诊断试验的评价-浙江大学课件

试验方法的评价

和疾病筛检朱益民浙江大学医学院流行病与卫生统计学系试验方法的评价

和疾病筛检朱益民1基本内容试验方法的评价诊断价值的评价(预测值）提高诊断效率的方法疾病筛检基本内容试验方法的评价2试验方法的评价评价程序可靠性评价真实性评价诊断标准与灵敏度和特异度的关系ROC曲线参考值建立的方法试验方法的评价评价程序3评价程序被评价的方法与标准方法作同步、盲法试验。一、确定金标准二、选择研究对象：病人和非病人病例组是指用金标准确诊‘有病’的病例，应包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病例、有和无并发症的患者。非病例组是指用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。三、确定样本大小四、同步试验、盲法(doubleblind)观察五、根据试验检查的结果，评价其诊断价值评价程序被评价的方法与标准方法作同步、盲法试验。4金标准待评价方法阳性阴性阳性阴性特定人群病人非病人结果评价评价程序金标准待评价方法阳性阴性阳性阴性特定病人非病人结果评价程序5金标准是指一种疾病标准诊断方法，是当前医学界公认的、诊断某病的可靠的诊断方法，应用该标准能较正确区分某种疾病的人和不具有该病的人。常见的金标准有：病理学检查（组织活检和尸体解剖）、手术发现、微生物培养、特殊的影像学诊断、长期随访结果。要评价一个试验方法，金标准的选择是非常重要的。一项诊断试验的准确程度只有在金标准诊断的病人组和非病人组中进行考核，才能得到正确地评价。金标准（goldstandard）金标准是指一种疾病标准诊断方法，是当前医学界公认的、诊断某病6研究对象包括两组，病例组和非病例组。病例组是被金标准确诊的病人。应包含该疾病的典型与非典型病例，早、中、晚期各期病例，轻、中、重病例、有和无并发症的患者。非病例组是用金标准证实无该病的人群，即对照组。还应包括与该病容易混淆的病例（作鉴别诊断）所有的研究对象都要有代表性，病例组和对照组都应代表各自的总体。研究对象研究对象包括两组，病例组和非病例组。研究对象7p为试验的预期特异性或灵敏度，为容许误差，为第一类误差的概率，U值由U界值表可查得。样本大小p为试验的预期特异性或灵敏度，为容许误差，为第一类误差的8评价内容包括两方面：1.真实性（validity）真实性是指测量值与实际值的符合程度。2.可靠性（reliability）重复性（repeatability），指一项试验在相同的条件重复试验获得相同结果的稳定程度。评价内容包括两方面：9被评价试验结果金标准

有病无病合计阳性A(真阳性)B(假阳性)A+B阴性C(假阴性)D(真阴性)C+D合计A+CB+DN评价的结果

评价的结果10可靠性的评价标准差和变异系数符合率或一致性调整一致性Kappa值：表示两种试验的结果的一致性的程度可靠性的评价标准差和变异系数11Kappa值的计算被评价试验结果金标准

有病无病合计阳性A(真阳性)B(假阳性)A+B阴性C(假阴性)D(真阴性)C+D合计A+CB+DNKappa值

一致性强度

＜0弱0～0.2轻0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1很强Kappa值的计算

Kappa值一致性强度＜0弱0～0.12甲、乙二医生阅读胸部X线片诊断结果甲医生诊断

乙医生诊断

合计

肺门淋巴结结核正常

肺门淋巴结结核46（α）10（b）56（r1）正常12（c）32（d）44（r2）合计58（c1）42（c2）100（Ｎ）观察一致率=（46＋32）/100＝78％机遇一致率＝[（58×56）/100＋（42×44）/100]/100=51%Kappa=(78%-51%)/(1-51%)=0.55甲、乙二医生阅读胸部X线片诊断结果甲医生诊断乙医生诊断13影响试验可靠性的因素1．实验方法本身或仪器的差异2．调查对象的生物学变异：研究对象间的变异和研究对象内部变异

