肺结核防治知识

结核病防治知识讲座第1页，共37页。主要内容一、定义及流行病学二、结核病的发现三、肺结核患者治疗管理四、国家提供的免费政策第2页，共37页。一、定义及流行病学（一）基本概念结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核（80%）。第3页，共37页。（二）病原学1882年Kcoh发现结核杆菌为结核病的病菌。结核杆菌为分枝杆菌属，它是一种短、细长而微弯曲棒状杆菌。特性:它是需养菌，不易染色，经过品红的加热染色之后，即使使用酸性乙醇冲洗也不容易脱色，因此也成之为抗杆酸菌另外它生长缓慢，在罗氏培养基上6周左右生长达到高峰，可在人体里的单核巨噬细胞中生长和繁殖，因此治疗起来非常困难。第4页，共37页。（三）流行病学第5页，共37页。（三）流行病学1、传染源只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。一般认为，大量排菌的病人，即涂片阳性的病人，是最主要的传染源，而涂片阴性仅培养阳性的病人与培养阴性的病人具有同样的意义，不是传染源。第6页，共37页。2、传播途径

（1）呼吸道传播是肺结核的主要传播途径，飞沫传染为最常见方式。飞沫核（小于10微米，大于0.01微米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出飞沫而感染。第7页，共37页。2、传播途径（2）通过消化道传播是次要途径，饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳可引起肠道感染。（3）偶可经破损的皮肤、结膜、粘膜泌尿生殖道等接触传播。第8页，共37页。3、易感人群

人类对结核杆菌普遍易感。易感人群指未受结核杆菌自然感染，也未接种过卡介苗者，对结核病缺乏特异性免疫力的人群。第9页，共37页。（四）感染与发病

健康人受到结核杆菌感染后，不一定都发生结核病，是否发生结核病要看两方面：一个是细菌，一个是人体，细菌主要看细菌的数量以及它毒力的大小，人体主要是依赖于身体抵抗力强弱，看他的抵抗力的水平，受结核杆菌感染过的人群，一生中大约有10%的人发病。每一个传染源每年可以传播给10到15个健康人。，第10页，共37页。（四）感染与发病结核感染分原发感染和继发感染两大类。机体第一次受结核菌侵袭时，即无免疫力也无过敏性，结核杆菌在着床后便自由繁殖，即为原发感染，出现临床症状，称为发病。绝大多部分初次感染者依靠自身的免疫功能可以自愈，在原发感染部位形成钙化灶。但是如果第一次受结核菌侵袭时的菌量大，毒力强时，则可能发生重症结核病，如结核性脑膜炎，急性血型播散型肺结核病等。第11页，共37页。（四）感染与发病1、初期热感染后4-7周左右出现，有时仅有一天，长者可持续2周。2、结素试验反应阳转4-7周出现。3、初感染原发灶和肺门淋巴结肿大2-4个月。4、结脑3-4个月。5、结核性胸膜炎3-11个月。6、接种过卡介苗者2-3个月可见结素试验反应增强，4-6个月X可见异常阴影。第12页，共37页。（四）感染与发病发生在成年时期的结核病感染多为继发感染，如发病，称为继性结核病。继发感染分为内源性复燃和外源性再感染两种，多数专家认为：导致成人发病的主要原因为内源性复燃，即原本在宿主体内处于休眠状态的结核杆菌，在宿主免疫力下降或因患有其它疾病时，它们开始生长繁殖，导致器官病变，以致出现临床症状，称为发病。第13页，共37页。（五）流行状况1、全球情况：有三分之一人口（约20亿）已感染了结核菌，如不采取措施；近10年内还将有3亿人受结核菌感染。现有结核病人2000万，其中95％在发展中国家，每年还会新发生800-1000万肺结核病，其中75％的病人年龄在15－50岁。如不控制，今后10年还将有9000万人发病。结核病死亡达历史最高水平：全球每天有8000人死于结核病。每年有200万人死于结核病；其中98％的结核病死亡发生在发展中国家。第14页，共37页。2、中国结核病疫情严重

