某省三级医院评审管理组检查手册课件

2012年8月安徽省三级医院评审管理组检查手册

2012年8月安徽省三级医院评审管理组检查手册1依据安徽省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。依据安徽省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院2第一章坚持医院公益性（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）（二）医院内部管理机构科学规范（6项）（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）（四）应急管理（5项）（五）临床医学教育（5项）（六）科研及其成果推广（4项）一、管理组评审范围第一章坚持医院公益性一、管理组评审范围3第二章医院服务（五）基本医疗保障服务管理（3项）（八）就诊环境管理（6项）一、管理组评审范围第二章医院服务一、管理组评审范围4第六章医院管理（一）依法执业（5项）（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（5项）（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）（四）人力资源管理（5项）（五）信息与图书管理（6项）一、管理组评审范围第六章医院管理一、管理组评审范围5第六章医院管理（六）财务与价格管理（8项）（七）医德医风管理（4项）（八）后勤保障管理（10项）（九）医学装备管理（8项）（十）院务公开管理（3项）（十一）医院社会评价（3项）一、管理组评审范围第六章医院管理一、管理组评审范围61、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。二、检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组72、具体分工检查安排：A组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；B组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。二、检查人员及分工安排2、具体分工检查安排：二、检查人员及分工安排81、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；三、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天93、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分--5：30分，参加人员十人（包括院级领导2-3人），由B组负责组织进行；三、检查时间安排3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范10测试内容范围《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士管理条例》《侵权责任法》《传染病防治法》《处方管理办法》《献血法》《医疗事故处理条例》《医疗废弃物管理条例》《突发公共卫生事件应急管理条例》《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》《安徽省预防职务犯罪工作条例》《全省卫生系统“十条禁令”》《医务人员医德规范及实施办法》三、检查时间安排测试内容范围三、检查时间安排114、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。三、检查时间安排4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要121．1A组负责检查第一章坚持医院公益性（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；四、管理各小组检查内容及方法要点1．1A组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点131．1A组负责检查第六章医院管理（一）依法执业（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（十）院务公开管理四、管理各小组检查内容及方法要点1．1A组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点141．2评审方法及要求（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。四、管理各小组检查内容及方法要点1．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点151．2评审方法及要求（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。四、管理各小组检查内容及方法要点1．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点161．2评审方法及要求（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点1．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点171．2评审方法及要求（5）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点1．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点182．1B组负责检查第一章坚持医院公益性（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第六章医院管理（四）人力资源管理（七）医德医风管理（十一）医院社会评价四、管理各小组检查内容及方法要点2．1B组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点192．2、评审方法及要求：（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。四、管理各小组检查内容及方法要点2．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点202．2、评审方法及要求：（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点2．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点212．2、评审方法及要求：（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；四、管理各小组检查内容及方法要点2．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点222．2、评审方法及要求：（7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点2．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点233．1C组负责检查第二章医院服务（五）基本医疗保障服务管理第六章医院管理（六）财务与价格管理四、管理各小组检查内容及方法要点3．1C组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点243．2评审方法及要求（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。四、管理各小组检查内容及方法要点3．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点253．2评审方法及要求（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点3．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点263．2评审方法及要求（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点3．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点274．1D组负责检查第一章坚持医院公益性（五）临床医学教育（六）科研及其成果推广第六章医院管理（五）信息与图书管理（九）医学装备管理四、管理各小组检查内容及方法要点4．1D组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点284．2评审方法及要求（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。四、管理各小组检查内容及方法要点4．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点294．2评审方法及要求（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。四、管理各小组检查内容及方法要点4．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点304．2评审方法及要求（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况。四、管理各小组检查内容及方法要点4．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点314．2评审方法及要求（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。（9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点4．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点325．1E组负责检查第一章坚持医院公益性（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5第二章医院服务（八）就诊环境管理四、管理各小组检查内容及方法要点5．1E组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点335．1E组负责检查第六章医院管理（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）（八）后勤保障管理四、管理各小组检查内容及方法要点5．1E组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点345．2、评审方法及要求：（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点355．2、评审方法及要求：（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点365．2、评审方法及要求：（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点375．2、评审方法及要求：（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点385．2、评审方法及要求：（8）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点391、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的资料为主，重点查看2012年3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。五、相关说明1、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的402、各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为单元进行分配，无法实现按职能完全拆分，所以可能出现管理组内两个小组分别要去同一个职能部门情况；也可能存在检查内容的交叉，请相互协调、沟通，尽量做到不重复检查。五、相关说明2、各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为413、涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。五、相关说明3、涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，42检查前的准备：（建议）1、地点的准备，最好安排五个点。2、资料的准备，按个小组所检查的范围，将备查材料相当集中，便以评审员查看。3、医院管理组织机构图，各级干部名单与分工表。4、医院建筑与科室布局平面图。5、年度的工作计划与执行记录。6、当前正在执行的规章制度、岗位职责、操作规程、工作指南、应急预案、相关书面文档（原始）与法律法规文件。检查前的准备：（建议）1、地点的准备，最好安排五个点。43

