国2005Schering-Plough 三唑 2000年以后上市抗真菌药药物选择唑类药物暴露史抗真菌药物耐受性本地区的主要念珠菌属和药敏资料疾病的严重程度并发症和合并感染的部位一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗氟康唑

首日800mg(12mg/kg)

以后400mg(6mg/kg)qd棘白菌素类

卡泊芬净首日70mg,以后50mgqd;米卡芬净每日100mg;

阿尼芬净首日200mg,以后100mg)qd(A-Ⅰ)念珠菌血症治疗伏立康唑治疗念珠菌血症(A-Ⅰ),但与氟康唑相比并无优势。强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者拔除静脉置管(A-Ⅱ)。疗程：无明显转移性并发症，血培养阴性且临床症状缓解后继续治疗2周二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗建议使用棘白菌素类卡泊芬净首日70mg,以后50mg;米卡芬净每日100mg阿尼芬净首日200mg,以后100mg两性霉素B含脂制剂

每日3～5mg/kg(A2Ⅱ)。念珠菌血症治疗近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-Ⅲ)克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B-Ⅲ)建议拔除静脉置管(B-Ⅲ)。对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植风险最高。推荐在肝(A-Ⅰ)、胰腺(B-Ⅱ)和小肠移植(B-Ⅲ)术后预防性选用氟康唑或两性霉素B脂质体，至少治疗7～14天。念珠菌病预防性用药真菌的相关知识Trichophyton发癣菌Microsporum小孢子菌Epidermophyton表皮癣菌Aspergillus曲菌Zygomytes结合菌Fusarium镰刀菌Histoplasma组织胞浆菌Blastomycas芽生菌Sporothrix孢子丝菌Coccidioides球孢子菌Cryptococcus隐球菌Trichospore毛孢子菌Candida念珠菌Dermatophyte皮肤癣菌Mold霉菌Dimorphicfung双相真菌Yeast酵母菌FUNGI真菌分类2008年IDSA曲霉病临床实用指南要点解读黑曲霉

青霉协和医院67株曲霉的种类中性粒细胞缺乏HIV感染遗传性免疫缺陷造血干细胞抑制（HSCT）肺移植高危人群最常见依次为：

烟曲霉—黄曲霉—黑曲霉—土曲霉土曲霉通常对AMB耐药分为：侵袭性，慢性，腐生性，过敏性易发展为预后极差的致死性肺炎曲霉病伏立康唑初始治疗的存活率和有效率明显优于两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐(D-AMB)备选