社区常见慢性病管理

社区常见慢性病管理

首都医科大学附属北京安贞医院姚崇华

第1页，共109页。

传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）

预防与治疗脱节,不强调预防

卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。医务人员开展预防无激励机制

各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难无共享的信息系统缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务

第2页，共109页。传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）

医疗保险的支付方式

不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）

不包括慢病的长期护理保健按服务项目付费，造成过度消费

第3页，共109页。目前的疾病管理策略

---以系统为基础的疾病管理第4页，共109页。

定义

以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系

(Acomprehensive,integratedapproachtocareandreimbursementbasedonadisease’snaturalcourse)第5页，共109页。

特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。第6页，共109页。控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础,最终会引起总费用的增加.例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品的应用,结果并没有控制卫生保健资源的利用.Dr.StephenSoumerai报告药品费用减少35%,老年病人进入护理院增加50%.

分析了12,997个病人,包括关节炎,哮喘,高血压等,限制了药品应用后,明显地增加了急诊和医院住院率.第7页，共109页。

什麽是疾病管理

疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。第8页，共109页。

疾病管理发展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)发表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。

1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样第9页，共109页。

疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个管理系统。一是病例管理针对病情严重的患者举例：一个49岁的妇女,

患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作,健康日趋愈下,常常打“999”电话,导致医疗费用的大量消耗.病例管理责任师（Casemanager）对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员,她以后没再打999,很满意自己的健康状况.

第10页，共109页。

疾病管理发展背景二是利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理第11页，共109页。66病种住院病人平均医疗费用变化趋势第12页，共109页。

疾病管理发展背景90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。第13页，共109页。

目的（goal)

通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。第14页，共109页。

发展疾病管理的要素

建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南

病例管理病人的健康教育

初级保健团队建设

第15页，共109页。建立各部门的协作第16页，共109页。IntegratedHealthCaredeliverySystem

一体化的卫生保健服务体系

社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)第17页，共109页。

建立各部门的协作形成

一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础：共享风险、共享收益和共享信息第18页，共109页。管理式医疗保健模式1.医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体保险公司参股医疗机构医疗费用包干模式FFS按项目付费、后付费Capitation按人头付费预付费国家政策支持商报和社保区分2.降低过度医疗消耗的医生的激励机制第19页，共109页。

医疗保险与疾病管理

第一阶段以护理和社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医生团体，医保主要是FFS。有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系，有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付20%，PPO80%。第三阶段有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保人头总付20%-30%。第四阶段管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基础的健康管理第20页，共109页。

三级医院和社区卫生服务站、中心

双向转诊

由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制

信息系统

临床信息系统是基础疾病管理信息系统评价、制定保健计划注意信息系统应能共用，节省人力和经费第21页，共109页。

建立转诊通路第22页，共109页。

确定转诊标准

社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。第23页，共109页。

社区随诊高血压转出条件

1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。第24页，共109页。

冠心病的转诊1．首次发生心绞痛2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不稳定心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭第25页，共109页。

冠心病的转诊标准8．需要调整治疗方案者

心律失常治疗药物的调整

经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限

需要药物治疗的危险因素控制不理想

需要介入治疗

需要外科搭桥手术治疗

抗凝治疗药物调整9．需要作进一步检查者

需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访

11.病人要求转诊第26页，共109页。

急性冠脉综合征

急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。

含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。第27页，共109页。胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做12-18导联心电图嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新发束支传导阻滞ST段下移，T波倒置正常或非特征性ECG观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常立即护送转院立即护送转院有无专科医生明确诊断第28页，共109页。

疾病管理者的协调作用

协调健康服务转诊、急诊通道协调护理服务与全科医生的交流第29页，共109页。

疾病管理责任师与全科医师的关系支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者全科医生第30页，共109页。

建立社区临床信息系统第31页，共109页。

建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理第32页，共109页。社区医疗信息发展历史20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗早期主要用于管理如挂号登记、病人安排等提供统计数据给卫生部门如病人的诊断信息、传染病报病等社区医疗系统引进电子病例（CPR)是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。全科医生充当第二级把关人，真正调动病人的信息流。第33页，共109页。

社区医疗信息系统的发展历史20世纪80年代初，个人电脑首次用于社区医疗开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）电子病例（CPR)是此领域的重要标志第34页，共109页。

资料收集测量临床结果（Clinicaloutcome）行为改变结果测量费用结果（Economicoutcome）测量质量结果（Qualityoutcome）第35页，共109页。

疾病管理的策略--病种的选择

选择的疾病是高医疗费用的通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。

了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益第36页，共109页。2001年居民分病种住院率及构成(城市地区)

疾病名称住院率%构成%

脑血管病4.208.69

胆结石胆囊炎2.294.75

高血压1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支气管炎1.453.00

糖尿病1.212.51___________________________________________________________资料来源:中国卫生统计提要2001年

