纯中医治疗肺炎体会医院讲座

（优选）纯中医治疗肺炎体会医院讲座第一页，共九十九页。主要内容案例回顾第二页，共九十九页。典型案例典型病例1基本资料：姓名：零**，男，32岁，住院号：6040319

入院时间：2013-05-29主诉：反复发热伴咳嗽10余天10余天前外出海边游玩后开始出现恶寒发热，至我院急诊就诊，查胸片、胸部CT提示“左上肺尖后段及左下背段炎症”，予抗感染、清热解毒中药前后治疗1周后体温可下降至正常，复查胸片提示炎症较前吸收。2天前因劳累后再次出现高热，最高体温39.5度，再次至我院急诊就诊，第三页，共九十九页。典型案例典型病例1实验室检查：血常规：WBC16.95*10e9/L，NEUT%85.9%，

血气分析：PHTC7.451，PCO230mmHg，PO270mmHg胸片提示“左下肺感染”入院前治疗：予补液支持、退热。中药麻黄附子细辛汤合通脉四逆汤加减治疗全身汗出，体温有所下降，现为求进一步中医治疗，由急诊拟“肺部感染”收入。第四页，共九十九页。典型案例典型病例1入院症见：发热，T39.3℃，伴恶寒，微汗出，头痛，颈背部肌肉酸痛，咳嗽咯痰，痰粘量少，纳眠差，二便调。舌暗淡胖大，苔薄白，中部微黄腻，脉浮弦无力。既往史及个人史：无特殊。查体：T:39.3℃P:108次/分R:22次/分BP:144/90mmHg。左下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。第五页，共九十九页。典型案例典型病例1辅助检查：2013-5-17我院胸部CT：1.左肺上叶、下叶病灶，考虑炎症;2.脂肪肝;3.双侧肾盂所见，考虑结石。2013-5-29我院胸片:左下肺感染，建议抗炎后复查。入院诊断：中医诊断：1.发热