3．观察者的测量变异：观察者间变异和观察者内变异

影响试验可靠性的因素1．实验方法本身或仪器的差异14真实性评价的内容包括两个方面：1、对有病的识别能力2、对无病的识别能力真实性评价的内容包括两个方面：15真实性评价指标1、灵敏度（sensitivity,Se)：在真正有病的人中，试验结果阳性的百分率，即真阳性率。灵敏度表示试验方法对疾病的检出能力。灵敏度越高，说明试验方法对疾病检出能力越强，病人漏诊机会越少。真实性评价指标1、灵敏度（sensitivity,Se)：162、特异度（specificity，Sp)：指在无病的人中试验结果阴性的百分率，即真阴性率。特异度表示试验方法对无病的检出能力。特异度越高，说明对无病的判断能力越强，无病的人误诊机会越少。2、特异度（specificity，Sp)：指在无病的人17似然比（likelihoodratio,LR）一项诊断价值高的试验，应当是真阳性率（灵敏度）高而假阳性率低。两者的比值称为诊断试验的似然比。似然比（likelihoodratio,LR）一项诊断18正确指数。灵敏度和特异度是反映一项诊断试验的两个基本指标，两者之和减去1。约登指数（Youden’sIndex）正确指数。灵敏度和特异度是反映一项诊断试验的两个基本指标，两19评价甲胎蛋白诊断肝癌的价值，以肝穿刺作为金标准，试验结果如下表。甲胎蛋白试验结果肝穿刺结果合计肝癌非肝癌异常205（a）31（b）236正常29（c）37（d）66合计23468302（N）评价甲胎蛋白诊断肝癌的价值，以肝穿刺作为金标准，试验结果如下20灵敏度=(205/234)×100%=87.61%特异性=(37/68)×100%=54.41%漏诊率=1-灵敏度=1-87.61%=12.39%误诊率=1-特异性=1-54.41%=45.59%似然比=（205/234）/（31/68）=1.92Youden指数=灵敏度+特异度-1=0.876+0.5441－1=0.4202符合率=（205+37）/302×100%=80.13%灵敏度=(205/234)×100%=87.61%21诊断试验研究为一个样本研究，所得灵敏度、特异性、Youden指数均为样本值，因此存在抽样误差。从样本值来推断总体值，须进行统计推断。不同方法的比较应排除抽样误差，进行统计学检验。诊断试验评价的统计学推断诊断试验研究为一个样本研究，所得灵敏度、特异性、Yo22样本指标标准误可信区间灵敏度（Se）

特异性（Sp）

粗一致性

Youden指数Se±USse

Sp±USsp

CA±USCA

YI±USYI诊断性试验指标的参数估计样本指标标准误可信区间灵敏度（Se）Se±USse23诊断性试验研究的假设检验适用情况检验假设（Ho）计算公式两个试验的总一致性比较

两个试验的Youden指数比较两方法总体粗一致性相等

两方法总体的YI值相等

诊断性试验研究的假设检验适用情况检验假设（Ho）计24如应用血清铁蛋白（SF）和血清原卜啉（ZPP）试验法进行铁缺乏症的临床诊断。以骨髓涂片铁染色检查作为诊断缺铁的金标准，确诊为缺铁性贫血50例，非缺铁性贫血78例。比较两试验的Youden指数的优劣。SF和ZPP法诊断缺铁性贫血的结果

金标准合计缺铁非缺铁SF(ng/ml)＜3047350≥3037578ZPP(ng/Ghb)≥14281038＜14226890合计5078128如应用血清铁蛋白（SF）和血清原卜啉（ZPP）试验法进行铁缺25SF法：灵敏度=(47／50)×100%=94%特异度=(75／78)×100%=96%Youden指数=94%+96%－1=0.90ZPP法：灵敏度=(28／50)×100%=56%特异度=(68／78)×100%=87%Youden指数=56%+87%－1=0.43H0：SF法的总体Youden指数与ZPP法相同。α=0.05，并根据公式计算如下：SF法的Youden指数方差同理，ZPP法的方差：

