踝部损伤(2013)课件

踝部损伤解剖分类损伤诊断与评价治疗解剖Lauge-Hansen分类（40年代末）旋后外旋（外翻）型、旋前外旋（外翻）型、旋后内收型、旋前外展型、旋前背屈型

旋后:踝跖屈,足内缘抬高，外缘降低，足尖朝内。

旋前:踝背伸，足外缘抬高，内缘降低，足尖朝外。旋后外旋（外翻）型

1度：下胫腓前联合撕裂或撕脱骨折。

2度：1度+外踝螺旋或斜形骨折

3度：2度+后踝骨折。

4度：3度+内踝骨折或三角韧带撕裂。旋前外旋（翻）型

1度：内踝骨折或三角韧带断裂。

2度：1度+下胫腓前联合及骨间韧带撕裂。

3度：2度+骨间膜撕裂及胫骨关节面上

5~6cm的腓骨螺旋骨折。

4度：3度+后踝撕脱骨折。旋后内收型

1度：外踝横断或外侧副韧带撕裂。

2度：1度+内踝骨折。旋前外展型

1度：内踝骨折或三角韧带断裂。

2度：1度+下胫腓前后联合撕裂及后踝骨折。

3度：2度+踝穴以上水平腓骨斜形骨折。旋前背屈型

1度：内踝骨折。

2度：胫骨前缘骨折。

3度：踝穴以上水平腓骨骨折。

4度：后踝骨折。

AO分类(Danis-Weber)A:韧带联合下型A1-单纯腓骨骨折A2-合并内踝骨折A3-合并内、后踝骨折B:经韧带联合型B1-单纯腓骨骨折B2-合并内侧损伤(踝或韧带)B3-合并内侧损伤及胫骨后外侧损伤C:韧带联合上型C1-单纯腓骨干骨折C2-复合性腓骨干骨折C3-腓骨近端骨折治疗踝骨折脱位治疗目的是恢复和维持踝穴正常对合关系。稳定的移位骨折脱位（Ⅰ°Ⅱ°）可采用非手术疗法，不稳定骨折宜切开复位内固定。闭合治疗不能去除关节内病灶。双、三踝骨折多为不稳定骨折，适合手术治疗。后踝骨块较小的三踝骨折可以按照双踝骨折处理。对于移位明显者均应尽快初步闭合复位及临时固定以防皮肤压迫坏死。手术及复位宜在伤后数小时内进行，否则需待数日肿胀消退后进行。外踝骨折多合并内、后踝骨折。单纯外踝骨折时应确定：有无内侧结构损伤--三角韧带断裂及下胫腓联合损伤。（SERⅡ°/PAⅢ°/PERⅢ°

）单纯外踝尖部撕脱骨折无明显移位可以按外侧副韧带损伤处理，石膏固定后功能疗法。旋后外旋型Ⅱ°骨折（SERⅡ°），移位<3mm可以保守治疗。手术治疗见双踝骨折。内侧结构损伤踝部损伤时应注意内侧结构的潜在不稳定。三角韧带断裂常伴有外踝骨折或下胫腓关节分离。三角韧带断裂的临床评价：外伤史，踝内侧瘀血、压痛、触及韧带缺损，踝穴位X线片内侧间隙增宽。内翻应力X线片：在踝关节屈伸中立位下拍摄旋后外旋位X线片，表现为距骨外移、倾斜，踝穴内侧间隙超过4-5mm。单纯三角韧带断裂极为少见，可保守治疗，石膏制动4—6周，支具固定4—6个月，如内侧踝穴间隙增宽无法复位，需行手术治疗。单纯内踝无移位骨折(PA1/PER1)可采用石膏固定，尖端撕脱除非移位明显一般不需内固定。三角韧带断裂外踝骨折伴三角韧带断裂通常由足部旋后外旋所致，由于三角韧带断裂同时外踝骨折，距骨外移，关节不稳定，闭合治疗困难，宜手术治疗。治疗方法：精确整复固定腓骨，同时探查修补三角韧带。如只修补三角韧带，距骨仍可向外移位，如只固定腓骨，三角韧带断端等组织可能嵌入内踝与距骨之间而影响骨折准确复位或造成韧带愈合后松弛。下胫腓联合损伤伴三角韧带断裂

少见，无明显移位者可试行保守治疗，密切随访；因内侧结构与下胫腓联合同时受损关节不稳，多需手术治疗。三角韧带断裂手术方法:

（1）前内侧（或后内侧）入路，保护大隐静脉。（2）探查三角韧带浅层损伤情况，切断胫后肌腱腱鞘移位胫后肌腱，探查三角韧带深层，此层多在距骨附着点处断裂，以双O号不吸收线穿过韧带断端挂线后经距骨钻孔引到踝前外侧跗骨窦区备用。（3）做踝前外侧切口，暴露外踝和跗骨窦。（4）整复固定后、外踝，检查踝穴间隙正常后抽紧缝线打结固定。（5）还纳胫后肌腱缝合腱鞘，用不吸收线修补三角韧带浅层。（6）术后石膏固定，骨折愈合后应用内翻鞋垫数月。术中注意（1）内踝处可能有多重组织卷曲卡压，应彻底松解。（2）韧带缝线在外踝固定后打结以防外踝复位后缝线松弛。

下胫腓联合损伤常见于旋前外旋、旋前外展型损伤，也见于旋后外旋型（WeberB和C型）损伤（距骨外展、外旋）。损伤可造成单纯前侧，或前后同时损伤；损伤部位可以是韧带实质部断裂、附着点撕脱或撕脱骨折，胫骨前结节撕脱为Tillaux骨折，腓骨前缘骨折为Wagstaffe骨折，后踝撕脱为Volcmman骨折。局部肿胀、压痛。挤压试验，外旋应力试验X线片显示胫腓下联合间隙增宽，腓骨內缘到胫骨切迹距离≥4mm。固定方式：单纯缝合，肌腱垫圈固定，螺钉固定。单纯损伤可保守治疗，非负重石膏或夹板固定4—6周，后部分负重6周。伴有内、外、后踝骨折，距骨移位不稳者需手术治疗。

下胫腓联合损伤伴内、外侧结构损伤手术指征:

（1）韧带联合损伤伴不计划内固定的腓骨近侧骨折和内侧结构不稳定。（2）踝关节近端超过5cm以上的腓骨骨折。（3）3—5cm之间的外踝骨折伴内侧不稳定者依术中探查而定（有争论）。手术方法：（1）腓骨前外侧切口，切开伸肌支持带，探查前联合、前关节囊、胫骨前后结节。（2）显露探查内侧结构损伤情况，清理关节腔内血肿及骨块解除韧带、肌腱绞索。（3）整复腓骨、内踝骨折并内固定。（4）术中行Cotton试验,当腓骨外移超过3—4mm则需固定韧带联合。（5）胫距关节面以上1—3cm与关节面平行、由外向内向前倾斜30度拧入4.5mm/3.5mm直径螺钉，在踝背伸位拧紧。（6）术中拍片检查螺钉位置，腓骨长短与对线及距骨复位情况，确保距骨恢复至紧靠内踝的位置，否则探查内踝。（7）术后非负重石膏或夹板固定4—6周，后部分负重6周。下胫腓联合损伤伴内、外侧结构损伤术中注意：（1）手术宜在直视下复位，观察踝穴前外侧关节间隙、胫腓关系及腓骨骨折的对合关系。（2）手术应在内侧损伤结构显露并松解后进行外侧及韧带联合操作。（3）要求腓骨精确复位，恢复其对线、长短、旋转及与胫骨远端正常对合关系。（4）腓骨近侧三分之一骨折可行闭合间接复位后下胫腓联合螺钉贯穿固定。（5）腓骨粉碎骨缺损时，宜先整复踝穴各骨对位，克氏针等临时固定拍片观察复位情况无误后永久固定并植骨，必要时拍摄健侧片对比。下胫腓联合损伤热点问题修复方式：实质部缝合—最生理，但不可靠；下胫腓联合螺钉—最牢固但不生理。螺钉粗细：3.5—4.5mm皮质或松质骨螺钉，4.0mm踝螺钉固定强度均可。螺钉数量：1—2枚，两枚螺钉固定性好，可用于身材高大或不配合的病人。螺钉通过几层皮质：三或四层皮质，前者不影响踝关节正常力学机制，螺钉一般发生松动而不折断，四层皮质固定牢固，折断后易取出。螺钉取出时间：术后12周，固定时间宜长，因为晚期引发的韧带联合分离的临床问题更难处理。后踝后踝作用：（1）阻挡距骨后移，维持胫距关节后方稳定。（2）下胫腓后联合附着点。可能的损伤机制：（1）下胫腓后联合的张力与距骨顶的压力相互作用之结果。（2）旋后内收机制。CT横断扫描可提供骨块大小、位置、粉碎及移位情况。后踝骨折切开复位内固定指征存在争论，一般认为有三：（1）如后踝骨块累及关节面的25%-35%以上，侧位X线片存在约三分之一或四分之一骨块者。（2）持续存在的2-3mm台阶或间隙者。（3）持续存在后侧不稳者。后踝手术方法：（1）采用后内侧入路，切开胫后肌腱鞘，移位胫后肌腱，显露内踝及后踝骨块。（2）整复后踝，在胫骨前唇上方1-3cm由前向后插入2枚克氏针进入后踝骨块临时固定。（3）牵引足部，经前内侧仔细检查胫骨下关节面，证实已达解剖复位，选用合适钻头由前向后钻孔贯穿骨块，测量长度，拧入1-2枚松质骨螺钉使骨块加压固定。（4）依次整复外踝内踝。(5)术后石膏固定，6周后逐渐负重12周完全负重，固定欠牢固者延长固定至骨折愈合。后踝术中注意：（1）手术入路多样，可结合内外踝手术、骨块位置等因素决定，后外侧入路需俯卧位或健侧卧位。（2）一般情况下关节面复位需要通过关节外骨折线来判断，如有疑虑应在临时克氏针或钳固定碎片后拍摄术中X线片，无误后螺钉固定。（3）通常以两枚半螺纹拉力螺钉由前向后固定于骨块远段，骨块较小时由后向前固定，也可支撑钢板固定。（4）骨块可以携带或不携带关节面。某些后踝骨块可随腓骨的复位而复位，无需直接整复。双（三）踝骨折手术适应症：（1）非稳定的移位性骨折（2）开放性踝关节骨折脱位（3）手法复位失败者制定手术计划时：对骨包括关节软骨和韧带损伤要有全面充分的认识。骨折和下胫腓联合损伤的严重程度从A、B、C型依次加

