危重病人的风险评估及护理安全-课件

危重病人的风险评估及护理安全

1危重病人的风险评估及护理安全危重病人的定义

生命体征不稳定，病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命2危重病人的定义2护理风险的概念护理风险护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。3护理风险的概念护理风险护理风险是指护理人员在护理过程中，如操护理风险与护理安全的关系护理风险护理安全风险意识4护理风险与护理安全的关系护理风险护理安全风险意识4护理风险识别的概念对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程5护理风险识别的概念对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地危重病人风险识别类型危重病人存在或潜在的风险意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤病情变化危重患者转运护理并发症用药安全6危重病人风险识别类型危重病人存在或潜在的风险6病情观察不到位、护理记录不客观医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良7病情观察不到位、护理记录不客观7危重患者的风险评估量表急性生理与慢性健康评分生活能力评分跌倒、坠床风险镇静评分静脉炎分级压疮估量表导管评估疼痛评估危重患者风险评估8危重患者的风险评估量表急性生理与慢性健康评分生活能力评分跌倒危重患者病情评估病情评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR血氧饱和度SPO2血糖HCG系统评估“ABCDE’’法气到（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经系统（disability）全身检查（exposure）9危重患者病情评估病情评估快速评估：系统评估“ABCDE’’法快速评估——生命体征观察T—体温低于35℃或突然升高达39℃以上P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸BP—血压持续>160/90mmHg以上或血压持续<90/60mmHg以下或血压时高时低10快速评估——生命体征观察10快速评估—SpO2生命体征原理：是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得SPO2正常值：95-100%11快速评估—SpO2生命体征原理：是通过脉搏血氧监护仪（POMSpO2监测的影响因素：1.体温因素：低体温致SpO2降低2.低血压肢端末梢循环不良3.测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低4.皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低5.血管收缩剂：SpO2测值下降

12SpO2监测的影响因素：12病情评估—气道保持气道通畅观察有无气道梗阻体位观察痰液性状、量人工气道种类、深度、固定方式人工气囊管理13病情评估—气道保持气道通畅观察有无气道梗阻体位观察痰液性状、系统评估“ABCDE’’法立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备⒈转运前权衡与意外评估危重患者的风险评估量表护理并发症的风险评估及护理危重病人的风险评估及护理安全护理并发症的风险评估及护理皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低循环（circulation）危重患者院内转运安全护理们的工作目标。低血压肢端末梢循环不良为了护理工作及时，高质量，用药安全的风险评估及护理低血压肢端末梢循环不良泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生低血压肢端末梢循环不良系统评估“ABCDE’’法完成防范风险安全第一是我系统评估“ABCDE’’法压疮→采用气垫床、翻身病情评估—呼吸呼吸使用呼吸机时观察有无自主呼吸及参数频率、节律、形态咳嗽咳痰能力SpO2、SaO2、血气分析双肺呼吸音14系统评估“ABCDE’’法病情评估—呼吸呼吸使用呼吸机时观察病情评估—循环循环系统评估：1.心率、血压、体温、尿量2.中心静脉压(cvp)、有创血压3.泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生15病情评估—循环循环系统评估：15病情评估—周围循环毛细血管在充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）提示周围循环差16病情评估—周围循环毛细血管在充盈（2-3s）提示周围循环差1病情评估—神经系统1.意识、瞳孔2.格拉斯哥昏迷评分法3.颅高压表现4.各种病理征17病情评估—神经系统1.意识、瞳孔17病情评估—全身▶表情与面容▶皮肤与黏膜▶饮食与营养▶姿势与体位▶呕吐物与排泄物▶睡眠18病情评估—全身▶表情与面容18转运风险评估内容气管插管移位生命体征改变坠床的危险药物使用延迟各类导管脱出或脱开19转运风险评估内容气管插管移位生命体征改变坠床的危险药物使用延危重患者院内转运安全护理

