医院经外周中心静脉置管(PICC)知情同意书_第1页
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文档简介

医院经外周中心静脉置管（ PICC）知情同意书姓名 性别 出生日期 病历号 （PICC）是告诉您，医生建议您/家属进行经外周中心静脉置管的相关事宜。请外周中心静脉置管。知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行该项操作。在静脉置管实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。//DPICC置管术□需使用MST-PICC置管术E1B超引导下PICC置管术护士会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。1/3痛苦，保护外周静脉，提高患者生活质量。置管过程中可能出现：□导管异位□可能需要多次穿刺或穿刺失败□空气栓塞□误穿动脉、产生血肿□其他： □送管困难、撤导丝图难使用过程中可能出现：□静脉炎□局部渗液、渗血、疼痛□导管堵塞□局部或全身感染□造成空气栓塞、静脉血栓，导致肺栓塞□导管滑脱□纤维包裹膜形成□血管狭窄□血流量不足□不能耐受置入性设备□导管断裂、皮肤过敏□其他： 基于置管操作及使用过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代护患者安全，使置管治疗过程顺利完成。具体措施如下。穿刺部位妥善固定。抗感染无效时拔管。保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料（次）。及时观察穿刺部位，发现异常及时处理。4PICC管道单价＞1029元。改良赛工格技术您选择的治疗方法是：DPICC置管术□需使用MSTPICC置管术PICC置管术本次手术操作可能引起您家属的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现但不限于以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、，乏力及某些难以预料的并发症等。您对术后镇痛的意见：□不需要□需要镇痛方式：□静脉PCAPCA药□口服镇痛药家属本次置管操作的医/护士： 进行观摩，也同意拍摄不注明您家属身份的照片用于医疗和教学（有可能将其发表）。为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意/士会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑/护士。您的签名表示：①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。②怎/家属的医生/护士对以上情况已向您作了充分的解释。③您已经获得了经外周中心静脉置管的相关信息。④您授权并同意医生/护士为您/家属施行上述操作。□患者□授权人签字：

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