我国结核病患病人数位居世界第二，仅次于印度，被世界卫生组织列为全球22个结核病高负担国家之一,结核病负担在全球结核病总负担构成中占15％。今年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会上，将我国列在需要特别引起警示的国家和地区的第一位。目前，我国的结核病疫情状况概括为以下几方面：

（1）感染多

根据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果，全国有近半（5.5亿）的人口感染了结核菌（44.5%），明显高出全球1/3人口感染的水平。

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中国结核病疫情严重

（2）患病多

活动性肺结核病和涂阳肺结核的患病率分别为367/10万和122/10万，估算全国现有活动性肺结核病人450万，其中传染性肺结核病人150万。

（3）死亡多

调查显示，我国1999年结核病死亡率为9.8/10万，推算每年约有13万人死于结核病。值得注意的是在因结核病死亡的病人中，有21.6%的病人由于经济等原因从没有接受过结核病治疗，83.8%的病人从未进行过登记报告。

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中国结核病疫情严重

(4)病人以中西部地区及农村居多

结核病疫情在经济不发达的中西部地区最高，比经济发达的东部沿海省份高2倍。全国大约80%的结核病人在农村,结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。

（5）耐药多我国结核病耐药情况十分突出，耐药率高达27.8%，其中初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，中国被列为特别引起警示的国家和地区之一。第17页，共37页。我国结核病疫情状况(6)递降速度慢十多年来，传染性肺结核病人数基本没有减少，结核病疫情下降缓慢，根据按人口构成进行标化后，1990-2000年涂阳肺结核年均递降率为3.2%（1979-1990年为4.5%），活动性肺结核年均递降率为5.4%（1979-1990年为3.9%）,基本处于自然下降状态。