(太少两感)西医诊断：1.肺部感染(左下肺)2.高血压病(2级，中危组)3.脂肪肝4.肾结石（并双肾取石术后）第六页，共九十九页。典型案例典型病例1

入院神态、舌象及胸片第七页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点入院第1天首诊：考虑患者素体寒湿内蕴，起居不慎，外感风寒湿邪，失于表解，又反复服用抗生素、解热镇痛药,损伤阳气，邪无以透，遂成太少两感，治以扶正托透，兼以化湿，处方通脉四逆汤合麻黄附子细辛汤加减，因在急诊已使用麻黄，并见汗出，表闭已开，暂去麻黄，酌加芳香化湿之品。处方：生附子30g干姜60g炙甘草45g生晒参30g春砂仁30g细辛30g广藿香30g（后下）佩兰30g（后下）1剂，分3次温服。治疗经过第八页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点药后反应：15:00服用中药后少许汗出，汗后高热不退，16:30诉胸闷气促，体温39.6℃，予补液支持，胸闷气促有所缓解。22:20高热持续不解，体温39.4℃，舌质淡，苔厚腻，脉浮滑，考虑湿阻三焦，予藿香正气散加味以疏风解表、化湿退热，后患者体温下降不明显，次日07:00体温39.3℃。29/522:20值班医生加服颗粒处方(以颗粒剂换算剂量)：广藿香10g紫苏叶10g大腹皮20g桔梗10g陈皮6g苍术20g厚朴6g法半夏10g白芷30g生姜30g炙甘草15g炒苍耳子18g干姜24g熟附子粉15g1剂，顿服。治疗经过第九页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点治疗经过入院第2天二诊：仍高热不退，恶寒，汗出不畅，舌苔黄腻，脉浮滑数。考虑服用前方后正气鼓舞，欲驱邪外出，故脉见浮滑数之象，但表闭未开，加之兼夹湿邪为患，湿性胶着粘腻，不易速去，故加用薏苡仁、白术、茯苓等加强健脾祛湿之力，处方：生附子30g干姜60g炙甘草45g生晒参30g春砂仁30g生苡米30g白术45g云苓45g广藿香30g（后下）佩兰30g(后下)1剂，分3次温服。药后反应：服药后微汗出，体温稍降，夜间体温又再次上升，波动于38-39℃左右，予适当加强补液支持。凌晨头痛明显，体温不降，严重影响睡眠，给予布洛芬混悬液口服消炎退热，药后全身汗出如雨，31/5清晨复测体温37℃。第十页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点治疗经过入院第3天三诊：精神较前有所好转，仍发热恶寒，T38.8℃，全身微汗出，头痛，颈背部肌肉酸痛，咳嗽，痰粘量少，纳眠差，昨日解黄色水样便5次，味臭秽，小便调。舌暗淡，苔黄腻，脉浮细紧无力，考虑邪走太阴，顺势而为，继续给予托透温化，守方继服。药后变化：19:46患者诉头痛难耐，以后脑刺痛为主，双脉浮紧，体温38.4℃。病情反复，中药该如何调整方药？第十一页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点治疗经过此为邪气欲从太阳而出，为顺，加服麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄15g细辛30g生附子30g炙甘草30g生晒参30g1剂，水煎，频服，以微汗为度。药后反应：三次服药完毕后患者全身微微汗出，诸症缓解，脉静身凉，安然入睡。第十二页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点治疗经过入院第4天四诊：精神明显好转，发热恶寒已除，体温降至36.6℃，头痛、颈背部肌肉酸痛较前明显缓解，咳嗽咯痰减少，纳眠改善，昨日解稀水样便8次，今晨1次，小便调。舌暗淡，苔黄腻，脉浮细微紧，已无躁动之象。考虑湿气渐去，但脉仍有紧象，继续施以扶正托透，芳香化湿之法，以取微汗，并见脉和缓为度，紧象一去即减麻黄，防耗散太过，损伤正气。处方：生附子30g干姜60g炙甘草45g生晒参30g春砂仁30g广藿30g(后下)佩兰30g(后下)薏苡仁30g麻黄10g细辛30g1剂，水煎，分3次服。2/6病情稳定，如法去麻黄。第十三页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点治疗经过入院第7天五诊：发热未再反复，头痛、颈背部肌肉酸痛等症较前明显缓解，咳嗽较前加重，痰少，昨日大便3次，量少质软。舌暗淡，苔白腻，脉细缓无力。考虑太阳表邪已解，少阴虚寒、太阴寒湿残留，太阴肺气宣降失司，故以附子理中汤加减固护两本，温化寒湿，加桔梗、杏仁开宣肺气。处方：生附子30g干姜60g炙甘草45g生晒参30g白术45g春砂仁30g广藿香30g(后下)佩兰30g(后下)薏苡仁30g细辛30g桔梗15g苦杏仁15g1剂，水煎，分3次服。第十四页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点治疗经过入院第8天：咳嗽较前缓解，腻苔见化，脉平，血常规：WBC9.97*10e9/L，NEUT%70.4%。胸片：左肺炎症较前吸收减少。出院继续门诊随诊。5月29日入院6月4日出院前第十五页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点29/5-4/6体温变化曲线

通脉四逆合麻附细（去麻黄）麻附细加味通脉四逆合麻附细（2/6去麻黄）附子理中汤加减前方加白术、茯苓、薏苡仁第十六页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点治疗前后对比第十七页，共九十九页。典型案例WHAT临证特点治疗前后对比肺纹理较前清晰29/54/6第十八页，共九十九页。典型案例典型病例2基本资料：黄**女性87岁住院号：

6031558

入院时间：2012-01-18主诉：咳嗽咯痰7天入院一周前受凉后开始咳嗽咯痰，自行口服感冒药及休息后病情改善不明显，18日至我院急诊就诊初步检查处理后收入院。第十九页，共九十九页。典型案例典型病例2辅助检查：

急诊胸片：左下肺感染，少量胸腔积液。

血常规：WBC:12.5810E9/L，NEUT%:80.6%，RBC:3.6810E12/L，Hb:118g/L，PLT:25310E9/L。

血气：PHTC:7.569，PCO2:38.8mmHg，PO2:53.2mmHg

凝血、肌钙蛋白、心酶4项未见异常。B型尿钠肽:167.7pg/ml。粪便常规+潜血试验无异常。K+:2.02mmol/L第二十页，共九十九页。典型案例典型病例2入院诊断：中医诊断：1.咳嗽（脾肾阳虚）西医诊断：1.肺部感染