⒈转运前权衡与意外评估⒉转运前协调与沟通⒊转运前病人准备及人员选择⒋设备与药物准备⒌转运的实施与监测⒍交接与记录20危重患者院内转运安全护理⒈转运前权衡与意外评估20应急措施╱呼吸停止心跳停止血压下降或测不出立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备保持呼吸道通畅血管活性药物液体扩容简易呼吸器接面罩加压给氧胸外心脏按压—加快转运速度21应急措施╱呼吸停止心跳停止血压下降或测不出立即抢救通知医生通护理并发症的风险评估及护理并发症：坠积性肺炎→采用CPT：深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流，机械吸引↙下肢深静脉血栓→采用肢体气压治疗仪压疮→采用气垫床、翻身22护理并发症的风险评估及护理并发症：22用药安全的风险评估及护理用药安全穿刺部位及局部皮肤药物的种类、有效期药物输入的途径药物使用的时间23用药安全的风险评估及护理用药安全穿刺部位及局部皮肤药物的种类器械的相关风险评估1.仪器是否处于完好备用状态2.护理人员能否正确使用3.各报警值能否正确处理24器械的相关风险评估1.仪器是否处于完好备用状态24危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时风险评估▶不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机▶各项护理抢救措施，治疗未能做到及时，有效抢救治疗达不到预期效果或无效▶病人因抢救不力死亡25危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时风险评估25护理记录不客观记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。26护理记录不客观26服务态度与沟通的风险★多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力27服务态度与沟通的风险★多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应⒌转运的实施与监测⒋设备与药物准备们的工作目标。全身检查（exposure）系统评估“ABCDE’’法体温因素：低体温致SpO2降低危重病人的风险评估及护理安全护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。快速评估—SpO2生命体征⒍交接与记录正常值：95-100%系统评估“ABCDE’’法体温因素：低体温致SpO2降低SpO2、SaO2、血气分析压疮→采用气垫床、翻身P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭为了护理工作及时，高质量，危重患者院内转运安全护理急性生理与慢性健康评分★把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满意就会成为纠纷隐患。28⒌转运的实施与监测★把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话总结危重患者的风险评估及护理安全在护理中起到重要角色，为了护理工作及时，高质量，完成防范风险安全第一是我们的工作目标。所以用心维

护病人安全，是医疗最重要的宗旨。29总结危重患者的风险评估及护理29SpO2、SaO2、血气分析系统评估“ABCDE’’法为了护理工作及时，高质量，▶不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机⒍交接与记录危重病人的风险评估及护理安全护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。⒊转运前病人准备及人员选择不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。SpO2、SaO2、血气分析为了护理工作及时，高质量，心率、血压、体温、尿量快速评估—SpO2生命体征P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等压疮→采用气垫床、翻身⒉转运前协调与沟通系统评估“ABCDE’’法急性生理与慢性健康评分危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时循环（circulation）原理：是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得SPO2系统评估“ABCDE’’法系统评估“ABCDE’’法系统评估“ABCDE’’法⒍交接与记录低血压肢端末梢循环不良不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸们的工作目标。用药安全的风险评估及护理全身检查（exposure）护病人安全，是医疗最重要呼吸（breathing）P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等SpO2、SaO2、血气分析立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备危重患者的风险评估量表P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸▶不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备压疮→采用气垫床、翻身低血压肢端末梢循环不良立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备⒈转运前权衡与意外评估危重病人存在或潜在的风险皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低完成防范风险安全第一是我循环（circulation）中心静脉压(cvp)、有创血压两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等系统评估“ABCDE’’法SpO2、SaO2、血气分析压疮→采用气垫床、翻身正常值：95-100%⒍交接与记录护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。生命体征不稳定，病情变化快★把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满意就会成为纠纷隐患。R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸血管收缩剂：SpO2测值下降心率、血压、体温、尿量护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。为了护理工作及时，高质量，▶不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。SpO2监测的影响因素：快速评估—SpO2生命体征P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等护病人安全，是医疗最重要★多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力低血压肢端末梢循环不良为了护理工作及时，高质量，原理：是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得SPO2急性生理与慢性健康评分为了护理工作及时，高质量，正常值：95-100%呼吸（breathing）★多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。★多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力系统评估“ABCDE’’法系统评估“ABCDE’’法P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时系统评估“ABCDE’’法SpO2、SaO2、血气分析生命体征不稳定，病情变化快R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸病情发展可能会危及到病人生命R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸SpO2、SaO2、血气分析病情观察不到位、护理记录不客观毛细血管在充盈（2-3s）记录流于形式，不能反应患者病情变化。全身检查（exposure）⒌转运的实施与监测神经系统（disability）SpO2、SaO2、血气分析30SpO2、SaO2、血气分析危重病人病情观察不到位和抢救措施危重病人的风险评估及护理安全