S2YI2=0.006361查z临界值表，z0.05=1.96，z＞z0.05，P＜0.05，按＝0.05水准拒绝H0，即SF法与ZPP法总体Youden指数不同，SF法较优。SF法：灵敏度=(47／50)×100%=94%H0：SF法26不同诊断水平与灵敏度、特异性不同诊断水平与灵敏度、特异性27不同血糖标准时血糖试验的灵敏度、特异度血糖水平mg/100ml灵敏度%特异度%80100.01.29098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.215064.396.116055.798.617052.999.618050.099.819044.399.820037.1100.0不同血糖标准时血糖试验的灵敏度、特异度血糖水平灵敏度%特28ROC曲线以灵敏度为纵坐标，假阳性率（1－特异度）为横坐标作图所得的曲线。该曲线反映灵敏度与特异度之间相互关系的一种方法。受试者工作特征曲线（receiveoperatorcharacteristiccurve,ROC曲线）ROC曲线以灵敏度为纵坐标，假阳性率（1－特异度）为29诊断试验的评价-浙江大学课件30临床参考值（referencevalue）的确定参考值是指正常人体在解剖、生理、生化上的正常水平以及人体对各种试验的正常反应值。这里的正常人是指没有得所检查疾病的人.确定参考值的方法主要有：1.统计学方法:人为、无生物学基础如数据呈正态分布：如数据呈偏态分布：双侧：P2.5～P97.5单侧：0～P95，或>

P5临床参考值（referencevalue）的确定参考值是指312．从危险度和预后确定：按疾病的各种危险因素的危险度或预后情况确定参考值范围。危险度决定法在足够样本量的前瞻性队列研究基础上，能够较确切地反映该地区人群某种指标的参考值范围。2．从危险度和预后确定：按疾病的各种危险因素的危险度或预后情323．实用界限：满足灵敏度、特异度和正确指数的要求3．实用界限：满足灵敏度、特异度和正确指数的要求33ROC曲线常用来决定最佳临界点，接近左上角那一点，可定为最佳临界点ROC曲线常用来决定最佳临界点，接近左上角那一点，可定为最佳34预测值（predicativevalue,PV）表示试验结果阳性者可能有该病的概率，阳性预测值越高，诊断价值越高。预测值（predicativevalue,PV）表示试35影响阳性预测值的因素1、试验方法的灵敏度和特异度患病率为2%时，不同灵敏度，特异度的阳性预测值（%）特异度（%）灵敏度（%）50607080909599506070809095992.02.53.34.89.217.050.52.43.03.95.810.919.755.02.83.44.56.712.522.258.83.23.95.27.614.024.662.03.54.45.88.415.526.964.73.74.66.18.816.227.966.03.94.86.39.216.828.866.9影响阳性预测值的因素1、试验方法的灵敏度和特异度患病率为36患病率对预测值的影响灵敏度为99%、特异度为95%的诊断试验在不同患病率的人群(1%、2％、10％检查的阳性预测值是多少？

患病率

1%2%10%（1）试验人数100010001000（2）确实有病人数1020100（3）确实无病人数990980900（4）试验真阳性（2）×0.9910（应为9.9）20（19.8）99（5）试验假阳性（3）×（1-0.95）50（应为49.5）4945（6）总阳性数（4）+（5）6069144（7）阳性预测值（4）/（6）10/60=17%20/69=29%99/144=68.8%患病率对预测值的影响灵敏度为99%、特异度为95%的诊断试37患病率与预测值的关系在不同人群中PSA试验诊断前列腺癌的价值患病率与预测值的关系在不同人群中PSA试验诊断前列腺癌的价值38阳性预测值阴性预测值阳性预测值阴性预测值39提高诊断试验效率的方法一、选择合适而正确的指标主观指标、半客观指标、客观指标二、选择患病率较高的人群1.设立专科门诊2.选择高危人群3.选择有特殊临床表现的人群三、联合试验并联（平行）试验串联（系列）试验提高诊断试验效率的方法一、选择合适而正确的指标40试验A试验B并联试验串联试验＋＋＋＋＋－＋－－＋＋－－－－－联合试验试验A试验B并联试验串联试验＋＋＋＋＋－＋－－＋＋－－－－－41

指同时做几项试验，只要有一个试验结果阳性，结果即判断阳性。对于试验A和B，并联试验后灵敏度和特异度分别为：灵敏度AB=灵敏度A+（1－灵敏度A）×灵敏度B＞灵敏度A或灵敏度B特异度AB=特异度A×特异度B＜灵敏度A或灵敏度B并联（平行）试验（paralleltest）指同时做几项试验，只要有一个试验结果阳性，结果即判断阳性42

