2022年医学专题-流行性出血热2006-3-21专升本

李某某，男，27岁，乡镇饭店厨师，以“发热9天，少尿3天”为主诉2005年12月28日入院。入院前9天受凉后发热，体温最高39.5℃，伴纳差，无咳嗽、腹痛、少尿等，给予退热针后可降至正常，后可再次升高，在当地诊所按感冒(gǎnmào)给予青霉素治疗，效差。3天前，体温渐正常，出现少尿，一般情况差，转至当地县医院，查血常规WBC25×109/L，HB153g/L,PLT59×109/L,尿常规pro3+,骨穿示骨髓增生正常.为求进一步诊疗，来我院，门诊以？收入院。入院查体：面部、胸部充血，球结膜水肿并片状出血斑，全身水肿，局部注射部位大片出血斑。诊断：？第一页，共七十一页。流行性出血热

epidemichemorrhagicfever

李志勤

郑大一附院感染(gǎnrǎn)科第二页，共七十一页。简介病毒性出血热有肾损无肾损（共有(ɡònɡyǒu)13种）在我国主要(zhǔyào)为肾综合征出血热1982年WHO统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用(yányòng)流行性出血热的病名。

第三页，共七十一页。概述

流行性出血热

是自然疫源性的传染病属病毒性出血热中的肾综合症出血热

传染源：主要为鼠

临床(línchuánɡ)特点：三大主征：发热(fārè)，出血，急性肾功能衰竭五期经过(jīngguò)：发热期，低血压休克期少尿期，多尿期，恢复期第四页，共七十一页。病原学第五页，共七十一页。1976年南朝鲜李镐汪报告在汉坦河流域黑线(hēixiàn)姬鼠肺和肾组织中发现了朝鲜出血热抗原的存在1978年定名“汉坦病毒”第六页，共七十一页。其RNA基因分为

S基因--编码(biānmǎ)核衣壳蛋白（NP）M基因--编码膜蛋白（糖蛋白分G1、G2)L基因--编码聚合酶

EHFV为负性单链的RNA病毒(bìngdú)第七页，共七十一页。

膜蛋白

中和抗原--宿主(sùzhǔ)产生中和抗体--具有保护作用血凝抗原--产生低PH依赖性的细胞融合--病毒粘俯宿主细胞表面--脱衣壳进入胞浆

核衣壳蛋白

-较强的免疫原性-稳定的抗原决定(juédìng)族

核蛋白抗体最早出现--有利于早期诊断第八页，共七十一页。血清学检查：汉坦病毒至少分为11型我国流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型病毒，且Ⅰ型病情重于Ⅱ型理化特点(tèdiǎn)：

不耐热、不耐酸，对紫外线、酒精、碘酒都很敏感第九页，共七十一页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

第十页，共七十一页。（一）宿主动物与传染源66种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒我国53种动物携带本病病毒

主要宿主动物和传染源—啮齿类如：黑线姬鼠、褐家鼠林区--大林姬鼠等其它(qítā)-些猫、狗、家兔等

人不是主要传染源第十一页，共七十一页。（二）传播途径

1.呼吸道传播：病毒污染尘埃形成气溶胶2.消化道传播：病毒污染食物经消化道粘膜而感染3.接触传播：直接感染4.母婴传播：孕妇感染后可通过(tōngguò)胎盘感染胎儿5.虫媒传播：目前尚未明确证实第十二页，共七十一页。（三）流行特征

1.地区性：亚洲＞欧洲、非洲＞美洲我国＞俄罗斯＞韩国、芬兰(fēnlán)新疫区＞老疫区

2.季节性：黑线姬鼠—高峰11月至次年1月小高峰5月至7月褐家鼠---高峰3月至5月大林姬鼠--高峰夏季3.周期性：黑线姬鼠、棕背鼠数年有一次较大流行第十三页，共七十一页。4.疫区流行类型姬鼠型疫区：农村、林区家鼠型疫区：城市(chéngshì)山西河南农村混合型疫区：农村、城镇

5.人群分布

以男性青壮年农民和工人多见

（四）易感性男女老幼普遍易感隐性感染率为2.5%-4.3%第十四页，共七十一页。

发病(fābìng)机制

病理解剖第十五页，共七十一页。EHFV血流小血管(xuèguǎn)损害通透性增加(zēngjiā)血浆(xuèjiāng)外渗发热病毒血症PLT,DIC脑血管充血，水肿肾周围组织水肿眼球周围组织水肿出血、休克组织水肿蛋白尿肾血管通透性眼眶痛腰痛头痛第十六页，共七十一页。休克(xiūkè)肾血容量(róngliàng)血容量(róngliàng)肾小管变性坏死，管腔阻塞少尿无尿血液浓缩多尿肾小管修复第十七页，共七十一页。（一）发病机制