2.I型呼吸衰竭

3.冠心病

4.心律失常

5.腔隙性脑梗塞

6.高血压病3级很高危组

7.痛风

8.腰椎退行性变第二十一页，共九十九页。典型案例典型病例2

入院证见：神清，精神疲倦，咳嗽，咯痰色白质粘，咽痒，活动后轻度气促，畏寒肢冷，纳眠欠佳，小便尚调，大便干。舌淡，苔薄白，脉弦滑。

如何选方用药？第二十二页，共九十九页。典型案例典型病例2

病机：脾肾阳虚，肺气不降治法：温补脾肾，兼以温降肺气处方：附子理中汤加紫菀、款冬花熟附子30g红参45g白术45g

干姜45g炙甘草45g紫菀15g

款冬花15g第二十三页，共九十九页。典型案例典型病例2入院第2天证见：神清，精神一般，仍咳嗽明显，咳声如锯，咯痰色白质粘，咽痒，活动后轻度气促，畏寒肢冷，纳眠欠佳，小便尚调，大便干。舌淡，苔薄白，脉浮滑，重按空。如何选方用药？第二十四页，共九十九页。典型案例典型病例2

病机分析：本次外感风寒急性起病，症见咳嗽咯痰，畏寒肢冷，咽痒，活动后气促，结合舌脉（舌淡，苔薄白，脉浮滑，重按空。

），为外感风寒，内有停饮之象。

治法：解表化饮第二十五页，共九十九页。典型案例典型病例2

处方：小青龙汤加减（分3服）

麻黄15g桂枝45g细辛45g赤芍45g蝉蜕45g紫菀45g

款冬花45g炮附子45g干姜45g

生山萸肉120g生半夏130g五味子33g

炙甘草30g白果20g生姜65g

服第二服后汗出明显，气促，面红。急予破格救心汤回阳固脱，病情好转，但咳嗽等症未见改善。第二十六页，共九十九页。典型案例典型病例2入院第3天证见：仍咳嗽明显，易于激惹，稍刺激即咳嗽不止，咳如犬吠，痰粘难咯，痰量少，咳甚气促，舌淡，苔薄白，脉弦滑，重按空。如何选方用药？第二十七页，共九十九页。典型案例典型病例2

病机分析：脾肾本虚，中轴运转不利，脾升胃降失常，肺经有寒饮停伏，阳不化饮，饮动则肺降不利，肺气上逆而咳作，饮邪善动，则咳作有时，咳状如犬吠。

治法：益火补土，温化寒饮。第二十八页，共九十九页。典型案例典型病例2处方：附子理中汤加生半夏、细辛、五味子。

生附子30g红参45g白术45g

干姜45g炙甘草45g细辛30g

五味子15g生半夏65g

药后咳嗽改善明显。咳痰减少，胃纳、睡眠改善，舌淡，苔薄白，脉弦滑较前和缓，沉取无力。守方服药，咳嗽症状逐日改善，服药共6天，至1月26日，咳嗽基本消失，一般情况良好。第二十九页，共九十九页。实验室结果变化第三十页，共九十九页。实验室结果变化第三十一页，共九十九页。实验室结果变化第三十二页，共九十九页。实验室结果变化第三十三页，共九十九页。典型案例典型病例3基本资料：姓名：林**，女，86岁，住院号：6028507

入院时间：2011-07-20主诉：咳嗽咯痰1周，发热1天。

一周前受凉后出现咳嗽咯痰，色白质稀易咯，恶寒，全身乏力，周身酸痛。1天前出现发热，体温38度，护工给予冷水冲凉，发热更高，恶寒，仍有咳嗽咯痰，全身乏力，周身酸痛，伴腹部隐痛，解黄色烂便多次，自行服用黄连素、保济丸后未解大便，体温最高达39.1度，遂至我院急诊就诊，急诊予抗感染、补钾、化痰、退热后，患者无发热，仍有咳嗽咯痰，纳差，收入院。第三十四页，共九十九页。既往史：2010年5月股骨骨折手术；