在串联试验中，只有每项试验均为阳性，最后结果才判断为有病，其灵敏度和特异度分别为：灵敏度AB=灵敏度A×灵敏度B＜灵敏度A或B特异度AB=特异度A+（1－特异度A）×特异度B＞特异度度A或B串联试验:又称系列试验（serialtests）在串联试验中，只有每项试验均为阳性，最后结果才判断为有病43试验结果尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合计1997641血糖试验75.3899.58尿糖试验65.8399.59串联试验58.7999.73并联试验82.4199.45试验方法灵敏度（%）特异度（%）试验结果尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋3344疾病筛检筛检（screening）是指应用快速的试验、检查或其他方法找出未被识别的疾病患者或缺陷病人(即表面健康的临床早期或临床前期的病人)的一种主动的卫生保健措施。筛检试验不同于诊断，阳性者或可疑阳性者应当指定就医，进一步诊断和必要的治疗。疾病筛检筛检（screening）是指应用快速的试验、检查或45疾病筛检的程序疾病筛检的程序46筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人目的发现可疑病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、廉价花费较高处理用诊断试验确诊严密观察和及时治疗筛检和诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人目的发现可疑病人47发现某病的可疑患者，实现早发现、早诊断、早治疗(二级预防)确定高危人群，从病因学角度采取措施，延缓疾病的发生(一级预防)了解疾病自然史

筛检的应用易感期

临床前期

临床期

残疾、死亡

暴露出现症状诊断、治疗康复筛检筛检的应用易感期临床前期临床期残疾、死亡暴露出现症48筛检的效果评价

收益：通过疾病筛检能早期发现病人的数量预后效果的评价：病死率、死亡率、生存率卫生经济学效果评价成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析筛检的效果评价收益：通过疾病筛检能早期发现病人的数量49领先时间（leadtime）易感期

临床前期临床期死亡

暴露出现症状诊断、治疗康复筛检t1t2t3t3领先时间（leadtime）易感期临床前期50

领先时间是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，如症状出现前，提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。

领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间t3=t1+t2筛检无效t3＞t1+t2筛检有效领先时间是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，如症51病程长短偏倚（lengthbias）

疾病开始筛检查出症状开始死亡

PYOPYDOPYDOPYDODYODPOPYD时间筛检图7-11病程长短偏倚示意图

恶性程度高恶性程度低一些恶性程度低的肿瘤病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类肿瘤病人的临床前期较短。因此，前者被筛检到的机会较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生筛检者要比未筛检者生存时间长的假象OPYD病程长短偏倚（lengthbias）疾病筛检症状52卫生经济学效果评价成本效果分析(cost-effectivenessanalysis)：分析实施筛检计划的投入费用与获得的生物学效果。估计每发现一例病例的平均成本包括直接与间接成本，预后的改善情况，如生存时间，以此计算成本效果的比率，如每延长一年生存所消耗的成本。成本效益分析(cost-benefitanalysis)分析实施筛检计划的投入费用与获得的经济效益的比值，以货币单位来计算。成本效用分析(cost-utilityanalysis)分析实施筛检计划投入的费用与获得的生命质量的改善。卫生经济学效果评价成本效果分析(cost-effective53该地区当前重大的公共卫生问题对筛检阳性者，有明确有效的进一步诊治措施。疾病自然史明确，有可识别的早期症状和体征有适宜的筛检技术：要有快速、简便、经济、非侵入性的和高灵敏度、特异度、易被受检者接受的检查方法。有足够的人力、财力与物力。考虑成本与效益筛检是一项按计划定期进行的连续性工作。实施筛检的基本原则该地区当前重大的公共卫生问题实施筛检的基本原则54试验方法的评价