第37页，共109页。

通常选择的疾病管理病种高血压——已知率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡糖尿病哮喘抑郁症等等

第38页，共109页。初级保健团队的建设

第39页，共109页。

疾病管理：

疾病管理是通过卫生保健团队完成的

社区卫生保健团队的建设

第40页，共109页。千根线穿一根针

全科医生

全科诊疗

计划生育

健康教育行为矫正慢病管理建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫第41页，共109页。社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等第42页，共109页。

社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念：每一个医务人员知道

1.共享责任、信任和服务质量

2.理解各自的角色、责任和如何传递病人

3.每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量

4.常规的会议和工作程序第43页，共109页。疾病管理的策略

——疾病管理责任师的岗位设置第44页，共109页。

疾病管理责任师的重要性EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10，000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：干预对照饱和脂肪酸55%达标40%

戒烟58%47%

运动54%20%第45页，共109页。

疾病管理责任师的重要性

英国伯明翰项目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8个全科医生诊所，441例

血压水平为控制在140/85mmHg以上的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随访1年。策略：

疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目标,有测量血压的工具

,如患者的血压水平多次高于目标值

,他们可以去请教疾病管理责任师和全科医生

结果：进行血压自我监测的患者在

6个月后血压轻度降低

,并达到了显著性差异。我国浙江：6个月

服药率90%，控制率64.7%，服药率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒烟17/800，戒酒17/800

，血压控制率60%以上，对照30%。第46页，共109页。

什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：90%的疾病管理责任师是注册护士

10%是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者

浙江：来源退休医生、退休护士、大学毕业生第47页，共109页。

疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊第48页，共109页。

疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力与全科医生、病人家属等计算机使用技能临床信息系统对多变的环境的适应能力第49页，共109页。

疾病管理过程与步骤

第50页，共109页。

病人的筛查筛查方式健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检体检发现属于管理范围的病人门诊就诊常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。其他途径的机会筛查如流行病调查等第51页，共109页。

目标人群高血压患者

一个社区卫生服务站：3千人冠心病患者一个社区卫生服务站：500人第52页，共109页。

最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。

人群卫生保健服务利用百分比

人群%消耗医疗卫生经费%

45%

60%

5%50%37%3%疾病管理的策略--确定干预受益的目标人群第53页，共109页。

病人分层

分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度分层原则：

确定病人个体危险

确定病人自我保健意识

预达到的目标值一般分3-5层第54页，共109页。

确定病人个体危险

第55页，共109页。

案例一

王，男性，40岁，血胆固醇6mmol/L(230mg/dL),

无糖尿病，

收缩压150mmHg，

不吸烟。

他的心血管病事件10年风险是多少？

低危<10%,

中危10%-20%，

高危20%以上

第56页，共109页。第57页，共109页。第58页，共109页。

举例三层：血压>140/90mmHg并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压>140/90mmHg一层：所有其他的高血压病第59页，共109页。

疾病管理的干预方式第60页，共109页。

常用的疾病管理干预方式

—————————————————————————干预方式经费效果—————————————————————————电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高——————————————————————————第61页，共109页。

疾病管理电话干预

疾病管理很大程度上是用电话来完成的。首次电话销售技巧、确保基本人口学资料二次电话主要获取临床信息第62页，共109页。

临床资料收集

OLDCARTO(onset):什麽时候开始发病的L(Location)什麽部位D(Duration)时间和间期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)恶化因素R(Relieving)缓解因素T(Treatment)治疗情况

药物药物名字药物依从性剂量服药反应药物相互作用药物滥用保健用药等完成问题列表利用信息系统评估临床情况以指导下一步工作第63页，共109页。

电话干预的时间分配介绍与问候语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟完成评价5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见5分钟预约下一次电话时间，说再见2分钟总计20分钟第64页，共109页。

浙江项目200个高血压/每个疾病管理责任师,电话随访占70%。第65页，共109页。2008年2月8日（初二）

谢谢您，2007听您疾病管理奖课后用您教授的电话管理方法很灵，使3位糖尿病人调整胰岛素量和饮食运动量很快血糖复常，特带病人谢谢您。黄萍第66页，共109页。

疾病管理的过程第67页，共109页。

疾病管理的过程评价管理的病人通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。第68页，共109页。

询问以预先设计好的问卷为基础的评价简单、无伸缩性以预先储备好的问题为基础的评价(nested)

根据回答的情况，向下延伸问题。逻辑性问答链为基础的评价难度大，正在探索第69页，共109页。

制定保健计划

保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定个体化，有针对性。疾病是复杂的人是复杂的环境是变化的第70页，共109页。

制定保健计划—设定目标

为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。

与病人共同探讨制定目标要具有可行性目标要十分具体、清楚，可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。第71页，共109页。

