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神经系统查体模式病历书写神经系统查体模式病历书写神经系统查体模式病历书写xxx公司神经系统查体模式病历书写文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度神经系统检查一、精神状态：1、意识：意识清楚，时间、地点、人物定向力好。2、智能：近记忆力明显下降，远期记忆力尚好。计算力较差，100-7-7＝理解力尚可。3、语言：无明显构音障碍及失语。4、失用：不会穿脱衣服，对其它物品如手电、钢笔尚能正确使用。)二、一般检查1、头颅：头颅大小正常，外观无畸形，未见明显伤痕。无压痛、叩痛，未及肿块。2、脊柱：外观无畸形，活动自如，椎旁肌肉无紧张，棘突无压痛及叩痛。颈短，发际不低，骶尾部未见异常毛发或凹陷。三、颅神经1、嗅神经：双侧嗅觉未查。2、视神经：⑴视力：近视力（矫正后）右眼Jr1，左眼Jr2。⑵视野：床旁手试法粗测视野无明显缺损。⑶眼底：视乳头边界清楚，色淡红，A/V＝1/2，未见出血及渗出。3、4、6动眼、滑车、外展神经：⑴双眼球无突出或下陷，双睑裂等大，无眼睑下垂。⑵双眼球位置居中，向各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。⑶双瞳孔等大等圆，φ≈3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。5、三叉神经：面部痛、触觉对称正常，双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射正常。7、面神经：舌前2/3味觉未查，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力。8、位听神经：听力粗测正常，双Rinne’stest(+)，Weber’stest居中，Schwabach’stest对称无缩短。9、10舌咽、迷走神经：无吞咽困难及声音嘶哑，舌后1/3味觉未查，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称，咽、腭反射灵敏。11、脊髓副神经：抬头有力，双侧转头、耸肩对称有力，未见胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。12、舌下神经：伸舌左偏，未见舌肌萎缩及肌束颤动。四、感觉检查：1、浅感觉：，可疑右侧偏身痛觉减退（痛觉检查因患者比较紧张，结果不可靠），左侧正常，触觉双侧正常。2、深感觉：四肢关节音叉振动觉、位置觉、运动觉对称正常。五、运动系统检查：1、姿势步态：步态自如，自动体位。2、肌力：四肢肌力Ⅴ级。3、肌张力：四肢肌张力正常。4、肌容积：未见肌萎缩。5、共济运动：双侧指鼻试验、跟膝胫试验均稳准，Romberg’stest睁闭眼均向左侧倾倒，轮替运动正常。6、不自主运动：未见肌束颤动、手足徐动及抽搐等。六、反射：1、浅反射：腹壁反射、足跖反射对称引出。2、深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜、尺骨膜反射对称活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射对称亢进，可引出不持续的踝阵挛（双侧），未引出髌阵挛。3、病理反射：双Hoffmann’ssign(+)，左上肢Rossolimo’ssign(+)，右侧(-)，双Babinski’ssign(-)，双Chaddock’ssign(+)，

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