和疾病筛检朱益民浙江大学医学院流行病与卫生统计学系试验方法的评价

和疾病筛检朱益民55基本内容试验方法的评价诊断价值的评价(预测值）提高诊断效率的方法疾病筛检基本内容试验方法的评价56试验方法的评价评价程序可靠性评价真实性评价诊断标准与灵敏度和特异度的关系ROC曲线参考值建立的方法试验方法的评价评价程序57评价程序被评价的方法与标准方法作同步、盲法试验。一、确定金标准二、选择研究对象：病人和非病人病例组是指用金标准确诊‘有病’的病例，应包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病例、有和无并发症的患者。非病例组是指用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。三、确定样本大小四、同步试验、盲法(doubleblind)观察五、根据试验检查的结果，评价其诊断价值评价程序被评价的方法与标准方法作同步、盲法试验。58金标准待评价方法阳性阴性阳性阴性特定人群病人非病人结果评价评价程序金标准待评价方法阳性阴性阳性阴性特定病人非病人结果评价程序59金标准是指一种疾病标准诊断方法，是当前医学界公认的、诊断某病的可靠的诊断方法，应用该标准能较正确区分某种疾病的人和不具有该病的人。常见的金标准有：病理学检查（组织活检和尸体解剖）、手术发现、微生物培养、特殊的影像学诊断、长期随访结果。要评价一个试验方法，金标准的选择是非常重要的。一项诊断试验的准确程度只有在金标准诊断的病人组和非病人组中进行考核，才能得到正确地评价。金标准（goldstandard）金标准是指一种疾病标准诊断方法，是当前医学界公认的、诊断某病60研究对象包括两组，病例组和非病例组。病例组是被金标准确诊的病人。应包含该疾病的典型与非典型病例，早、中、晚期各期病例，轻、中、重病例、有和无并发症的患者。非病例组是用金标准证实无该病的人群，即对照组。还应包括与该病容易混淆的病例（作鉴别诊断）所有的研究对象都要有代表性，病例组和对照组都应代表各自的总体。研究对象研究对象包括两组，病例组和非病例组。研究对象61p为试验的预期特异性或灵敏度，为容许误差，为第一类误差的概率，U值由U界值表可查得。样本大小p为试验的预期特异性或灵敏度，为容许误差，为第一类误差的62评价内容包括两方面：1.真实性（validity）真实性是指测量值与实际值的符合程度。2.可靠性（reliability）重复性（repeatability），指一项试验在相同的条件重复试验获得相同结果的稳定程度。评价内容包括两方面：63被评价试验结果金标准

有病无病合计阳性A(真阳性)B(假阳性)A+B阴性C(假阴性)D(真阴性)C+D合计A+CB+DN评价的结果

评价的结果64可靠性的评价标准差和变异系数符合率或一致性调整一致性Kappa值：表示两种试验的结果的一致性的程度可靠性的评价标准差和变异系数65Kappa值的计算被评价试验结果金标准

有病无病合计阳性A(真阳性)B(假阳性)A+B阴性C(假阴性)D(真阴性)C+D合计A+CB+DNKappa值

一致性强度

＜0弱0～0.2轻0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1很强Kappa值的计算

Kappa值一致性强度＜0弱0～0.66甲、乙二医生阅读胸部X线片诊断结果甲医生诊断

乙医生诊断

合计

肺门淋巴结结核正常

肺门淋巴结结核46（α）10（b）56（r1）正常12（c）32（d）44（r2）合计58（c1）42（c2）100（Ｎ）观察一致率=（46＋32）/100＝78％机遇一致率＝[（58×56）/100＋（42×44）/100]/100=51%Kappa=(78%-51%)/(1-51%)=0.55甲、乙二医生阅读胸部X线片诊断结果甲医生诊断乙医生诊断67影响试验可靠性的因素1．实验方法本身或仪器的差异2．调查对象的生物学变异：研究对象间的变异和研究对象内部变异