1.病毒(bìngdú)的直接作用：

病毒直接导致感染的细胞功能和结构损害

2.免疫作用：

（1）免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）是血管和肾脏损害的主要原因

依据：▲早期血清补体下降

▲血循环中存在特异性免疫复合物第十八页，共七十一页。

▲

皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管、肾间质血管有免疫复合物

（2）其他免疫应答：Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应在发病(fābìng)机制中的地位尚有待进一步研究

（3）各种细胞因子和解质的释放：诱发巨噬细胞和T细胞释放白细胞解素Ⅰ和肿瘤坏死因子第十九页，共七十一页。

原发性休克：血管通透性↑→血浆外渗→血容量↓、血粘稠度↑、DIC→休克继发性休克：大出血、继发感染(gǎnrǎn)、水和电解质↓→有效血容量不足

休克的发病(fābìng)机制：第二十页，共七十一页。出血的发病机制(jīzhì)：plat↓、血管脆性↑、DIC、类肝素物质↑血管(xuèguǎn)因素血小板凝血因子第二十一页，共七十一页。急性肾功能衰竭的发病机制：血流不足免疫损伤间质水肿和出血小球微血栓形成及缺血坏死肾素-血管紧素激活小管腔被蛋白(dànbái)阻塞第二十二页，共七十一页。（二）病理解剖

1.血管病变:

基本(jīběn)病变是小血管内皮细胞肿胀、变性坏死

2.肾脏病变：

镜检：小球充血、基底膜增厚、小管上皮变性、坏死、间质充血出血水肿细胞浸润、小管受压变窄或闭塞

荧光：肾小球内有大量免疫复合物

第二十三页，共七十一页。

3.心脏病变：

肉眼：右心房心内膜下广泛出血、尤以右心耳为主

镜检：心肌变性、坏死、断裂4.脑垂体病变：前叶出血、凝固性坏死5.其它脏器病变：后腹膜纵隔胶冻样水肿肝、胰、脑实质(shízhì)充血、出血、坏死6.免疫组化检查：血管内皮细胞及受损脏器均可检出EHF病毒抗原第二十四页，共七十一页。临床表现第二十五页，共七十一页。潜伏期：

4~46天一般二周±临床表现：

典型(diǎnxíng)：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期

不典型/轻型：不经过五期即恢复

重型：发热、休克、肾功能衰竭可同时出现第二十六页，共七十一页。（一）发热期

病毒血症期约1周左右除发热外主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和早期的肾脏损害

1.发热：稽留热、驰张热39℃↑持续3~7天发热程度与病情呈正比轻型--热退后(tuìhòu)症状缓解重者--热退后症状反而加重第二十七页，共七十一页。

2.全身中毒症状：

“三痛”：头痛、腰痛、眼眶痛、

头痛

脑血管扩张、充血

腰痛

肾周充血、水肿及后腹膜(fùmó)水肿

眼眶痛

眼周水肿、严重可伴眼压↑视物模糊

全身酸痛

主要因病毒血症所致

第二十八页，共七十一页。3.毛细血管损害：主要表现为充血、出血和渗出水肿症

皮肤充血出血“酒醉(jiǔzuì)貌”，腋下、胸背出血点

粘膜充血出血软腭针尖样出血点、眼结膜片状出血、鼻衄、咯血、黑便、血尿、DIC

渗出水肿球结膜水肿、轻--漪涟波重--呈水泡样；可有腹水三红面红颈红胸红“酒醉(jiǔzuì)貌”第二十九页，共七十一页。第三十页，共七十一页。第三十一页，共七十一页。第三十二页，共七十一页。

4.肾损害(sǔnhài)：

蛋白尿（变化快）管型尿尿中膜状物5.其他消化系统：腹痛，腹泻，急腹症恶心、呕吐神经系统：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐第三十三页，共七十一页。发热(fārè)期总结发热脸红酒醉貌，头痛腰痛像感冒，皮肤粘膜出血点，恶心(ěxīn)呕吐蛋白尿。三红三痛三反常不吃不喝反见胖热退病重不寻常(xúncháng)解热镇痛反无效第三十四页，共七十一页。（二）低血压休克期（第4至6天）1.出现形式：体温突降，出现休克体温逐降中出现休克体温不下降(xiàjiàng)，出现休克2.休克持续时间：1到3天轻者不发生或呈一过性（1~2小时）3.临床表现：BP为下降、伴四肢厥冷、脉细弱、意识朦胧、尿量↓、脑供血↓、急性肾衰，ARDS、DIC第三十五页，共七十一页。（三）少尿期（第5到8天）1.出现形式：随低血压休克接着(jiēzhe)而来少尿、休克同时存在少尿、发热、休克同时越过低血压休克而来第三十六页，共七十一页。2.临床表现：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱严重时出现高容量血症和肺水肿表现为：