重。根据病理解剖、固定类型、软组织情况选择手术切口并

相应体位。理想手术时间为伤后6-8小时如患肢水肿则推迟4-6天。双（三）踝骨折固定方式：

外踝：（1）远端横断性骨折（A型）可拉力螺钉或张力带钢丝固定，（2）长斜骨折（B、C型）可单用螺钉或行钢板固定，钢板可放于外侧或后侧，应注意钢板远侧螺钉长度，防止进入关节。

内踝：（1）移位骨折应行内固定，通过2枚4mm松质骨拉力螺钉垂直于骨折面固定，螺钉长40mm已足够，（2）骨块较小可用1枚螺钉和1枚克氏针或2枚克氏针加张力带钢丝固定，（3）延伸至干骺端并有皮质粉碎之骨折可采用小型半管形支撑钢板固定。双（三）踝骨折手术步骤：（1）暴露内外后踝骨折端，清除血肿，尤其后踝骨折间隙中碎块，探查关节骨软骨面损伤情况并予以处理。（2）整复、固定后踝，（3）整复固定内、外踝。（4）评估下胫腓联合稳定程度，进行修复。（5）拍片无误后关闭切口。术后处理：负压吸引24-48小时，踝关节90度位石膏托固定，术后4-10天开始有限活动，6周后渐进性负重，拄拐直到行走自如。对于固定欠理想、骨量减少、病人不合作、神经病、糖尿病患者需特殊处理。术中注意：（1）应在直视下解剖复位内、外踝，注意恢复腓骨长度及15°外倾角，内踝整复后要同时观察骨端内外侧的对合情况。（2）按前述原则处理三角韧带、下胫腓联合损伤。中西医结合治疗踝部骨折改良AshurstandBrommer分型

(1922)(我院）

外旋型外翻型

内翻型纵向挤压型

侧方挤压型胫骨下关节面前缘骨折

踝上骨折分型外旋型

1度：腓骨斜形或螺旋形骨折，骨折线由前下至后上（联合下）或腓骨斜形或螺旋形骨折（踝上5~6cm)伴下胫腓联合韧带断裂。

2度：1度+内踝从中部撕脱骨折或三角韧带断裂。

3度：2度+后踝骨折。外翻型

1度：内踝与关节面相平的横断或斜形骨折（撕脱）。

2度：1度+外踝横断或斜形骨折（可在中上段）或

+下胫腓联合分离。

3度：2度+后踝骨折。内翻型

1度：外侧副韧带扭伤；外踝尖部或平关节面骨折（撕脱）或内踝近垂直骨折。

2度：双踝骨折。

3度：2度+后踝。纵向挤压型胫骨下端关节内“T”“Y”形或粉碎骨折。胫骨下端前缘或后缘骨折。侧方挤压型多为双踝粉碎形骨折，移位不显著常合并皮肤损伤。胫骨下关节面前缘骨折足强力者屈（踢球）前缘撕脱骨折片小，不需特殊治疗。高处坠下足强力背伸发生，骨块大，移位明显，手法复位及维持困难，多需手术治疗。踝上骨折关节外骨折胫距关系正