慢性阻塞性肺疾病new课件

中西医治疗慢性阻塞性肺疾病的新思路

COPD定义：COPD是一种可以预防可以治疗的疾病。以不完全可逆的气流受限为特点.气流受限呈进行性加重,且多与肺部对有害的颗粒或气体的异常炎症反应有关.COPD亦产生起一些显著的肺外效应,可加重个别患者疾病严重程度.（GOLD，2006）

定义：最新观点

目前国内外学者重新为慢性阻塞性肺疾患（COPD）评估认识，改变了过去对COPD气道不可逆转，不能单看FEV1,而是观察患者的死亡率、生存质量、残气量、功能残气量的改变。1965～1998年间美国的死亡率%变化1965-19981965-19981965-19981965-19981965-19983.02.52.01.51.00.50–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其他心血管疾病COPD所有其他原因发病机制

COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8+）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体也可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。

COPD的病理、病理生理和发病机制病理学中央气道周围气道肺实质破坏肺血管周围气道(smallairways)小支气管，内径小于2mm的细支气管。慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定的气道阻塞。肺血管(PulmonaryArteries)早期血管壁增厚。平滑肌增加与炎症细胞血管的浸润COPD进一步恶化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。COPD的病理生理气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压气体陷闭气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气体足够的排空时，就会出现气体陷闭，此时肺处于过度充气状态肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统的运动此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的主观感觉正常过度充气发病机制气道炎症蛋白酶与抗蛋白酶的失平衡氧化与抗氧化的失平衡COPD发病机制

吸入有害物质

炎症

保护性机制

修复机制

肺损害

气道狭窄与纤维化实质破坏粘液分泌亢进COPD是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及 多种细胞、介质，并产生各种炎症效应危险因素

引起COPD的危险因素包括个体因素及环境因素两个方面，两者相互影响。环境因素－－吸烟

吸烟为COPD重要发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬灭活菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。

环境因素－－职业性粉尘和化学物质

当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。环境因素－－感染

呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起重要作用，肺炎衣原体和肺炎支原体与COPD的直接关系仍有待进一步阐明。

临床表现：病史COPD患病过程应有以下特征：吸烟史：多有长期较大量吸烟史；职业性或环境有害物质接触史；家族史：COPD有家族聚集倾向；发病年龄及好发季节：多于中年以后发病慢性肺原性心脏病史临床表现：体征COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：视诊及触诊叩诊：肺叩诊可呈过清音。听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野可闻及湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

实验室检查及特殊检查：1．肺功能检查2．胸部X线检查3．胸部CT检查4．血气检查5．其他化验检查诊断标准COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关

肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%,表明存在气流受限,并且不能完全逆转。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD.

COPD的分级治疗

分级

特征

治疗

全部避免危险因素流感预苗

I级（轻度）

FEV1/FVC<70%FEV1≥80%预计值有或无症状

按需短效支气管舒张剂

II级(中度)

FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%预计值有或无症状规则应用一种或多种支气管扩张剂康复治疗

如应用后症状与肺功能明显改善，可考虑吸入糖皮质激素

III级（重度）FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%预计值有或无症状

规则应用一种或多种支气管舒张剂

如有反复加重，增加吸入性糖皮质激素

康复治疗

Ⅳ级（极重度）FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭

规则应用一种或多种支气管舒张剂

如应用后症状与肺功能明显改善或反复加重可吸入糖皮质激素

并发症治疗；康复治疗；如有呼吸衰竭，增加长期氧疗；可考虑外科治疗

目前西医治疗COPD的现状支气管舒张剂短效β2激动剂，如万托林、特布他林，

长效β2激动剂，如沙美特罗与福莫特罗。

抗胆碱能药及甲基黄嗦吟类，M3胆碱受体阻滞剂：噻托溴胺（tiotropium

spiriva）能选择性阻断M3受体而松弛气道平滑肌、减少粘液分泌及血管渗出等。异丙托溴胺与氧托溴胺（oxitropium）均为非选择性M胆碱受体阻断药，对M1、M2、M3胆碱受体均能阻断。目前西医治疗COPD的现状

糖皮质激素：COPD稳定期应用吸入糖皮质激素并不能阻止其FEV1的降低，只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。联合吸入糖皮质激素和支气管扩张剂比各自单独使用效果好1、葛兰素史克的舒利迭