１.神经S：谵妄、意识模糊、嗜睡、昏迷抽搐

２.消化S：食欲(shíyù)↓恶心呕吐、腹泻、腹胀第三十七页，共七十一页。

３.呼吸S：酸中毒Kussmaul深大呼吸

４.循环(xúnhuán)S：心律紊乱

5.血液系统：plat--2天后↓-→DICDIC、plat功能障碍、肝素类物质↑-→出血↑、重者颅内出血、内脏出血

6.电解质紊乱：低钠、低钙、高钾

7.高容量血症：体表静脉充盈、脉洪大、脉压差增大、脸部胀满、心率增快

第三十八页，共七十一页。（四）多尿期(见病程9~14天、持续二周±)1.出现形式：由少尿期直接进入(jìnrù)由低血压休克期进入有发热期进入2.持续时间：1至2周

第三十九页，共七十一页。3.临床表现：尿量>2000/24小时、据尿量及BUN分为三期：

移行期多尿早期多尿后期尿量500~2000＞20004000~8000BUN、Cr继续升高仍高逐渐下降病情

加重仍重好转注意事项观察病情、水及电解质补充此期为新生的肾小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物质(wùzhì)引起高渗性利尿，使尿量明显增加。第四十页，共七十一页。（五）恢复期

尿量＜2000，食欲、精神恢复。少数遗留高血压、肾功能障碍。心肌劳损、垂体功能减退等

◆分型：据发热、中毒症状(zhèngzhuàng)、出血、休克、肾功能损害严重程度分为五型

轻型中型重型非典型发热（℃）<3939-40≥40<38中毒症状轻较重严重轻出血出血点明显腔道出血散在出血点肾损轻明显少尿>5天轻无少尿有少尿无尿2天尿蛋白±休克

无可有有无第四十一页，共七十一页。

危重型:重型基础(jīchǔ)上出现下列病变之一者

1.难治性休克

2.重要脏器出血

3.少尿超过5天或无尿2天以上和BUN超出42.84mmol/L

4.中枢系统并发症:脑水肿、脑出血或脑疝

5.心衰、肺水肿

6.严重感染第四十二页，共七十一页。实验室检查(jiǎnchá)

第四十三页，共七十一页。1.血常规检察：WBC↑、重症呈类白反应(fǎnyìng)；有异型淋巴细胞Hb、RBC↑；PLAT↓、可见异型PLAT

2.尿常规检查：

蛋白尿、管型尿、RBC、膜状物尿沉渣检查有巨大融合细胞内检出EHFV抗原

尿蛋白第2病日出现，第4~6日尿蛋白为+++~++++。第四十四页，共七十一页。

3.血液(xuèyè)生化检查：BUN和Cr↑、呼碱、高钾、低钾、血钠↓、血氯↓、血钙↓

4.凝血功能检查：

开始：PLAT↓、粘附、凝聚、释放功能↓

DIC时：高凝期--凝血时间↓消耗性低凝血期--PLAT↓、纤维蛋白原↓、PT延长、凝血酶时间延长纤溶亢进期--尿纤维蛋白降解产物（FDP）↑第四十五页，共七十一页。

5.免疫学检查：特异性抗原检查：免疫荧光法、ELISA法：

早期血中性、单核淋巴细胞及尿沉渣细胞均可检出EHF抗原特异性抗体检查：血清(xuèqīng)IgM、IgG抗体IgM1:20阳性、IgG1:40阳性一周后滴定度上升4倍有诊断价值

6.其它：

肝功能：ALT轻度↑、黄疸少见

ECG：高钾-高尖T波、低钾-U波、窦缓、传导阻滞、心肌损害等

胸片：肺淤血、肺水肿

第四十六页，共七十一页。并发症

（一）腔道出血消化道呕血、便血——继发性休克呼吸道咯血——窒息鼻衄、腹腔出血、阴道出血等

（二）中枢神经系统合并症病毒侵犯致脑炎(nǎoyán)、脑膜炎、休克、凝血障碍、高血容量综合征致脑水肿、高血压脑病、颅内出血等

第四十七页，共七十一页。（三）肺水肿

1.ARDS：常见于休克(xiūkè)期和少尿期肺间质水肿所致、病死率高

2.心衰性肺水肿：高容量或心肌受损引起肺泡内渗出（四）其它继发感染（呼吸系统、泌尿系统）自发性肾破裂、心肌损害、肝损第四十八页，共七十一页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