目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。设定小目标第72页，共109页。

执行保健计划--动员病人

疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。积极听取病人的谈话确定病人的信念和障碍要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标灌输正面的希望，鼓励改变第73页，共109页。第74页，共109页。执行保健计划—指导要具体指导行为改变从小量开始咨询指导要具体化

第75页，共109页。100克猪肉含60克脂肪10克蛋白质相当于

580千卡热量100克鸡肉含

2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量鸡肉猪肉猪肉（肥瘦）鸡肉

100克鱼肉含

5.1克脂肪

18克蛋白质相当于115

千卡热量第76页，共109页。

预防肥胖限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两600千卡白酒二两395千卡油一汤匙80千卡合理的饮食习惯早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡第77页，共109页。

保健计划的书写

当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主观的：

69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl.A(Assessment)评价：可能为低血糖反应第78页，共109页。

保健计划的书写P(Plan)计划：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。第79页，共109页。

执行保健计划--需求管理

需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答临床判断疾病管理工作指南决策第80页，共109页。

制定疾病管理工作指南

疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。第81页，共109页。

医生培训第82页，共109页。

医生培训--贯彻临床指南

贯彻临床指南的重要性

1.信息具有权威性2.专家的集体论证达成一致的建议3.病人管理的建议4.澄清临床上有意义的争论问题

第83页，共109页。

发展指南,减少临床的变异

美国有70多个全国性的组织制定了2,000多种指南,另外还有地方的指南.例如:有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南.如进展性肾病的管理:第一步是早期筛查和疾病预防战略,由于高血压,糖尿病是发生慢性肾病的主要原因,因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋白的筛查和管理指南.第二步是对于已经发展成肾疾病的病人,制定治疗指南;第三步是有关慢性肾衰的指南,主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的影响;第四步是针对终末期肾病的指南,包括肾透析和肾移植的适应指标,并发症的预防和管理.第84页，共109页。

实践指南

发展帮助临床实践的工具技术操作规范基层医生用的指南精简本

建立临床路径

临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。

第85页，共109页。

提高病人的自我管理能力第86页，共109页。病人教育___垂直型第87页，共109页。病人教育___水平性型第88页，共109页。被动式的管理第89页，共109页。教授病人自我管理技能第90页，共109页。

提高病人的自我管理能力

提高病人的依从性提高病人的自我管理能力病人的行为矫正能力第91页，共109页。

提高病人的自我管理能力病人对自己血压监测的能力病人对自己血压评估的能力病人对药物作用及付作用的简单了解病人加强药物依从性的能力病人掌握行为矫正的基本技能选择食物、进行体育锻炼的能力戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能寻求健康知识的能力就医的能力病人的自信心第92页，共109页。慢性疾病不坚持治疗率发达国家50%发展中国家更低第93页，共109页。依从性差的四个因素卫生保健利益相关者的参与和承诺卫生保健队伍、系统疾病的治疗疾病的特点与病人有关的因素第94页，共109页。

治疗的依从性(compliance)

不仅仅是遵医嘱影响健康的生物的、行为的、社会因素的自我管理如：经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为，体育锻炼、合理膳食等医患关系第95页，共109页。

病人工具图药图第96页，共109页。

________________________________________________日期收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率__________________________________________________________<140≥140<90≥90______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*提高病人自我监测和自我评价的能力高血压病人自我保健手册第97页，共109页。提高病人自我诊断和自我监测的能力BMI判断方法：首先称体重

公斤,测身高

米,BMI=体重/身高的平方肥胖的判断标准：

<18.518.5-23.9≧2424-27.9≧28体重过低正常范围超重,肥胖前期肥胖请保持你该减肥了你该减肥了你该减肥了你肥胖吗?□

是

□否

记录你的体重指数变化（每年记录一次）年份体重指数（BMI）判断第98页，共109页。

随访管理第99页，共109页。管理间隔至少1个月2次至少2个月1次至少1年2次管理方式电话或见面电话或见面电话1次，邮寄资料1次指导非药物治疗每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流药物治疗随访每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流血压测量

每次就诊

每次就诊每次就诊家庭自测血压血脂四项空腹血糖

肌酐、尿素氮鼓励病人至少每周自测血压2-3次并记录1次/12个月1次/12个月1次/12个月鼓励病人至少每周自测血压1-2次并记录1次/12个月1次/12个月1次/12个月鼓励病人至少每月自测血压1-2次并记录1次/12个月1次/12个月1次/12个月项目强化管理

一般管

理

简单管理高血压患者的随访管理第100页，共109页。疾病管理的评价第101页，共109页。

疾病管理的评价

测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。经费结果临床结果行为结果生活质量满意度结果第102页，共109页。

经费结果医疗费用(包括住院、急诊和门诊次数)药费节约经费%，计算时要考虑到医疗波动趋势如果疾病管理项目用于高费用人群，增长的趋势将会减慢。第103页，共109页。

临床结果临床过程结果如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况临床结果主观测量的临床结果如：自