脑卒中的标准化诊疗

急性脑卒中的规范化诊疗第1页，共72页。目录脑血管病定义卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗第2页，共72页。目录脑血管病定义卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗第3页，共72页。概念脑血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变；脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病；第4页，共72页。目录脑血管病定义卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗第5页，共72页。2022/12/36卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第6页，共72页。2022/12/37卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第7页，共72页。2022/12/38卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第8页，共72页。2022/12/39卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第9页，共72页。2022/12/310卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第10页，共72页。2022/12/311卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第11页，共72页。2022/12/312卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第12页，共72页。2022/12/313卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第13页，共72页。目录脑血管病的概况卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗第14页，共72页。急性卒中流程Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D）:1）识别卒中开始的症状和体征（Detection）2）启动EMS体系（Dispatch）3）转运并提供恰当评估治疗（Delivery）4）收入急诊（Door）5）资料（Data）6）治疗决策（Decision）7）药物治疗（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理。第15页，共72页。急性卒中的识别卒中常见5个主要警告信号：1）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪2）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双3）言语表达困难或理解困难4）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳5）头痛（通常是严重且忽然发作）或头痛的方式意外改变。

第16页，共72页。2022/12/317急性卒中的识别量表辛辛那提院前卒中评分洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS）

对意识丧失患者(GlasgowComaScale<6)

，不适用第17页，共72页。辛辛那提院前卒中评分口角歪斜：令病人示齿或微笑，观口角是否对称；上肢无力：闭眼平举双上肢10秒，观察两上肢有无下落；言语异常：令病人说“吃葡萄不吐葡萄皮”评估患者的发音是否含糊；以上体征任何一个异常强烈提示卒中！第18页，共72页。洛杉矶院前中风筛检表LAPSS

LAPSS用于确定急性卒中，并排除卒中类似症状（癫痫发作、低血糖或高血糖等）有3个测试项目以确定单侧面肌、上肢和（或）手无力。经过培训，LAPSS敏感度达92%。第19页，共72页。2022/12/320北京脑血管病抢救中心卒中发作120/EMSDispatchEMS-现场院前卒中筛检表确定发病时间ABC监测/Glu快速通知医院IV溶栓血管内急诊治疗目标：PatientDetectionDispatch如果需要溶栓，30min到达卒中中心Call120fast!EMS根据卒中中心认证分诊初级卒中中心高级卒中中心公众早期识别症状症状发生5min内5min内EMSDiliveryEMS到达20min第20页，共72页。目录脑血管病的概况卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗第21页，共72页。卒中病人的资料获取询问病史确定发病时间及危险因素查体：提供定位信息；化验检查：血常规、凝血功能，肾功能电解质，血糖；头颅CT或头颅MRI+DWI；心电图检查确定是否具有溶栓指证！第22页，共72页。2022/12/323

急诊处理气道和通气：插管指征：pO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。生命体征：频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。心脏监测：必要时 第23页，共72页。2022/12/324急诊处理当血糖为200mg/dl或更高时，需立即应用胰岛素第24页，共72页。2022/12/325急诊处理缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或MAP>130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压<185mmHg、或舒张压<110mmHg。对出血性卒中，有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（Ⅴ级证据，C级推荐）。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。第25页，共72页。2022/12/326急诊处理维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约300-500ml/天）。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。第26页，共72页。目录脑血管病的概况卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗第27页，共72页。急性脑卒中的院内治疗危险因素的评估影像学评估血管评估脑卒中的治疗第28页，共72页。脑卒中的危险因素的评估不可干预的危险因素年龄性别种族遗传因素可干预的危险因素高血压病糖尿病高脂血症冠心病动脉粥样硬化高同性半胱氨酸血症···········第29页，共72页。结构影像学评估头颅CT头颅MRI+DWI+Flair对于出血和缺血性脑血管基本有良好鉴别作用！第30页，共72页。CT早期征象岛带征消失