(沙美特罗+氟替卡松)2、阿斯利康公司的信必可“都保”（布地奈德+福莫特罗）其他用药：如祛痰药（沐舒坦），抗氧化剂药（N-乙酰半胱氨酸），疫苗（流感疫苗）：可减少COPD患者的严重程度和死亡。目前西医治疗COPD的现状GOLD2006指出：目前西医治疗COPD的现状：非药物治疗

氧疗：COPD稳定期进行长期家庭氧疗（LTOT）对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT应在Ⅲ级重度COPD患者应用。目前西医治疗COPD的现状：非药物治疗

康复治疗：康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持，精神治疗与教育等多方面措施。目前西医治疗COPD的现状：非药物治疗

外科治疗：肺大疱切除术。肺减容术肺移植术

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）COPD加重期患者的机械通气：

无创性机械通气NIPPV在COPD加重期的选用和排除标准

选用标准（至少符合其中两项）•中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动•中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg）•呼吸频率>25次min排除标准（符合下列条件之一）•呼吸抑制或停止•心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）•嗜睡、神智障碍及不合作者•易误吸者（吞噬反射异常，严重上消化道出血）•痰液粘稠或有大量气道分泌物•近期曾行面部或胃食道手术•头面部外伤，固有的鼻咽部异常•极度肥胖•严重的胃肠胀气

COPD加重期患者的机械通气：有创性机械通气在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。

有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征

•严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸•呼吸频率>35次min•危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）•严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症•呼吸抑制或停止•嗜睡，神志障碍•严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）•其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）•NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征COPD中度以上急性发作期（或加重期）治疗1．控制性治疗：用鼻导管或面罩吸氧，1-2L/min，氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。2．抗感染药物：应根据细菌培养对抗生素敏感试验的结果进行抗感染药物的选择，对未能确定病原菌者可采取经验治疗。左旋氧氟沙星0.2每日2次静点；如青霉素皮试阴性，安灭菌2.4g每8小时静点，或氧哌嗪青霉素3g每8小时静点；如青霉素过敏，可给予头孢唑林1g每6～8小时1次静点，或头孢呋辛1.5g每8小时1次静点。抗感染药物的疗程视病情轻重而定，一般1～2周。3．支气管扩张剂：常用有①抗胆碱能药物，如溴化异丙托品（爱全乐），每次40～80μg，每日3次吸入；②β2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林每次100-200μg，通过定量吸入器，3-4次/日吸入，或以特布他林每次2.5mg，或丙卡特罗每次25μg，每日2次口服；③茶碱类药物，如氨茶碱，每次0.1每日3次口服，或氨茶碱缓释片舒氟美0.1每日2次口服，或喘定0.2每日3次口服。严重者可用氨茶碱或喘定每次0.25稀释后静脉滴注。COPD中度以上急性发作期（或加重期）治疗4．祛痰剂：沐舒坦30mg～60mg每日3次口服，溴已新（必嗽平）16mg每日3次口服。如痰液粘稠不易咳出者，可用沐舒坦针剂30mg～45mg静脉入壶

每日3次。5．糖皮质激素：经上述治疗后气喘症状仍无缓解者，可给予舒利迭250μg每日2次吸入，加强的松10mg每日1次，用7～10天。或用必可酮500μg每日2次吸入，加强的松10mg每日1次，用7～10天。必要时，甲强龙40mg稀释后静点3~5天。6．如肺动脉高压、右心衰竭、呼吸衰竭（呼吸衰竭Ⅱ型），可给予川芎嗪200mg稀释后静点

每日一次和蒙诺10～20mg每日一次口服。使用无创呼吸机改善通气功能；如无效则用有创机械通气。COPD中度以上急性发作期（或加重期）治疗7．营养支持：国内周围静脉常用的高营养液配方是：8.5%氨基酸溶液（国产14AA-800）250ml25%葡萄糖溶液500ml10%氯化钠溶液20ml胰岛素20～40uATP40mg辅酶A50～100u维生素B6100mg维生素C1.0g以上配制溶液为一单位，含热量586kcal，氨基酸21.5g，每天根据病情可输入2～4u。输入高营养液中注意检测血糖及注意补钾。COPD序贯治疗方案当COPD患者急性加重时应充分考虑支气管扩张剂雾化和出院带药的序贯治疗急性加重发作入院指征评估病情稳定后出院处方支气管扩张剂考虑无创机械通气考虑抗菌素治疗支气管扩张剂治疗糖皮质激素治疗监控患者营养、体液、全身状况雾化吸入治疗吸入治疗口服或静脉治疗氧疗症状、体征、X线检查、肺功能、血气、生化等实验室检查