2011年4月腰椎手术；

否认特殊内科病史。入院症见：神清，精神疲倦，全身乏力，周身酸痛，腰部尤甚，暂无发热，恶寒，咳嗽咯痰，色白质稀易咯，咽痛，口干口苦，纳眠差，小便色黄，晨起解黄色烂便1次。舌淡红，苔腻微黄，脉沉细，尺脉沉取无力。典型病例3第三十五页，共九十九页。辅助检查：

胸片：左下肺轻度感染，主动脉硬化。

BNP：279.9pg/ml

肝功：AST：42U/L，ALB：33.5g/L，余项正常。入院3天后复查AST：80U/L，ALB：30.2g/L。

尿常规：雾状，BLD：++++，尿红细胞计数：330个/ul。

尿红细胞位相：尿红细胞总数179500个/ml，全部为畸形。

血气分析：pHTC：7.517，pCO2TC：22.4mmHg，pO2TC：63.4mmHg。

痰培养无菌生长：衣原体、支原体抗体阴性。

CRP：135.8mg/L出院前复查49.6mg/L。典型病例3第三十六页，共九十九页。中医诊断：肺热病（虚阳浮越）

西医诊断：1.重症肺炎（左下肺）（根据入院后表现）

2.多器官功能障碍综合征（肝、心、脑）

3.呼吸衰竭（Ⅰ型）

4.手术史（左侧股骨、腰椎术后）

5.肝囊肿典型病例3第三十七页，共九十九页。日期症状中药疗效7.20神清、发热、恶寒、咳嗽咯痰、咽痛、口干口苦、纳眠差麻附细汤+萸梅体温不降、最高体温39.4度、口气臭秽7.21精神疲倦、语声低微、痰液转黄稠、口气臭秽、咽痛、大便未解三仁汤+乌梅体温不降、最高体温39.5度7.22口气臭秽减轻、舌苔转薄、脉同前三仁汤+乌梅体温不降、最高体温39.7度、神志转差典型病例3第三十八页，共九十九页。日期症状中药疗效7.23嗜睡、少气懒言、抽搐、喉中痰鸣、大便1次；晚间双足肤温转凉，喉间哮鸣音。1.三仁汤+乌梅2.破格救心汤3.破格救心汤+乌梅体温不降、最高体温39.6度、转服破格后，解臭秽烂便1次，量较多。7.24嗜睡，痰量增多，质粘稠成块，舌质干，苔焦黑，脉弱，沉取无力破格救心汤+三生饮+乌梅+童子尿晨起体温39.9度，服药后体温可逐渐下降。7.25嗜睡，喉中痰鸣，舌淡红，苔腻微黄，脉细数略浮，尺脉沉取无力。破格救心汤+三生饮+乌梅+童子尿+葱白晨起体温37.8度，最高39度，热势下降。晚间开始索食。典型病例3第三十九页，共九十九页。日期症状中药疗效7.26神清、精神好转、舌质红，润泽有津液，咽痛，口干，右脉沉取较前有力。破格救心汤+三生饮+乌梅+葱白+童子尿+熟地；乌梅白糖水晨起体温38度，最高体温38.6度7.27嗜睡，精神变差，无法配合对答，舌质淡破格救心汤+三生饮+乌梅+葱白+童子尿晨起体温38.7度，最高体温39.1度7.28精神好转，反应灵敏，语声增高、有力，乏力减轻，昨日至今解稀烂便5次。破格救心汤+三生饮+乌梅+葱白+童子尿晨起体温37.5度，最高体温38.8度典型病例3第四十页，共九十九页。日期症状中药疗效7.29痰量增多，可自行咯出，体温逐渐下降。破格救心汤+三生饮+乌梅+葱白+童子尿晨起体温37.3度，最高体温37.9度7.30无发热，痰量减少，少许气促去葱白、童子尿气促可减轻，未再发热8.1无发热，气促减轻，可平卧守方无发热，气促继续减轻，痰量减少，脉象已和缓8.3无发热、气促，轻微咳嗽，痰量继续减少附子理中汤+生半夏、生姜、砂仁脉弦细，尺脉沉取较前有力典型病例3第四十一页，共九十九页。附方：破格救心汤合三生饮加减炮天雄120g干姜60g炙甘草60g红参30g生山萸肉120g龙骨30g（先煎）牡蛎30g（先煎）磁石30g（先煎）生南星30g生半夏65g石菖蒲30g乌梅65g生姜30g典型病例3附子理中汤加生半夏、生姜、砂仁熟附子30g炙甘草45g生晒参30g白术45g干姜45g生半夏65g生姜60g砂仁米15g（后下）第四十二页，共九十九页。出院照片中医经典科月度典型病案分享典型病例3第四十三页，共九十九页。