按照全国结核病流行病学调查结果测算，近10多年来，随着人口的增加，全国传染性肺结核人数基本没有减少。

2004年全国肺结核报告发病率位居甲乙类传染病的首位

第18页，共37页。（六）影响流行因素1、自然因素地理条件、气候变化、生态环境等对结核病流行的发生发展产生一定的影响。在冬季人们集居室内，通风条件差，为传染源与易感者之间传播结核菌提供更多机会，自然灾害、食物不足、营养低下，可降低人的抵抗力，使病人增多。2、病原生物因素第19页，共37页。（六）影响流行因素在一般人群中，感染结核杆菌的人只有5%-10%发展为活动性结核病例。从感染发展到发病的间隔个体间差异也很大。感染后是否发病是各种因素综合作用的结果，对于个体病人来说并不排除某一因素起主导作用。在初次感染时，细菌方面的因素更为重要，而已感染者的复燃中则宿主的因素更为重要。第20页，共37页。（六）影响流行因素3、社会因素社会因素一般指社会制度、战争、生产生活水平和人口迁移等，它们对结核病流行有很大影响。不良的社会因素可促进结核病的流行，当前全球结核病发病95%在发展中国家，全球几个结核病高负担国家均为发展国家，而发达国家结核病在移民、监狱和贫困人群中高发。第21页，共37页。三、肺结核患者的发现（一）发现对象和方式1、肺结核可疑症状者咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等位肺结核患者的其他常见症状。2、发现对象活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是主要的发现对象。第22页，共37页。（二）发现方式1、因症就诊2、因症推荐3、转诊4、追踪5、接触者检查6、健康人群检查7、其它，如流行病学调查第23页，共37页。肺结核患者的转诊与追踪1、转诊对象--不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者均为转诊对象2、转诊程序--填写转诊单--及时上报疫情--转诊前健康教育及转诊--转诊单的收集3、转诊要求--患者转诊单填写不能漏项，特别是患者联系地址和电话必须填写清楚第24页，共37页。肺结核患者的转诊与追踪追踪对象--医疗卫生机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到当地结防结构就诊者--在医疗卫生机构进行住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与当地结防机构取得联系的患者。追踪方法：--电话追踪--村卫生室医生现场追踪：对没有电话或通过电话追踪3天内未到位的患者。--乡镇卫生院防疫医生现场追踪：经电话和村卫生室医生追踪的患者，若5天内未到结防机构就诊，乡镇医生应主动到患者家中了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊。第25页，共37页。肺结核的化学治疗一、治疗对象--凡被确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳肺结核患者为重点免费化疗对象--初治活动性肺结核患者--复治涂阳肺结核患者二、化疗方案--2H3R3Z3E3／4H3R3:强化期，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日一次，共2个月，用药30次。继续期，异烟肼、利福平，隔日一次，共4个月，用药60次。--2HRZE／4HR:强化期，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日一次，共2个月，用药60次，继续期，异烟肼、利福平，每日一次，共4个月，用药120次。第26页，共37页。常用抗结核药物的主要不良反应药名常见不良反应罕见不良反应异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素听力障碍、眩晕、过敏反应皮疹、肾功能障碍利福平肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感综合症”、假膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血利福喷丁同利福平同利福平乙胺丁醇视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血第27页，共37页。抗结核药物不良反应的处理原则1、化疗前要了解患者的药品过敏史和肝肾疾病史，对有肝肾功能障碍者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药品。2、要向患者说明服用抗结核药品可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应要及时报告医生3、口服抗结核药品应晨间空腹顿服，如患者对药品耐受力较差，可由县区结防机构医生决定将空腹顿服改为饭后服用、睡前服用或分服。4、轻微不良反应，例如胃肠道反应和关节痛等，可在医生观察指导下继续用药。5、如不良反应较重，应及时报告县区结防机构，并嘱咐患者到县区结防机构就诊，经临床观察决定是否停用导致不良反应的药品。不得自行任意更改化疗方案。6、如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱咐患者到医疗卫生机构诊治，同时要按照不良反应报告规范进行报告。第28页，共37页。肺结核患者治疗管理管理方式：全程督导、强化期督导、全程管理和自服药。一、全程督导：指在肺结核患者的治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行，涂阳患者和含有粟粒、空洞的新涂阳患者，应采用全程督导化疗的治疗管理方式。二、强化期督导：指在肺结核患者治疗强化期内，患者每次用药均在督导员直接面视下进行，继续期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂阴肺结核患者及结核性胸膜炎患者，应采用强化期督导的治疗管理方式。第29页，共37页。肺结核患者治疗管理三、全程管理：指在肺结核患者治疗全过程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品、尿液抽检等），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。第30页，共37页。肺结核患者治疗管理全程管理的具体做法--做好肺结核患者初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案、药品剂量、用法和不良反应，以及坚持规则用药的重要性--定期门诊取药，建立统一的取药记录，强化期每两周或一个月取药1次，继续期每月取药1次。凡误期取药者，应及时通过电话、家庭访视等方式追回患者，并加强教育，说服患者坚持按时治疗。对误期者，城镇要求3天内追回，农村在5天内追回。第31页，共37页。肺结核患者治疗管理--培训患者和家庭成员，使其能识别抗结核药品，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应，并督促患者规则用药。--全程管理也应使用肺结核患者治疗记录卡，由患者及家庭成员填写。--家庭访视：建立统一的访视记录，村卫生室医生接到新的治疗患者的治疗患者报告后应尽早做家庭访视，市区1周内，郊区10天内进行初访，化疗开始后至少每月家庭访视1次，内容包括健康教育、核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督促患者按期门诊取药和复查等。--做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。第32页，共37页。肺结核患者治疗管理村卫生室医护人员管理职责--每次督导患者服药后，按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。--患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药。--一旦发现患者出现不良反应或中断用药情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。--督促患者定期复查，协助收集痰标本。--患者完成全程治疗后，督促患者将“肺结核患者治疗记录卡”送至县区结防机构归档保存。第33页，共37页。国家提供的免费政策肺结核可疑症状就诊时，可免费拍摄X线胸片1张，查3份痰，涂片。活动性肺结核患者（包括初治涂阳、初治涂阴、复治涂阳、结核性胸膜炎）接受国家统一的抗结核治疗方案治疗，免费使用异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药物，疗程为6—9个月。第34页，共37页。国家提供的