中医治疗COPD

肺肾气虚：

咳喘日久，日轻夜重，气促胸闷，动则喘息，咳声低微，痰少稀白，咯痰无力，恶风自汗，身倦乏力，易于感冒，眩晕耳鸣，腰酸体软，舌淡苔白，脉细弱或细数。治法：补肺益肾方药组成：红参10g生黄芪20g芡实12g杏仁10g淫羊藿10g橘红10g制半夏10g莪术10g生熟地各10g胡桃肉12g补骨脂10g山萸肉10g一、COPD稳定期中医证型诊断标准及辩证用肺脾气虚：咳喘气促，动则加重，咯痰色白，身疲乏力，少气懒言，纳谷不馨，腹泻便溏，面色萎黄，舌胖边有齿痕，质淡苔薄，脉细无力。治法：补肺健脾方药组成：党参15g生黄芪20g炒白术12g制半夏10g陈皮12g茯苓15g生甘草8g补骨脂10g炒扁豆15g防风9g肺肾阴虚：咳喘日久，胸满烦躁，咯痰量少，潮热盗汗，五心烦热，口干喜饮，面赤颧红，舌红少苔，脉细数。治法：润肺滋肾方方药组成：太子参15g南沙参20g麦冬12g五味子8g山萸肉10g黄精15g生熟地各12g芡实12g川贝粉分冲3g川石斛15g二、稳定期消喘膏外治法消喘膏

由白芥子、细辛、炙麻黄、石菖蒲、生姜等药物组成，具有益气固表、温阳定喘的作用。治疗时间在夏季三伏天，每10日贴一次，每次贴6小时，穴位选取两侧肺俞、心俞、膈俞计6个穴位，用脱敏胶布固定于局部皮肤。

三、COPD急性发作期中医证型诊断标准

及辩证用方寒饮射肺证：外感风寒以致恶寒发热，身痛无汗，咳逆喘促，膨膨胀满，气逆不得平卧，形寒怕冷，痰稀泡沫量多，口干不欲饮，苔白滑，脉象浮紧。治法：温肺化痰方药组成：党参桂枝陈皮生黄芪苏子干姜厚朴制半夏芡实瓜蒌炙麻黄代赭石莪术。加减：如咳喘，痰白粘、不易咳出，去桂枝加生石膏痰热壅肺证：外感风热，或外感风寒化热，发热不恶寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，目如脱状，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。治法：清热平喘方药组成：黄芩瓜蒌鱼腥草天竺黄陈皮丹参桑白皮代赭石厚朴生黄芪制半夏葶苈子西洋参。加减：如大便干加生大黄6g（后下）；如痰浊蕴肺，痰多黄粘，加竹茹10g、海浮石20g。如痰迷心窍，神昏谵妄，表情淡漠，嗜睡，喉中痰鸣，加安宫牛黄丸1丸每8小时一次。另：5%GS250ml痰热清20ml静点，每日2次；生脉饮50ml静推，每6小时一次。阳虚水泛证：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。治法：益阳利水方药组成：生黄芪制附片桂枝猪茯苓桑白皮陈皮制半夏泽泻生白术厚朴代赭石苏子牛膝莪术瓜蒌加减：如心悸喘满，倚息不得卧，加沉香分冲3g，葶苈子20g，椒目10g。另：红参10g水煎服；参附针50ml，静注每8小时一次。

四、COPD急性发作期外治法平喘膏生大黄、葶苈子、甘遂、炙麻黄、苦参、黄芩、冰片等药物组成，每3天贴治一次，每次6小时，选取定喘、肺俞、膈俞计6个穴位，脱敏胶布固定于局部皮肤。消喘膏同稳定期参百止咳合剂【成分】北沙参、桑白皮、地黄、百合、百部、款冬花、苦杏仁、枇杷叶、甘草、麦冬、玄参、前胡。【功能主治】养阴润肺，止咳化痰。用于燥热伤肺所致的干咳少痰，咽干，咽痒，痰中带血，口渴。【用法用量】口服。一次50ml，一日2次。【规格】250ml/瓶。迁安市中医院咳喘类自制药：小儿咳喘宁口服液【主要成分】黄芩、麻黄、桑白皮、鱼腥草、浙贝母、苦杏仁、桔梗、牛蒡子、百部、地龙、天门冬。【功能主治】清热化痰，止咳平喘。用于痰热壅肺所致的发热，咳嗽，气喘、咳痰黄粘，舌红苔黄；小儿肺炎，气管炎，百日咳见上述证侯者。【用法用量】温热口服。一次40ml，一日2-3次。年龄较小儿童酌情减量。【规格】10ml×10支/盒。