31危重病人的风险评估及护理安全危重病人的定义

生命体征不稳定，病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命32危重病人的定义2护理风险的概念护理风险护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。33护理风险的概念护理风险护理风险是指护理人员在护理过程中，如操护理风险与护理安全的关系护理风险护理安全风险意识34护理风险与护理安全的关系护理风险护理安全风险意识4护理风险识别的概念对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程35护理风险识别的概念对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地危重病人风险识别类型危重病人存在或潜在的风险意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤病情变化危重患者转运护理并发症用药安全36危重病人风险识别类型危重病人存在或潜在的风险6病情观察不到位、护理记录不客观医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良37病情观察不到位、护理记录不客观7危重患者的风险评估量表急性生理与慢性健康评分生活能力评分跌倒、坠床风险镇静评分静脉炎分级压疮估量表导管评估疼痛评估危重患者风险评估38危重患者的风险评估量表急性生理与慢性健康评分生活能力评分跌倒危重患者病情评估病情评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR血氧饱和度SPO2血糖HCG系统评估“ABCDE’’法气到（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经系统（disability）全身检查（exposure）39危重患者病情评估病情评估快速评估：系统评估“ABCDE’’法快速评估——生命体征观察T—体温低于35℃或突然升高达39℃以上P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸BP—血压持续>160/90mmHg以上或血压持续<90/60mmHg以下或血压时高时低40快速评估——生命体征观察10快速评估—SpO2生命体征原理：是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得SPO2正常值：95-100%41快速评估—SpO2生命体征原理：是通过脉搏血氧监护仪（POMSpO2监测的影响因素：1.体温因素：低体温致SpO2降低2.低血压肢端末梢循环不良3.测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低4.皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低5.血管收缩剂：SpO2测值下降

42SpO2监测的影响因素：12病情评估—气道保持气道通畅观察有无气道梗阻体位观察痰液性状、量人工气道种类、深度、固定方式人工气囊管理43病情评估—气道保持气道通畅观察有无气道梗阻体位观察痰液性状、系统评估“ABCDE’’法立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备⒈转运前权衡与意外评估危重患者的风险评估量表护理并发症的风险评估及护理危重病人的风险评估及护理安全护理并发症的风险评估及护理皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低循环（circulation）危重患者院内转运安全护理们的工作目标。低血压肢端末梢循环不良为了护理工作及时，高质量，用药安全的风险评估及护理低血压肢端末梢循环不良泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生低血压肢端末梢循环不良系统评估“ABCDE’’法完成防范风险安全第一是我系统评估“ABCDE’’法压疮→采用气垫床、翻身病情评估—呼吸呼吸使用呼吸机时观察有无自主呼吸及参数频率、节律、形态咳嗽咳痰能力SpO2、SaO2、血气分析双肺呼吸音44系统评估“ABCDE’’法病情评估—呼吸呼吸使用呼吸机时观察病情评估—循环循环系统评估：1.心率、血压、体温、尿量2.中心静脉压(cvp)、有创血压3.泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生45病情评估—循环循环系统评估：15病情评估—周围循环毛细血管在充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）提示周围循环差46病情评估—周围循环毛细血管在充盈（2-3s）提示周围循环差1病情评估—神经系统1.意识、瞳孔2.格拉斯哥昏迷评分法3.颅高压表现4.各种病理征47病情评估—神经系统1.意识、瞳孔17病情评估—全身▶表情与面容▶皮肤与黏膜▶饮食与营养▶姿势与体位▶呕吐物与排泄物▶睡眠48病情评估—全身▶表情与面容18转运风险评估内容气管插管移位生命体征改变坠床的危险药物使用延迟各类导管脱出或脱开49转运风险评估内容气管插管移位生命体征改变坠床的危险药物使用延危重患者院内转运安全护理

