徐秀华各类抗菌药物临床合理应用课件

各类抗菌药物的临床合理应用中南大学湘雅医院感染控制中心徐秀华抗菌药物的合理使用：保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：1、不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。药效评估

最小抑菌浓度；最小杀菌浓度；药时曲线；药时曲线下面积；胞内浓度；组织浓度；药物后效作用。各种抗菌药物的PAE抗生素细菌PAE（小时）备注体外体内Β-内酰胺类蛋白、核酸合成抑制剂：氨基糖苷、喹诺酮、四环素、大环内酯、克林霉素、利福霉素G+G-G+G-1-2<12-62-62-6<14-102-8链球菌除外，亚胺培南有PAE,尤对铜绿假单胞菌抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯伊曲康唑时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内四环素类万古霉素氟康唑关键是维持药物浓度高于MIC的时间

T>MICorAUC>MICAUCCmax对时间依赖性抗生素(β—内酰胺类抗生素)T>MICorAUC>MICMPCMIC防突变浓度最小抑菌浓度突变选择窗1010CFU/ml各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌第一代药第二代第三代第四代头孢氨苄头孢唑林头孢克罗头孢呋新头孢西丁头孢噻肟头孢他定头孢吡肟金葡萄++++++++++++++化脓链球菌+++++++++++++++肺炎链球菌+++++++++++++粪肠球菌－－－－－－－－大肠埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌属++++++++++++++++肠杆菌属－－－－－++++粉质沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血杆菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不动杆菌属－－－－－－++铜绿假单胞菌－－－－－++++++嗜麦芽窄食单胞菌－－－－－－++类杆菌－－－－+++－－几种强有力广谱抗菌药物的比较特点类型碳青霉烯类四代三代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不动＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厌氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾脏轻肾脏>美平轻出血肝损引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用剂量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5常用药物诱酶能力大小对酶诱导力青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类β－内酰胺酶抑制剂替卡西林哌拉西林阿洛西林头孢唑啉头孢西丁头孢三嗪头孢他定头孢哌酮亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦具有高度诱导性轻中重各种酶抑制剂复方制剂的比较氨苄西林－舒巴坦阿莫西林－克拉维酸替卡西林－克拉维酸头孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦商品名优力新力白丁特美丁舒普深特治星肠杆菌科＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋绿脓、沙雷菌－－＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋不动杆菌＋＋－－＋＋－肠球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麦芽窄食单胞菌－－＋＋＋＋＋＋＋中枢感染＋－－－＋1996～1998年国内外头孢菌素类不良反应事例药名变态反应肾脏系统血液系统消化系统神经系统心血管系统死亡其它合计例数百分比头孢拉定88222119629.1头孢唑啉3391251416519.7头孢哌酮1934161126420.3头孢氨苄15146267.88头孢噻肟20112247.27头孢三嗪162411247.27头孢他啶1042164.85头孢呋辛3141.21头孢克洛230.91头孢唑肟2130.91拉氧头孢2120.61头孢羟氨苄1210.30头孢地嗪110.30头孢甲肟110.3014种131130271195512330喹诺酮类抗菌药分类代别中文译名第一代第二代第三代第四代奈啶酸、西诺沙星、吡哌酸诺氟沙星o、氧氟沙星o、环丙沙星o、培氟沙星o、依诺沙星o、氟罗沙星n、洛美沙星n、左氧氟沙星n、芦氟沙垦n替马沙垦n、那氟沙星n、司帕沙星n、托氟沙星n、格帕沙星n、加替沙星l、帕珠沙星l、伊洛沙星l、阿拉曲沙星l曲伐沙星l、莫西沙星、克林沙星、du一6895a对G+球菌作用明显加强

G+菌：以克林最佳，其次为司帕、托氟(托舒)沙星对肺炎链球菌：

吉米沙星>Sitafloxacin>莫西沙星＝克林沙星＝曲伐沙星>加替沙星＝斯帕沙星>左旋氧氟沙星>环丙沙星；显著增强对厌氧菌作用替马、司帕、托舒、曲伐、克林、格帕、克林沙星新喹诺酮－抗微生物特点对脆弱拟杆菌：

Sitafloxacin>曲伐沙星>莫西沙星＝克林沙星＝加替沙星>吉米沙星＝斯帕沙星>左旋氧氟沙星>格帕沙星＝环丙沙星；抗G–杆菌活性与环丙沙星相似抗非典型病原体活性显著增强半衰期大大增长；半衰期长者；二氟、氟罗、洛美喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,

潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩晕

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中风(LOM),

头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)新大环内酯类药物比较新大环内酯类药物对不同病原体的选用(按作用强度排列)G+菌：克拉最强，其他均可流感嗜血杆菌：阿齐、克拉卡地莫拉菌：阿齐淋球菌：阿齐肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿齐最有效，但不常用空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他厌氧菌：罗他、克拉支原体：队齐、克拉衣原体：克拉、罗红脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红弓形体：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿齐包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红莱姆氏病：阿齐大环内酯类抗生素的临床拓宽使用非感染性疾病：冠心病(肺炎衣原体、幽门螺杆菌)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎肺大疱：化学刺激作用破坏肺大疱(封闭)老年性慢性便秘、术后肠胀气：有效促进结肠动力新生儿胸糜胸：有效粘连胸膜间隙骨髓瘤：对免疫影响哮喘、平喘(抑制巨噬细胞产生炎性介质)克隆氏病感染性疾病：

细菌性血管瘤病：消除皮损L型细菌感染巴西紫癜热猫抓病立克次氏体感染结核病(定性脓疡、卡介苗局部脓疡)海分枝杆菌感染Cryptosporidumparvam(球虫寄生体)麻风糖肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素本品为快速杀菌剂，对各类革兰阳性菌包括耐药金葡菌和肠球菌，具有强大的抗菌活性，对MRSA、PRP也有效。但对革兰阴性菌大多耐药。体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障。本品有一定耳毒性和肾毒性，静滴过快时可引起上半身潮红，血压下降等(红人综合症)。替考拉宁新的糖肽类抗生素。对葡萄球菌(包括产酶菌和MRSA、PRP)。链球菌崐属、肠球菌群和难辨梭状芽胞杆菌、产气荚膜杆菌、丙酸杆菌等革兰阳性需氧菌和厌氧菌均有抗菌活性，比万古霉素强数倍，对部VRE有效。血高峰浓度达34.4mg/L(4mg/kg时)，血半衰期50小时，超过血浓度的脏器有肝、胰、心脏、骨骼、扁桃体，进CFS中不多，主要从肾排泄。有肝、肾、神经系统不良反应，不良反应比万古霉素小。磷霉素化学合成的广谱抗生素，为一种杀菌剂，对金葡萄、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿杆菌所致的各种感染均有一定疗效，本品与其他抗生素之间无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，抗原性小，对MRSA的PBP2a等青霉素结合蛋白亲和力强，并能与多重耐药性铜绿(MRSA)作用，使其外膜出现破迹，便于进攻，故磷霉素与多种抗菌药有很好的协同作用。近年来报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，前者如用磷霉素＋诺氟沙星(或氟氧头孢、头孢他定等)治疗MRSA或铜绿感染，后者如静脉注射磷霉素2g，60分后再点滴头孢哌酮/舒巴坦(或阿贝卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素等)治疗晚期癌症患者重症MRSA或混合感染，都获得良好疗效。主要抗革兰阳性菌的抗生素与抗菌药青霉素类：青霉素C，青霉素V 耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林， 甲氧西林，萘夫西林等 β-内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦等大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素 二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素 三代：泰利霉素林可霉素类：林可霉素，克林霉素链阳霉素类：奎奴普丁/达福普汀糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，oritavancin恶唑烷酮类：利奈唑酮其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽抗生素对非典型病原体的抗菌活性药物MIC范围（ug/ml）肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌莫西沙星0.06-0.120.03-0.60.016-0.03左旋氧氟沙星0.25-10.25-10.008-0.03环丙沙星0.5-2.52-40.016-0.25加替沙星0.05-0.130.06-0.250.016-0.03红霉素.002-≥80.025-0.50.06-0.5克拉霉素0.001-≥8≤0.008-0.030.008-0.12阿奇霉素≤0.0005-≥80.06-0.120.03-0.5多西环素0.12-0.50.06-0.251-4药物选用及方法一、看病人，立即评估：1.轻、中、重重：呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、败血症、休克（感染性）、脑膜炎、术后腹膜炎2.受体免疫情况正常降低：白细胞降低、免疫抑制剂治疗、年龄（>60;<2岁）、器官移植、AIDS其发热结合免疫抑制程度按中、重处理。3.全身或局灶