化痰止咳丸【主要成分】胆南星、黄芩、瓜蒌、枳实、陈皮、厚朴、白前、桔梗、苦杏仁、茯苓、半夏、甘草。【功能主治】清热，化痰，止咳。用于痰热蕴肺所致的咳嗽，气喘，痰多色黄，胸闷痞满，发热烦燥，少食纳呆。【用法用量】口服。一次1-2丸，一日2-3次。【规格】9g×10丸/盒。平喘固本胶囊【主要成分】党参、紫苏、款冬花、法半夏、五味子、陈皮、沉香、磁石、龙眼肉。【功能主治】补肺纳肾，降气平喘。主治肺肾气虚兼夹痰浊证，症见呼吸浅短难续，声低气怯，动则气短尤甚，咳而无力，咳痰不爽，精神疲惫，汗出，心烦，脉虚无力。【用法用量】口服。一次2-3粒，一日3次。【规格】0.3g/粒。固肺养心汤【主要成分】党参、麦冬、五味子、炙百合、生山药、炒远志、酸枣仁、节菖蒲、陈皮、贝母、杏仁、甘草。【功能主治】益气养阴，润肺宁心。主治肺心病气阴两虚证。【用法用量】口服。一次25ml，一日2次。【规格】100ml/瓶。通宣理肺丸主要成分：紫苏叶、前胡、桔梗、苦杏仁、麻黄、甘草、陈皮、半夏(制)、茯苓、枳壳(炒)、黄芩 功能：解表散寒，宣肺止嗽应用要点：用于风寒感冒咳嗽，咯痰不畅，发热恶寒，鼻塞流涕，头痛无汗，肢体酸痛。COPD治疗常用中成药小青龙颗粒主要成分：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子等 功能：解表化饮，止咳平喘 应用要点：用于外感风寒所致恶寒发热，无汗，喘咳痰稀。蛇胆陈皮口服液主要成分：蛇胆汁、陈皮功能：顺气化痰，祛风健胃应用要点：用于风寒咳嗽，痰多呃逆羚羊清肺丸

主要成分：羚羊角粉、浙贝母、桑白皮（蜜炙）、前胡、麦冬、天冬等功能：清肺利咽，除瘟止嗽应用要点：用于肺胃热盛，感受时邪，身热头晕，四肢酸懒，咳嗽痰盛，咽喉肿痛，鼻衄咳血，口干舌燥。急支糖浆主要成分：鱼腥草、金荞麦、四季青、麻黄、紫菀、前胡、枳壳、甘草 功能：清热化痰，宣肺止咳

应用要点：用于治疗急性支气管炎，感冒后，咳嗽、慢性支气管炎急性发作等呼吸系统疾病清肺抑火丸主要成分：黄芩、栀子、天花粉、知母、黄柏、苦参、桔梗、大黄、前胡等

功能：清肺止咳，化痰通便

应用要点：用于肺热咳嗽，痰黄稠粘，口干咽痛，大便干燥。京制咳嗽痰喘丸主要成分：浙贝、橘红、款冬、党参、远志、麻黄、前胡、五味子、苦杏仁、马兜铃功能：散风清热，宣肺止咳，祛痰定喘应用要点：用于外感风邪，痰热阻肺，咳嗽痰盛，气促哮喘，不能躺卧，喉中作痒，胸膈满闷，老年痰喘。复方鲜竹沥液主要成分：鲜竹沥、鱼腥草、枇杷叶、桔梗、生半夏、生姜、薄荷油 功能：清热，化痰，止咳 应用要点：用于痰热咳嗽。 苏子降气丸

主要成分：紫苏子(炒)、厚朴、前胡、半夏（姜制）、陈皮、沉香、当归、甘草。功能：降气化痰。应用要点：用于痰多色白、咳嗽喘促，气短胸闷，动则加剧。利肺片主要成分：蛤蚧、冬虫夏草、五味子、百部、百合、枇杷叶、白及、牡蛎、甘草功能：驱痨补肺，镇咳化痰。应用要点：用于肺痨咳嗽，咯痰，咯血，气虚消喘，慢性气管炎。金匮肾气丸主要成分：地黄、茯苓、山药、山茱萸、牡