第四十九页，共七十一页。（一）诊断依据

1.流行病学资料

2.临床特征性症状和体征：早期：发热、全身中毒症状、充血出血渗出水肿、肾损害(sǔnhài)后期：5期经过、热退后症状加重

第五十页，共七十一页。

2.实验室检查：血液浓缩、异型淋巴细胞、BPC减少、大量尿蛋白等有助于诊断

确诊--依靠免疫学检查血清病毒抗原(kàngyuán)、血清特异性IgM抗体或4倍上升的IgG抗体可确诊早期快速诊断：RT-PCR检测EHF-RNA技术第五十一页，共七十一页。（二）鉴别诊断

1.发热期：上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢

2.休克期：其他感染性休克

3.少尿期：急性肾炎、其他疾病引起的急性肾衰

4.出血：消化道出血、BPC减少(jiǎnshǎo)性紫癜、其他原因引起的DIC

5.腹痛：外科急腹症

6.ARDS：与其他病因引起的ARDS第五十二页，共七十一页。

预后

病型轻重治疗是否(shìfǒu)及时措施是否正确

病死率：近年已降为3%~5%第五十三页，共七十一页。治疗

第五十四页，共七十一页。治疗原则：“三早一就”早期发现(fāxiàn)、早期休息、早期治疗、就近治疗。

防止休克、肾衰、出血第五十五页，共七十一页。（一）发热期

原则：控制感染(gǎnrǎn)、减轻外渗、改善中毒症状预防DIC1.控制感染：抗病毒--利巴韦林静滴3~5天

2.减轻外渗：

早期--卧床休息、↓血管通透性--路丁维C、平衡液和葡萄糖水1000ml/天±

后期--↑血浆渗透压、减轻外渗及组织水肿甘露醇静滴第五十六页，共七十一页。

3.改善中毒症状:

高温--物理降温、忌用强力发汗药

呕吐--灭吐灵或吗叮啉

中毒严重--激素

4.预防DIC

↓血液粘滞性--低右、丹参

高凝状态--肝素0.5~1mg/kg、6~12小（试管法<3分钟）时1次静注。再用药(yònɡyào)前作凝（APTT<34秒）血常规试管法>25分钟暂停一次。疗程1~3天第五十七页，共七十一页。（二）低血压休克期

治疗原则：积极补充(bǔchōng)血容量、注意酸中毒的纠正、改善微循环功能

1.补充血容量：

原则：

早期、快速、适量、晶胶体结合（3：1），4h内血压稳定、有血液浓缩忌用全血、血压正常后输液维持>24h晶体：平衡液胶体：低右血浆、甘露醇、血浆、白蛋白

第五十八页，共七十一页。

2.纠正酸中毒：

代酸5%NaHCO360-100ml/次1~4次/天

3.血管活性药物(yàowù)与肾上腺皮质激素

原则：

经补液、纠酸、血红蛋白正常后血压不稳定者多巴胺、654-2、激素第五十九页，共七十一页。（三）少尿期

原则：

“稳、促、导、透”

稳定内环境、促进利尿、导泻、透析

１.稳定内环境：补液前判：

肾前性少尿：尿比重>1.20、尿钠<40mmol/L尿尿素氮/血尿素氮>10:1输晶体500~1000ml20%甘露醇100~125ml观察3h，尿量<100ml为肾实质损害(sǔnhài)致少尿宜控制入水量、补液量为前一日呕吐物+尿量+500～700ml

第六十页，共七十一页。输入：以高渗葡萄糖为主控制氮质血症低蛋白饮食(yǐnshí)维持水电解质平衡：不补钾补液宁少勿多！！！每日入量=昨日出量+500～700ml第六十一页，共七十一页。

2.促进利尿：

早期利尿：甘露醇125ml、速尿100-300mg、

血管扩张剂：酚妥拉明、三莨菪碱

3.导泻和放血疗法：

目的

少尿期防高容量综合症及高血钾

常用

甘露醇25g、硫酸镁、大黄(dàihuáng)

少用

放血疗法--高容量综合症引起肺水肿、心衰可放血300~400ml

４.透析疗法：氮质血症、高容量综合症、高血钾第六十二页，共七十一页。（四）多尿期移形期、多尿早期治疗(zhìliáo)同少尿期

多尿后期：维持水电解质平衡、适量补，欠量补半流质和含钾食物防继发感染、忌用损肾抗菌药物防止二次肾衰。（五）恢复期补充营养，逐步恢复工作定期