麻黄附子细辛汤三仁汤破格救心汤加减中医经典科月度典型病案分享典型病例3第四十四页，共九十九页。血常规变化曲线图CRP变化曲线图肝功变化曲线图中医经典科月度典型病案分享第四十五页，共九十九页。7.23床边胸片7.29床边胸片中医经典科月度典型病案分享第四十六页，共九十九页。初步探索第四十七页，共九十九页。临床资料截止2010年11月30日，共收治肺部感染153例，其中从ICU及他科转入31例（均已使用过抗生素）；其中全程纯中医治疗共102例，占83.6%，全部治愈或好转出院。其中男性47人，女性55人。年龄＜50岁共12人，占11.8%，≥50岁共90人，占88.2%。协同抗生素（中西医结合）治疗20例，占16.4%，其中又有9例（占7.4%）因病情危重转入ICU治疗。一般资料第四十八页，共九十九页。临床资料其中高龄（年龄≥70岁）患者共75人，占73.5%，年龄≥80岁共38人，占37.3%；（年龄）双肺病变为35人，占34.3%；住院期间血象示:WBC≥15.0X109/L共11人，占10.8%；痰培养发现多重耐药细菌者共10人，占9.8%。（客观检查）入院时存在2个以上基础疾病者78人，占76.5%；住院中合并脏器功能不全者12人，占11.8%；（脏器功能）病情分级第四十九页，共九十九页。治疗方案入科时（进院时已出现MODS者除外）均不使用抗生素，采取纯中医治疗。纯中医治疗72h仍疗效不佳，并出现内环境紊乱及脏器功能损害迹象，病情逐步进展者，根据临床情况及抗感染相关指南选用抗生素。严重、进展迅速的病人必要时及时转入ICU进一步监护治疗。风险评估及规避第五十页，共九十九页。治疗结果治愈：临床症状消失，包括体温恢复正常，咳嗽基本消失，不咯痰或仅咯出少许白稀痰；X线胸片示炎症渗出病灶基本吸收；外周血象正常。好转：临床症状及体征明显缓解，白细胞计数正常或接近正常，胸部X线片检查炎症病变大部分吸收；无效：治疗21天未能达到上述治愈标准者，中途改用其他中药或抗生素者。疗效标准第五十一页，共九十九页。治疗结果总体疗效：采用纯中医的102例中，共治愈26人，占25.5%，好转76人，占74.5%。住院天数：平均住院13.4天，＜14天的62人，占60.8%，≥14天的40人，占39.2%。退热时间：1天内退烧7人，占14.9%，1-3天内退烧者20人，占42.6%，＞3天退烧者20人，占42.6%。临床疗效第五十二页，共九十九页。治疗结果第五十三页，共九十九页。治疗方案第五十四页，共九十九页。西医诊断新近出现的咳嗽咯痰发热实变体征或湿性罗音WBC>10×109/mm3，或<4×109/mm3胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或者间质改变除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等以上1、2、3、4任一项加上第五项可诊断为肺炎

——中华医学会．CＡP和ＨＡP的诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2005

诊断第五十五页，共九十九页。西医诊断重症肺炎：参考2006年中华医学会呼吸病学分会的诊断标准①意识障碍；②呼吸频率30次/分；③PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；④收缩压≤90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥Ｘ线胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48h病变范围扩大≥50％；⑦少尿：尿量<20ml/小时或80ml/4小时，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺炎，且上述临床表现中出现１项或１项以上者即可诊断为重症肺炎。