实行追踪检查方法为主，“重点/核心标准”有*标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。——高度关注有没有、做没做、怎么样——实际把握实行追踪检查方法为主，“重点/核心标准”有*标志44谢谢谢谢45

11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。

12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。

13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。

14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。

15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!

16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。

17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。

18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。

19、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。

20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。

1、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太容易被外界的氛围所感染，被他人的情绪所左右。

2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。

3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。

4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。

6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。

7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。

8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。

9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。

10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。

11、失败不可怕，可怕的是从来没有努力过，还怡然自得地安慰自己，连一点点的懊悔都被麻木所掩盖下去。不能怕，没什么比自己背叛自己更可怕。

12、跌倒了，一定要爬起来。不爬起来，别人会看不起你，你自己也会失去机会。在人前微笑，在人后落泪，可这是每个人都要学会的成长。

13、要相信，这个世界上永远能够依靠的只有你自己。所以，管别人怎么看，坚持自己的坚持，直到坚持不下去为止。

14、也许你想要的未来在别人眼里不值一提，也许你已经很努力了可还是有人不满意，也许你的理想离你的距离从来没有拉近过......但请你继续向前走，因为别人看不到你的努力，你却始终看得见自己。

15、所有的辉煌和伟大，一定伴随着挫折和跌倒；所有的风光背后，一定都是一串串揉和着泪水和汗水的脚印。

16、成功的反义词不是失败，而是从未行动。有一天你总会明白，遗憾比失败更让你难以面对。

17、没有一件事情可以一下子把你打垮，也不会有一件事情可以让你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一个慢慢累积的过程。

18、努力也许不等于成功，可是那段追逐梦想的努力，会让你找到一个更好的自己，一个沉默努力充实安静的自己。

19、你相信梦想，梦想才会相信你。有一种落差是，你配不上自己的野心，也辜负了所受的苦难。

20、生活不会按你想要的方式进行，它会给你一段时间，让你孤独、迷茫又沉默忧郁。但如果靠这段时间跟自己独处，多看一本书，去做可以做的事，放下过去的人，等你度过低潮，那些独处的时光必定能照亮你的路，也是这些不堪陪你成熟。所以，现在没那么糟，看似生活对你的亏欠，其实都是祝愿。11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，462012年8月安徽省三级医院评审管理组检查手册