3．观察者的测量变异：观察者间变异和观察者内变异

影响试验可靠性的因素1．实验方法本身或仪器的差异68真实性评价的内容包括两个方面：1、对有病的识别能力2、对无病的识别能力真实性评价的内容包括两个方面：69真实性评价指标1、灵敏度（sensitivity,Se)：在真正有病的人中，试验结果阳性的百分率，即真阳性率。灵敏度表示试验方法对疾病的检出能力。灵敏度越高，说明试验方法对疾病检出能力越强，病人漏诊机会越少。真实性评价指标1、灵敏度（sensitivity,Se)：702、特异度（specificity，Sp)：指在无病的人中试验结果阴性的百分率，即真阴性率。特异度表示试验方法对无病的检出能力。特异度越高，说明对无病的判断能力越强，无病的人误诊机会越少。2、特异度（specificity，Sp)：指在无病的人71似然比（likelihoodratio,LR）一项诊断价值高的试验，应当是真阳性率（灵敏度）高而假阳性率低。两者的比值称为诊断试验的似然比。似然比（likelihoodratio,LR）一项诊断72正确指数。灵敏度和特异度是反映一项诊断试验的两个基本指标，两者之和减去1。约登指数（Youden’sIndex）正确指数。灵敏度和特异度是反映一项诊断试验的两个基本指标，两73评价甲胎蛋白诊断肝癌的价值，以肝穿刺作为金标准，试验结果如下表。甲胎蛋白试验结果肝穿刺结果合计肝癌非肝癌异常205（a）31（b）236正常29（c）37（d）66合计23468302（N）评价甲胎蛋白诊断肝癌的价值，以肝穿刺作为金标准，试验结果如下74灵敏度=(205/234)×100%=87.61%特异性=(37/68)×100%=54.41%漏诊率=1-灵敏度=1-87.61%=12.39%误诊率=1-特异性=1-54.41%=45.59%似然比=（205/234）/（31/68）=1.92Youden指数=灵敏度+特异度-1=0.876+0.5441－1=0.4202符合率=（205+37）/302×100%=80.13%灵敏度=(205/234)×100%=87.61%75诊断试验研究为一个样本研究，所得灵敏度、特异性、Youden指数均为样本值，因此存在抽样误差。从样本值来推断总体值，须进行统计推断。不同方法的比较应排除抽样误差，进行统计学检验。诊断试验评价的统计学推断诊断试验研究为一个样本研究，所得灵敏度、特异性、Yo76样本指标标准误可信区间灵敏度（Se）

特异性（Sp）

粗一致性

Youden指数Se±USse

Sp±USsp

CA±USCA

YI±USYI诊断性试验指标的参数估计样本指标标准误可信区间灵敏度（Se）Se±USse77诊断性试验研究的假设检验适用情况检验假设（Ho）计算公式两个试验的总一致性比较

两个试验的Youden指数比较两方法总体粗一致性相等

两方法总体的YI值相等

诊断性试验研究的假设检验适用情况检验假设（Ho）计78如应用血清铁蛋白（SF）和血清原卜啉（ZPP）试验法进行铁缺乏症的临床诊断。以骨髓涂片铁染色检查作为诊断缺铁的金标准，确诊为缺铁性贫血50例，非缺铁性贫血78例。比较两试验的Youden指数的优劣。SF和ZPP法诊断缺铁性贫血的结果

金标准合计缺铁非缺铁SF(ng/ml)＜3047350≥3037578ZPP(ng/Ghb)≥14281038＜14226890合计5078128如应用血清铁蛋白（SF）和血清原卜啉（ZPP）试验法进行铁缺79SF法：灵敏度=(47／50)×100%=94%特异度=(75／78)×100%=96%Youden指数=94%+96%－1=0.90ZPP法：灵敏度=(28／50)×100%=56%特异度=(68／78)×100%=87%Youden指数=56%+87%－1=0.43H0：SF法的总体Youden指数与ZPP法相同。α=0.05，并根据公式计算如下：SF法的Youden指数方差同理，ZPP法的方差：

S2YI2=0.006361查z临界值表，z0.05=1.96，z＞z0.05，P＜0.05，按＝0.05水准拒绝H0，即SF法与ZPP法总体Youden指数不同，SF法较优。SF法：灵敏度=(47／50)×100%=94%H0：SF法80不同诊断水平与灵敏度、特异性不同诊断水平与灵敏度、特异性81不同血糖标准时血糖试验的灵敏度、特异度血糖水平mg/100ml灵敏度%特异度%80100.01.29098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.215064.396.116055.798.617052.999.618050.099.819044.399.820037.1100.0不同血糖标准时血糖试验的灵敏度、特异度血糖水平灵敏度%特82ROC曲线以灵敏度为纵坐标，假阳性率（1－特异度）为横坐标作图所得的曲线。该曲线反映灵敏度与特异度之间相互关系的一种方法。受试者工作特征曲线（receiveoperatorcharacteristiccurve,ROC曲线）ROC曲线以灵敏度为纵坐标，假阳性率（1－特异度）为83诊断试验的评价-浙江大学课件84临床参考值（referencevalue）的确定参考值是指正常人体在解剖、生理、生化上的正常水平以及人体对各种试验的正常反应值。这里的正常人是指没有得所检查疾病的人.确定参考值的方法主要有：1.统计学方法:人为、无生物学基础如数据呈正态分布：如数据呈偏态分布：双侧：P2.5～P97.5单侧：0～P95，或>