——2006年中华医学会呼吸病学分会

诊断第五十六页，共九十九页。治疗方案辨证思路以六经辨证为主，选用相应的经方进行治疗。热退表证解后则以清余邪，养正气为主（如附桂理中汤等）。治疗思路第五十七页，共九十九页。六经辨证施治——太阳病主症：恶寒或恶风，头痛，颈项酸痛，无汗，脉浮紧。兼症：发热，周身酸痛，鼻塞流涕，咳嗽或咯痰，或喘，舌淡红苔薄白。病机：风寒外袭，卫表郁闭。治法：发汗解表。选方：麻黄汤【麻黄（三两）桂枝（二两）北杏（七十个）炙甘草（一两）】1.太阳伤寒第五十八页，共九十九页。六经辨证施治——太阳病

临证变化：仅用于初病元气未衰、寒邪较重之时。避免过汗伤阳；或者按照原方比例取1/2、1/3用量。多适用于体质壮实之人，但由于现代人多饮食失节，起居无常，多见脾胃虚弱或阳虚寒湿体质，典型麻黄汤证临床并不多见，故须审慎辨识病机，方能选用。1.太阳伤寒第五十九页，共九十九页。六经辨证施治——太阳病主症：恶风或恶寒，头痛，颈项酸痛，发热，自汗出，脉浮缓。兼症：鼻塞流涕，咳嗽，恶心欲呕，舌淡红苔薄白。病机：风寒外袭，营卫失和。治法：解肌发表，调和营卫。选方：桂枝汤【桂枝（三两）赤芍（三两）生姜（三两）大枣（十二枚）炙甘草（二两）

】2.太阳中风第六十页，共九十九页。六经辨证施治——太阳病临证变化：伴颈项酸痛僵硬不适者，可加葛根、川芎（桂枝加葛根汤）；年老体弱患者，本气不足者，可加熟附子（桂枝加附子汤）、或红参伴汗出多，平素自汗多者，可加北芪、白术、防风（桂枝汤合玉屏风散或黄芪桂枝五物汤）；如太阳表邪较轻，非桂枝、麻黄类发汗所宜，可选用麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤（太阳病之轻剂）等；若服用桂枝汤出现大汗淋漓、怕风、小便不利等症，提示过汗伤及卫阳，则加附子（桂枝加附子汤）；2.太阳中风第六十一页，共九十九页。六经辨证施治——太阳病主症：发热，恶寒，咳喘，夜间为甚，痰多色白质稀，舌淡苔薄白，脉紧。兼症：无汗，渴不多饮，心下悸，少腹满，小便不利，难以平卧。病机：风寒外袭，引动内饮。治法：散寒蠲饮。选方：小青龙汤【麻黄（三两），桂枝（三两），赤芍（三两），干姜（三两），细辛（三两），生半夏（半升、水洗），五味子（半升），炙甘草（三两）

】3.外寒内饮第六十二页，共九十九页。六经辨证施治——太阳病

临证变化：仅注意避免过汗伤及阳气，尤其老人或体虚之人，以服药后全身微微汗出为佳。正气不足之人，可加附子、人参（红参偏温补，生晒参偏凉降，重症加高丽参）、生山萸肉等，配干姜、甘草以取人参四逆汤之意，以顾护元气，加强扶正之力。3.外寒内饮第六十三页，共九十九页。六经辨证施治——阳明病主症：大热，大汗，大烦渴，恶热，脉洪大有力。兼症：咳嗽，痰色黄质粘，舌苔黄、燥。病机：肺胃实热伤津治法：清热生津止渴选方：白虎加人参汤【生石膏（一斤、打碎先煎），知母（六两），粳米（可用东北大米或淮山代、六合），炙甘草（二两），生晒参（三两）

