9-小儿神经外科麻醉-精讲课件

小儿神经外科麻醉进展

鄢建勤教授中南大学湘雅医院小儿神经外科鄢建勤教授1小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性；小儿颅内肿瘤发病率高；

15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的40~50%小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。

幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性；2一、术前评估和准备二、术中管理三、临床决策四、总结一、术前评估和准备3一、术前评估和准备了解病史和神经系统状态完善实验室检查适度的镇静

口服或静注咪唑安定；

巴比妥类；（诱发癫痫）一、术前评估和准备了解病史和神经系统状态49-小儿神经外科麻醉——精讲课件59-小儿神经外科麻醉——精讲课件6二、术中管理麻醉诱导气道管理麻醉维持静脉通路麻醉监测体位术后管理二、术中管理麻醉诱导71.麻醉诱导SEV/N2O非去极化肌松药静脉通道已经建立：镇静/催眠药硫喷妥钠5-8mg/kg丙泊酚3-5mg/kg吸入性肺炎风险：快诱导，硫喷妥钠/丙泊酚；立即使用肌松药，琥珀胆碱/罗库溴铵1.麻醉诱导SEV/N2O非去极化肌松药静脉通道已经建立：镇82.气道管理小儿气道生理解剖特点漏斗形、短体位与气道导管位置改变、打折、压迫2.气道管理小儿气道生理解剖特点93.麻醉维持麻醉药品的选择已经被证实不影响神经外科手术的结局芬太尼2-5ug/kg/h+N2O(70%)+ISO(0.2-0.5%)足够的神经肌肉阻滞3.麻醉维持麻醉药品的选择已经被证实不影响神经外科手术的结局10长期使用抗惊厥药物的病人对非去极化肌松药的需求增加，在抗惊厥药物使用组，肌力恢复时间明显缩短（p<0.05）Pharmacokinetics

andpharmacodynamicsof

vecuroniuminchildrenrecieving

phenytoinorcarbamazepine

forchronic

anticonvulsanttherapy.BrJ

Anaesth2001;86:227;长期使用抗惊厥药物的病人对非去极化肌松药的需求增加，在抗惊厥11目的：维持正常脑组织灌注液体选择：等渗液体，胶体液0.9%NaCl，308mosml，轻度减轻脑水肿颅内高压：速尿、渗透性利尿剂、甘露醇、高渗盐水出血：失血量、红细胞压积、凝血功能液体维持目的：维持正常脑组织灌注液体维持129-小儿神经外科麻醉——精讲课件134.静脉通路最佳静脉通路建立时间是手术开始前中心静脉股静脉4.静脉通路最佳静脉通路建立时间是手术开始前145.麻醉监测动脉置管中心静脉导管：有争议心前区多普勒超声皮层脑电图（ECoG）脑电图（EEG）肌电图（EMG）5.麻醉监测动脉置管15俯卧位的婴儿，头高于身体的其他部位，这增加了颅骨开放期间静脉空气栓塞的可能性俯卧位的婴儿，头高于身体的其他部位，这增加了颅骨开放期间静脉166.体位认真计划以求得外科和麻醉医生共赢坐位适合那些俯卧位通气障碍的肥胖患者6.体位认真计划以求得外科和麻醉医生共赢179-小儿神经外科麻醉——精讲课件18体位除了生理影响，各种程度的压缩和拉伸损伤也都有报道如：俯卧位确腹壁自由运动，增加腹内压力减少肺通气，导致下腔静脉的压缩，增加了硬膜外静脉压力和出血体位除了生理影响，各种程度的压缩和拉伸损伤也都有报道19坐位，呼吸系统疾病和肥胖儿童肺的顺应性受影响减少坐位，呼吸系统疾病和肥胖儿童肺的顺应性受影响减少20软垫的填充提升和支撑侧胸壁及臀，最大限度的减少胸腹压力软垫的填充提升和支撑侧胸壁及臀，最大限度的减少胸腹压力217.术后管理呼吸的管理：清醒后拔管术后镇痛：较少给予术后镇吐：适当止吐剂持续监测：ICP、神经功能、癫痫、凝血7.术后管理呼吸的管理：清醒后拔管22三、临床决策新生儿急诊脑积水颅缝早闭肿瘤癫痫血管疾病外伤脊髓损伤神经影像学三、临床决策新生儿急诊血管疾病231.新生儿急诊围术期并发症发生率和病死率是其他年龄组10倍合并症的发现及并发症预防麻醉药物的代谢1.新生儿急诊围术期并发症发生率和病死率是其他年龄组10倍24A:全麻诱导前，软垫减轻压力B:单纯脊髓膨出闭合术体位A:全麻诱导前，软垫减轻压力252.脑积水最常见神经外科手术大多数是脑室腹腔分流术减少CBF、ICP增加

