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吉林大学研究生2014年赴海外短期学术文化交流与培训计划项目申请表照片3×4cm姓名（中/拼音）：出生日期：年月日性别：□男□女学生类别：□博/□硕学号：所在学院、专业：入学时间：年月拟毕业时间：年月是否委培或定向生：□是□否是否国防生：□是□否本人现住址：联系电话：QQ号：首选留学目的国（请选择）：日本/新加坡是否同意调剂：□是□否本人是否有公派出国意向：□是□否导师是否有国际合作渠道：□是□否渠道名称：导师派出学生情况：姓名留学国别留学单位留学类别所利用合作渠道外语水平：考试名称成绩获得时间家庭情况：家庭成员姓名工作单位家庭居住地父亲母亲兄弟姐妹配偶子女个人总收入元/年父母及亲属给予生活费元/年各类奖学金元/年国家助学贷款元/年勤工俭学元/年“三助”酬金助管：元/年助研：元/年助教：元/年个人在校表现及获奖情况（请另附获奖证书原件及复印件）：签字：导师意见：签字：研究生秘书意见：签字：所在培养单位主管领导意见：签字：公章：紧急情况下联系人及联系方式：

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