】1.阳明经证第六十四页，共九十九页。六经辨证施治——阳明病

临证变化：注意中病即止，过用则伤及中土脾胃之气。1.阳明经证第六十五页，共九十九页。六经辨证施治——阳明病主症：腹胀，便结，潮热，日晡加剧，口干欲饮，脉沉滑实。兼症：高热，神昏，谵语，烦躁，舌质红或暗红，舌苔黄燥、老坚。病机：阳明里热内结，燥化成实治法：温中散寒，外解太阳，表里双解选方：大承气汤【大黄（四两、酒洗），厚朴（半斤、炙，去皮），枳实（五枚），芒硝（三合）

】2.阳明腑证第六十六页，共九十九页。六经辨证施治——阳明病

临证变化：注意准确辨识病机，抓住痞、满、燥、实、坚等主症，并中病即止，切勿过用，否则易伤及脾胃。对于年老体虚或不耐攻伐之人，可考虑合用理中汤。临床根据患者“痞满燥实”的轻重不同，选方有大、小、调胃承气之分；痞满燥实并重，则宜大承气汤，偏重于“痞满”的宜小承气汤，偏重于“燥实”的宜调胃承气汤。2.阳明腑证第六十七页，共九十九页。六经辨证施治——少阳病主症：寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，口干，目眩，脉弦或弦细。兼症：腹痛，心悸，小便不利，发热，咳嗽咳痰。病机：邪郁少阳，枢机不利治法：和解少阳选方：小柴胡汤【柴胡（半斤），半夏（半升），黄芩（三两），人参（三两），生姜（三两），大枣（十二枚），炙甘草（三两）

】少阳病第六十八页，共九十九页。六经辨证施治——少阳病

临证变化：若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参，合煎成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。少阳病第六十九页，共九十九页。六经辨证施治——太阴病主症：腹部胀满或腹痛，喜按，呕吐，纳差，大便溏薄，脉濡或沉细无力。兼症：发热，咳嗽咳痰，痰色白质稀，咽痒，形寒畏冷，舌淡苔白微腻。病机：中焦虚寒治法：温中散寒选方：附子理中汤【附子（一枚），人参（三两），白术（三两），干姜（三两），炙甘草（三两）

】太阴病第七十页，共九十九页。六经辨证施治——太阴病

临证变化：若心下悸动者，属肾气动，宜去白术，加桂枝四两（肾阳虚衰，水气上逆，加桂枝助阳气升发以制水）。呕吐明显者，去白术，加生姜三两；但同时见腹泻者仍用白术。心悸者加茯苓二两，渴欲得水者，加白术至四两半。若腹中痛者，加人参至四两半。脾胃虚寒较甚者，加干姜至四两半。太阴病第七十一页，共九十九页。六经辨证施治——少阴病主症：神疲乏力，但欲寐，畏寒，四末不温，脉微细。兼症：发热，咳嗽，纳差，大便溏薄或结，舌淡苔白。病机：肾阳衰惫治法：温肾祛寒，回阳救逆选方：四逆汤【生附子（一枚），干姜（一两半），炙甘草（二两）】少阴病第七十二页，共九十九页。六经辨证施治——少阴病

临证变化：张仲景原方用生附子，且附子与甘草的比例为1:2，临床应用需要注意两者的比例；

如患者出现面红如妆，两颧泛红等虚阳浮越之象，可加乌梅、山萸肉，或加葱白、童子尿以引火归元；病情危重者，可直接选用李可老中医的经验方破格救心汤：熟附子30-200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克（加煎浓汁兑服），山萸肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。少阴病第七十三页，共九十九页。六经辨证施治——厥阴病主症：手足冷，脉沉微细。兼症：发热，咳嗽，咯痰，肢体麻痹疼痛。病机：血虚寒凝治法：温阳散寒，养血通脉选方：当归四逆汤【当归（三两），桂枝（三两、去皮），芍药（三两），细辛（三两），甘草（二两、炙），通草（二两），大枣（二十五枚、擘）】厥阴病第七十四页，共九十九页。六经辨证施治——厥阴病