2012年8月安徽省三级医院评审管理组检查手册47依据安徽省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。依据安徽省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院48第一章坚持医院公益性（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）（二）医院内部管理机构科学规范（6项）（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）（四）应急管理（5项）（五）临床医学教育（5项）（六）科研及其成果推广（4项）一、管理组评审范围第一章坚持医院公益性一、管理组评审范围49第二章医院服务（五）基本医疗保障服务管理（3项）（八）就诊环境管理（6项）一、管理组评审范围第二章医院服务一、管理组评审范围50第六章医院管理（一）依法执业（5项）（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（5项）（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）（四）人力资源管理（5项）（五）信息与图书管理（6项）一、管理组评审范围第六章医院管理一、管理组评审范围51第六章医院管理（六）财务与价格管理（8项）（七）医德医风管理（4项）（八）后勤保障管理（10项）（九）医学装备管理（8项）（十）院务公开管理（3项）（十一）医院社会评价（3项）一、管理组评审范围第六章医院管理一、管理组评审范围521、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。二、检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组532、具体分工检查安排：A组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；B组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。二、检查人员及分工安排2、具体分工检查安排：二、检查人员及分工安排541、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；三、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天553、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分--5：30分，参加人员十人（包括院级领导2-3人），由B组负责组织进行；三、检查时间安排3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范56测试内容范围《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士管理条例》《侵权责任法》《传染病防治法》《处方管理办法》《献血法》《医疗事故处理条例》《医疗废弃物管理条例》《突发公共卫生事件应急管理条例》《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》《安徽省预防职务犯罪工作条例》《全省卫生系统“十条禁令”》《医务人员医德规范及实施办法》三、检查时间安排测试内容范围三、检查时间安排574、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。三、检查时间安排4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要581．1A组负责检查第一章坚持医院公益性（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；四、管理各小组检查内容及方法要点1．1A组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点591．1A组负责检查第六章医院管理（一）依法执业（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（十）院务公开管理四、管理各小组检查内容及方法要点1．1A组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点601．2评审方法及要求（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。四、管理各小组检查内容及方法要点1．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点611．2评审方法及要求（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。四、管理各小组检查内容及方法要点1．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点621．2评审方法及要求（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点1．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点631．2评审方法及要求（5）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点1．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点642．1B组负责检查第一章坚持医院公益性（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第六章医院管理（四）人力资源管理（七）医德医风管理（十一）医院社会评价四、管理各小组检查内容及方法要点2．1B组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点652．2、评审方法及要求：（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。四、管理各小组检查内容及方法要点2．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点662．2、评审方法及要求：（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点2．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点672．2、评审方法及要求：（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；四、管理各小组检查内容及方法要点2．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点682．2、评审方法及要求：（7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点2．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点693．1C组负责检查第二章医院服务（五）基本医疗保障服务管理第六章医院管理（六）财务与价格管理四、管理各小组检查内容及方法要点3．1C组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点703．2评审方法及要求（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。四、管理各小组检查内容及方法要点3．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点713．2评审方法及要求（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点3．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点723．2评审方法及要求（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点3．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点734．1D组负责检查第一章坚持医院公益性（五）临床医学教育（六）科研及其成果推广第六章医院管理（五）信息与图书管理（九）医学装备管理四、管理各小组检查内容及方法要点4．1D组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点744．2评审方法及要求（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。四、管理各小组检查内容及方法要点4．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点754．2评审方法及要求（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。四、管理各小组检查内容及方法要点4．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点764．2评审方法及要求（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况。四、管理各小组检查内容及方法要点4．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点774．2评审方法及要求（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。（9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点4．2评审方法及要求四、管理各小组检查内容及方法要点785．1E组负责检查第一章坚持医院公益性（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5第二章医院服务（八）就诊环境管理四、管理各小组检查内容及方法要点5．1E组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点795．1E组负责检查第六章医院管理（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）（八）后勤保障管理四、管理各小组检查内容及方法要点5．1E组负责检查四、管理各小组检查内容及方法要点805．2、评审方法及要求：（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点815．2、评审方法及要求：（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点825．2、评审方法及要求：（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点835．2、评审方法及要求：（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点845．2、评审方法及要求：（8）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。四、管理各小组检查内容及方法要点5．2、评审方法及要求：四、管理各小组检查内容及方法要点851、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的资料为主，重点查看2012年3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。五、相关说明1、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的862、各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为单元进行分配，无法实现按职能完全拆分，所以可能出现管理组内两个小组分别要去同一个职能部门情况；也可能存在检查内容的交叉，请相互协调、沟通，尽量做到不重复检查。五、相关说明2、各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为873、涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。五、相关说明3、涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，88检查前的准备：（建议）1、地点的准备，最好安排五个点。2、资料的准备，按个小组所检查的范围，将备查材料相当集中，便以评审员查看。3、医院管理组织机构图，各级干部名单与分工表。4、医院建筑与科室布局平面图。5、年度的工作计划与执行记录。6、当前正在执行的规章制度、岗位职责、操作规程、工作指南、应急预案、相关书面文档（原始）与法律法规文件。检查前的准备：（建议）1、地点的准备，最好安排五个点。89

实行追踪检查方法为主，“重点/核心标准”有*标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。——高度关注有没有、做没做、怎么样——实际把握实行追踪检查方法为主，“重点/核心标准”有*标志90谢谢谢谢91

11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。

12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。

13、认识到我们的所见所闻都