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文档简介
全院护理疑难病例讨论(心肌梗塞合并糖尿病)
人民医院内一科现病史:患者,袁XX,女性,74岁,CCU-20床,住院号:222437,已婚,汉族,职业:农民。因“胸痛3小时”于2014年2月19日10:10轮椅送入院。入院3小时前无明显诱因突然出现胸骨中下段剧烈胸痛,呈持续性胀痛,伴放射至左上肢,合并呕吐非咖啡样胃内容物1次、大汗淋漓、濒死感、气促、全身乏力,无畏寒、发热;无咳嗽、咳痰,无腹泻、黑便,无黑朦、晕厥等急送本科,入院后急查心电图(提示“急性下壁心梗,交界性逸搏心律”)、心肌酶学、肌钙蛋白、血常规、凝血功能、血气分析、生化全套(血化验结果示:肌钙蛋白T[TNT]0.097ng/ml,肌红蛋白[MYO]99.00ug/L,肌酸激酶[CK]98.00IU/L,CK同工酶[CK—MB]17.5IU/L,血糖16.8mmol/L,脑钠肽NT—proBN2377pg/ml;血气分析示“代谢性酸中毒”)等检查;遵医嘱予以告病危、卧床休息、吸氧,心电、血压和血氧饱和度监测,记24小时尿量、纠酸、调整血糖,予口服阿司匹林300㎎、波立维300㎎、溶栓、心肌再灌注治疗。于2月26日10:51行临时起搏器安置术+选择性冠脉造影+冠脉支架植入。13:35安返CCU,患者胸痛较前缓解,T37.3℃,心率65次/分,房性起搏心律,律齐,心音低钝,临时起搏器设置起搏频率65次/分、输出电流2.5mA、感知灵敏度0.5mV,起搏、感知功能正常;BP135/65㎜Hg;右腹股沟处敷料干燥,右足背动脉搏动明显,协助患者平卧并右下肢伸直制动,妥善固定临时起搏器于床旁予以约束带约束右下肢,(给予家属及患者保护性约束告知并签字)。继续遵医嘱予以抗凝、抗血小板、调整血糖、补液、护心、调脂稳定斑块和对症支持等治疗。3月4日患者病情稳定,出院。病例报告人民医院内一科既往史:有“2型糖尿病”史10余年,长期不规则服用“格列美脲、拜糖平”等药物,未定期监测血糖。无外伤、手术史及输血史,无药物、食物过敏史。个人史:出生、生长于原籍,无烟酒等不良嗜好。婚姻生育史:适龄结婚,生有一女,配偶及女儿均体健。家族史:家中无相关传染病病史及特殊遗传病史。门诊资料:心电图:交界性逸搏心律,急性下壁心梗入院体查:T:36.8℃,P40次/分,R26次/分,Bp130/62mmHg,急性危重病容,神志清楚,精神差,呼吸急促,口唇发绀,颈静脉稍充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,心音低,未闻及病理性杂音,腹部无膨隆,剑突下压痛明显,双下肢无浮肿。入院诊断:
1、冠心病:急性下壁心梗、心律失常-交界性逸搏;2、2型糖尿病
病例报告人民医院内一科特级护理,护理要点包括以下:①严密观察患者病情变化,监测生命体征;②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;③根据医嘱,准确记录出入量;④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、管路护理等,实施安全措施;⑤保持患者的舒适和功能体位;⑥实施床旁交接班。人民医院内一科于2月26日10:51行临时起搏器安置术+选择性冠脉造影+冠脉支架植入13:35安返CCU,继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。
2月27日,入院第8天(术后第二天)该患者在严密监护、积极的治疗与护理下,无明显胸痛,胸痛等不适,床边心电图:窦房结功能恢复,窦性心律,60-75次/分,撤除临时起搏器,AVF导联S-T段较前下降但未回复至基线,血清CTNT0。6NG/ML,、停病危。
人民医院内一科综合病人情况:1)已脱离急救状态的重症患者;2)相关诊断指标尚未正常,存在病情变化的可能;3)自理能力45分:“中度依赖”级别调整:一级护理。人民医院内一科护理要点包括以下:
①每小时巡视患者,观察患者病情变化②根据患者病情,测量生命体征;③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;⑤提供护理相关的健康
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