灰白质界线不清脑沟变浅动脉高密度征

第31页，共72页。32壳核出血丘脑出血破入脑室第32页，共72页。蛛网膜下腔出血第33页，共72页。头颅MRI+DWIDWI反映细胞毒性水肿，能及时显示急性脑梗塞；起病30min即可显示病灶；FLAIR成像：液体反转恢复序列，反映细胞外水肿；以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢，脑出血和脑梗塞等；第34页，共72页。MCA区域梗塞第35页，共72页。2022/12/336“EmbolicPattern”onDWI第36页，共72页。桥脑梗塞第37页，共72页。头颅MRI分水岭脑梗塞第38页，共72页。脑血管的评估经颅多普勒—TCD颈部血管B超头颅MRA头颅CTA脑血管造影--DSA第39页，共72页。经颅多普勒超声（TCD）局部血流速度增快，颅内段>140cm/s，PI减低，提示可能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。血流速度：MCA>ACA>ICA>PCA>BA>VA侧支循环建立情况微栓子（MES）监测第40页，共72页。颈动脉超声鉴别有无斑块及斑块性质确定斑块表面的溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引起的血流动力学改变第41页，共72页。头颅MRA血管成像速度快，无创伤全方位成像有夸大效应第42页，共72页。头颅MRA显示血管狭窄第43页，共72页。头颅CTA右侧侧大脑中动脉狭窄第44页，共72页。2022/12/345CTA能反映血管与骨的关系第45页，共72页。头颅CTA显示基底动脉动脉瘤第46页，共72页。脑血管造影（DSA）DSA：金标准，真实成像，显示血流全过程包括主动脉弓造影和脑血管造影第47页，共72页。2022/12/348DSAMCA狭窄ICA狭窄第48页，共72页。各型卒中的诊疗要点脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病第49页，共72页。脑出血的诊断要点

中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病；迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等；CT检查可以明确诊断。第50页，共72页。内科治疗一般处理：安静、护理、营养、防治合并症调控血压：维持脑适当灌注压，＞200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒第51页，共72页。内科治疗抗脑水肿，降低颅内压高渗脱水剂、利尿剂：6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；脑保护治疗改善营养代谢及血液循环第52页，共72页。外科治疗的适应症观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量30~60ml中线移位0.5~1cm急症手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿>60ml中线结构位移>1cm第53页，共72页。不宜手术深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血第54页，共72页。蛛网膜下腔出血的诊断要点高度提示SAH：突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF

眼底玻璃体下片块状出血第55页，共72页。2022/12/356蛛网膜下腔出血（SAH）神外手术治疗

HuntandHessScaleI、II、III级，发病<48h，或怀疑动脉瘤、AVM。

Hunt&Hess分级Ⅳ、Ⅴ级患者如发生脑积水需急诊脑室引流。

Ⅳ、Ⅴ级患者，如有脑内血肿，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。第56页，共72页。蛛网膜下腔出血（SAH）神内治疗

HuntandHessScale>III级，或发病>48h。处理原则1.安静卧床

2.对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：3.防治再出血药物的应用4.治疗并发症

第57页，共72页。58短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性（CT、MRI）检查无责任病灶第58页，共72页。59脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变第59页，共72页。60诊断常规诊断：临床特点辅助检查：依据临床及条件来选定血液：血小板、血糖、凝血功能等影像学：CT、MRI、TCD、DSA等分型诊断：牛津郡社区卒中（OCSP）分型第60页，共72页。61脑梗死的治疗方案分型治疗临床分型：OCSP分期治疗

急性期（1～2周）恢复期（2周～6个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法脑梗死的个体化治疗第61页，共72页。62OCSP分型及治疗原则LACI腔隙性梗塞TACI完全前循环梗死PACI部分前循环梗死POCI后循环梗塞第62页，共72页。63OCSP分型（1）：TACI抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术第63页，共72页。64OCSP分型(2)：PACI时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。第64页，共72页。65分型(3)：POCI积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术第65页，共72页。66OCSP分型(4)：LACI缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重、缓和有指征时扩容升压第66页，共72页。脑梗塞的分期治疗急性期（1～2周）恢复期（2周～6个月）后遗症期（6个月以后）第67页，共72页。急性期的治疗一般治疗：脱水降颅压（严格掌握脱水剂的使用指证），维持水电解质平衡；抗栓治疗：抗血小板/抗凝治疗/降纤治