P5临床参考值（referencevalue）的确定参考值是指852．从危险度和预后确定：按疾病的各种危险因素的危险度或预后情况确定参考值范围。危险度决定法在足够样本量的前瞻性队列研究基础上，能够较确切地反映该地区人群某种指标的参考值范围。2．从危险度和预后确定：按疾病的各种危险因素的危险度或预后情863．实用界限：满足灵敏度、特异度和正确指数的要求3．实用界限：满足灵敏度、特异度和正确指数的要求87ROC曲线常用来决定最佳临界点，接近左上角那一点，可定为最佳临界点ROC曲线常用来决定最佳临界点，接近左上角那一点，可定为最佳88预测值（predicativevalue,PV）表示试验结果阳性者可能有该病的概率，阳性预测值越高，诊断价值越高。预测值（predicativevalue,PV）表示试89影响阳性预测值的因素1、试验方法的灵敏度和特异度患病率为2%时，不同灵敏度，特异度的阳性预测值（%）特异度（%）灵敏度（%）50607080909599506070809095992.02.53.34.89.217.050.52.43.03.95.810.919.755.02.83.44.56.712.522.258.83.23.95.27.614.024.662.03.54.45.88.415.526.964.73.74.66.18.816.227.966.03.94.86.39.216.828.866.9影响阳性预测值的因素1、试验方法的灵敏度和特异度患病率为90患病率对预测值的影响灵敏度为99%、特异度为95%的诊断试验在不同患病率的人群(1%、2％、10％检查的阳性预测值是多少？

患病率

1%2%10%（1）试验人数100010001000（2）确实有病人数1020100（3）确实无病人数990980900（4）试验真阳性（2）×0.9910（应为9.9）20（19.8）99（5）试验假阳性（3）×（1-0.95）50（应为49.5）4945（6）总阳性数（4）+（5）6069144（7）阳性预测值（4）/（6）10/60=17%20/69=29%99/144=68.8%患病率对预测值的影响灵敏度为99%、特异度为95%的诊断试91患病率与预测值的关系在不同人群中PSA试验诊断前列腺癌的价值患病率与预测值的关系在不同人群中PSA试验诊断前列腺癌的价值92阳性预测值阴性预测值阳性预测值阴性预测值93提高诊断试验效率的方法一、选择合适而正确的指标主观指标、半客观指标、客观指标二、选择患病率较高的人群1.设立专科门诊2.选择高危人群3.选择有特殊临床表现的人群三、联合试验并联（平行）试验串联（系列）试验提高诊断试验效率的方法一、选择合适而正确的指标94试验A试验B并联试验串联试验＋＋＋＋＋－＋－－＋＋－－－－－联合试验试验A试验B并联试验串联试验＋＋＋＋＋－＋－－＋＋－－－－－95

指同时做几项试验，只要有一个试验结果阳性，结果即判断阳性。对于试验A和B，并联试验后灵敏度和特异度分别为：灵敏度AB=灵敏度A+（1－灵敏度A）×灵敏度B＞灵敏度A或灵敏度B特异度AB=特异度A×特异度B＜灵敏度A或灵敏度B并联（平行）试验（paralleltest）指同时做几项试验，只要有一个试验结果阳性，结果即判断阳性96

在串联试验中，只有每项试验均为阳性，最后结果才判断为有病，其灵敏度和特异度分别为：灵敏度AB=灵敏度A×灵敏度B＜灵敏度A或B特异度AB=特异度A+（1－特异度A）×特异度B＞特异度度A或B串联试验:又称系列试验（serialtests）在串联试验中，只有每项试验均为阳性，最后结果才判断为有病97试验结果尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合计1997641血糖试验75.3899.58尿糖试验65.8399.59串联试验58.7999.73并联试验82.4199.45试验方法灵敏度（%）特异度（%）试验结果尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋3398疾病筛检筛