⒈转运前权衡与意外评估⒉转运前协调与沟通⒊转运前病人准备及人员选择⒋设备与药物准备⒌转运的实施与监测⒍交接与记录50危重患者院内转运安全护理⒈转运前权衡与意外评估20应急措施╱呼吸停止心跳停止血压下降或测不出立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备保持呼吸道通畅血管活性药物液体扩容简易呼吸器接面罩加压给氧胸外心脏按压—加快转运速度51应急措施╱呼吸停止心跳停止血压下降或测不出立即抢救通知医生通护理并发症的风险评估及护理并发症：坠积性肺炎→采用CPT：深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流，机械吸引↙下肢深静脉血栓→采用肢体气压治疗仪压疮→采用气垫床、翻身52护理并发症的风险评估及护理并发症：22用药安全的风险评估及护理用药安全穿刺部位及局部皮肤药物的种类、有效期药物输入的途径药物使用的时间53用药安全的风险评估及护理用药安全穿刺部位及局部皮肤药物的种类器械的相关风险评估1.仪器是否处于完好备用状态2.护理人员能否正确使用3.各报警值能否正确处理54器械的相关风险评估1.仪器是否处于完好备用状态24危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时风险评估▶不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机▶各项护理抢救措施，治疗未能做到及时，有效抢救治疗达不到预期效果或无效▶病人因抢救不力死亡55危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时风险评估25护理记录不客观记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。56护理记录不客观26服务态度与沟通的风险★多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力57服务态度与沟通的风险★多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应⒌转运的实施与监测⒋设备与药物准备们的工作目标。全身检查（exposure）系统评估“ABCDE’’法体温因素：低体温致SpO2降低危重病人的风险评估及护理安全护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。快速评估—SpO2生命体征⒍交接与记录正常值：95-100%系统评估“ABCDE’’法体温因素：低体温致SpO2降低SpO2、SaO2、血气分析压疮→采用气垫床、翻身P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭为了护理工作及时，高质量，危重患者院内转运安全护理急性生理与慢性健康评分★把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满意就会成为纠纷隐患。58⒌转运的实施与监测★把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话总结危重患者的风险评估及护理安全在护理中起到重要角色，为了护理工作及时，高质量，完成防范风险安全第一是我们的工作目标。所以用心维

护病人安全，是医疗最重要的宗旨。59总结危重患者的风险评估及护理29SpO2、SaO2、血气分析系统评估“ABCDE’’法为了护理工作及时，高质量，▶不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机⒍交接与记录危重病人的风险评估及护理安全护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。⒊转运前病人准备及人员选择不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。SpO2、SaO2、血气分析为了护理工作及时，高质量，心率、血压、体温、尿量快速评估—SpO2生命体征P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等压疮→采用气垫床、翻身⒉转运前协调与沟通系统评估“ABCDE’’法急性生理与慢性健康评分危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时循环（circulation）原理：是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得SPO2系统评估“ABCDE’’法系统评估“ABCDE’’法系统评估“ABCDE’’法⒍交接与记录低血压肢端末梢循环不良不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸们的工作目标。用药安全的风险评估及护理全身检查（exposure）护病人安全，是医疗最重要呼吸（breathing）P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等SpO2、SaO2、血气分析立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备危重患者的风险评估量表P—脉搏<60次/min或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸▶不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备压疮→采用气垫床、翻身低血压肢端末梢循环不良立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备⒈转运前权衡与意外评估危重病人存在或潜在的风险皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低完成防范风险安全第一是我循环（circulation）中心静脉压(cvp)、有创血压两个以上的器官系统