临证变化：内有久寒者，加吴茱萸、生姜、附子助散厥阴伏寒。久病肾虚，腰困如折者，加肾四味（菟丝子，补骨脂，枸杞，仙灵脾）各30克。本气大虚者，加大剂黄芪（60-500克）。厥阴病第七十五页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病主症：少许恶寒，发热，周身关节酸痛，恶心呕吐，胸胁满闷，口苦，口干，脉浮弦。兼症：头痛，咳嗽，纳差，舌苔薄白。病机：太阳少阳合病治法：散寒解表，和解少阳选方：柴胡桂枝汤【柴胡（四两），桂枝（一两半），黄芩（一两半），人参（一两半），甘草（一两、炙），半夏（二合半），芍药（一两半），大枣（六枚），生姜（一两半、切）

】1.太阳少阳合病第七十六页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病

临证变化：服药后如能汗出而解，则邪气不会里传；若患者平素为脾虚水湿体质，容易邪气与水湿互结，结于少阳之部胸胁，而出现胸胁痞满等不适，可加干姜、牡蛎、茯苓、白术等，或选用柴胡桂枝干姜汤。如果邪在太阳少阳，发汗后又再使用下法，则邪气可继续里传至阳明，则随证治之。1.太阳少阳合病第七十七页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病主症：胸胁苦满，时时欲呕，郁郁微烦，大便不畅，舌苔薄黄，脉弦数有力。兼症：恶寒，发热，咳嗽。病机：少阳阳明合病治法：和解少阳，内泻热结。选方：大柴胡汤【柴胡（半斤），黄芩（三两），芍药（三两），半夏（半升、洗），生姜（五两、切），枳实（四枚、炙），大枣（十二枚、擘），生大黄（二两）

】2.少阳阳明合病第七十八页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病

临证变化：临床应用注意患者中气的强弱，如中气虚之人，注意下法勿过，否则易伤及中气，邪陷三阴。2.少阳阳明合病第七十九页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病主症：恶寒，发热，下利，喘促，汗出。兼症：腹痛，或胸闷欲呕，口干或口苦，肛门灼热，舌质淡苔黄腻。病机：太阳病误下，邪陷阳明治法：升阳解表，清热止泻选方：葛根黄芩黄连汤【葛根（半斤），黄芩（三两），黄连（三两），炙甘草（二两）

】3.太阳阳明合病第八十页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病

临证变化：太阳与阳明合病，则自利，葛根汤主之。合病，不下利，但呕者。葛根加半夏汤主之。太阳阳明合病，喘而胸满者不可下，宜麻黄汤。3.太阳阳明合病第八十一页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病主症：恶寒发热，腹泻，纳差，胃脘部痞满。兼症：或腹痛，舌苔白，脉浮或濡弱。病机：太阳太阴合病治法：温中散寒，外解太阳，表里双解选方：桂枝人参汤【桂枝（四两），甘草（四两、炙），白术（三两），人参（三两），干姜（三两）】4.太阳太阴合病第八十二页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病

临证变化：此方主症当与同是太阳病误下导致的葛根黄芩黄连汤相鉴别，一寒一热，临证当辨识清楚。如中土阳虚甚，可加附子加强温阳散里寒之力，如表邪不甚，可减少桂枝的剂量。4.太阳太阴合病第八十三页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病主症：恶寒发热，神疲乏力，思睡，脉沉微。兼症：头痛，周身酸痛，咳嗽，咳痰，四肢不温，纳差，舌淡苔白。病机：太阳少阴合病治法：温阳解表散寒选方：麻黄附子细辛汤【麻黄（三两），附子（三两），细辛（三两）

】5.太少两感第八十四页，共九十九页。六经辨证施治——合并与并病

临证变化：根据患者正气的强弱，可适当调整麻黄、附子、细辛三者的比例，如正气尚足，可按原方比例；如正气偏虚，可减少麻黄用量，或加大附子剂量，或者加山萸肉、乌梅、人参。5.太少两感第八十五页，共九十九页。主要内容临证体会第八十六页，共九十九页。临证体会发热→肺热病？发热不能用热药？经方=老掉牙的方？抗生素是万能的？（抗生素是通过正气起效的）“辨证分型”与“辨证论治”1.临床思维第八十七页，共九十九页。疾病刺激于