导管通过前壁皮肤适当加深麻醉

脑脊液引出时可能会降低血压2.脑积水最常见神经外科手术263.颅缝早闭早期治疗可能有一个很好的结局失血与静脉空气栓塞心前区多普勒超声头低脚高位手术区域温盐水冲洗骨蜡和直接加压血流动力学不稳定时3.颅缝早闭早期治疗可能有一个很好的结局血流动力学不稳定时274.肿瘤最好发于后颅窝颅内压高脑干和颅神经受损呼吸抑制4.肿瘤最好发于后颅窝28抗惊厥药物的使用加速了对麻醉药物的代谢，包括神经肌肉阻滞剂术中神经电生理监测对神经肌肉阻滞剂的限制儿童的清醒颅脑手术：丙泊酚（提前20min停药不影响ECOG结果）+芬太尼心理准备很重要（发育迟缓，心理障碍不考虑清醒手术）因此儿童不常用5.癫痫抗惊厥药物的使用加速了对麻醉药物的代谢，包括神经肌肉阻滞剂529植入电极再次开颅取出及癫痫发作点的切除，又扩大颅腔积气风险，因为开颅术后，颅腔积气可积存3周，因此直到打开硬脑膜，避免使用N2O植入电极再次开颅取出及癫痫发作点的切除，又扩大颅腔积气风险，306.血管病变新生儿血管异常较少见动静脉畸形可能与高排性心力衰竭有关麻醉要点：数个静脉通道、有创血压监测高血压危象6.血管病变新生儿血管异常较少见31烟雾病：慢性颈内动脉塞症

儿童期短暂的脑缺血发作和周期性中风烟雾病：慢性颈内动脉塞症32麻醉的主要问题：基础CBF下降避免：降低CBF、增加脑代谢、维持正常血碳酸浓度、维持脑灌注术后：避免术后脱水、呕吐、发热、剧烈哭闹

麻醉的主要问题：337.外伤小儿颅脑外伤需多器官联合治疗关键：低血压（SBP<70mmHg+2*年龄）低氧（PaO2<60-65mmHg或SpO2<90%）脑灌注压<40mmHgICP严重升高>20mmHg目标：维持血压、足够的氧供以及降低颅内压7.外伤小儿颅脑外伤需多器官联合治疗348.脊髓损伤神经管闭和不全是椎板切除的主要适应症之一病史：单纯脊髓膨出+乳胶过敏

目标：去除过敏原肌电图检测与肌松药使用

8.脊髓损伤神经管闭和不全是椎板切除的主要适应症之一359.神经影像学CT、MRI适用于不合作的病人、有其他合并症（可能导致疼痛的病人如血管损伤导致的血栓）

9.神经影像学CT、MRI36小儿神经外科围术期处理对麻醉医生提出了许多挑战，小儿的情况是复杂的，全面的术前评估和医疗团队间的交流十分重要，对年龄差异及麻醉和手术进程之间的交互作用的理解，在减少围术期不良反应发生率和病死率方面至关重要四、总结小儿神经外科围术期处理对麻醉医生提出了许多挑战，小儿的情况是37谢谢！谢谢！38小儿神经外科麻醉进展

鄢建勤教授中南大学湘雅医院小儿神经外科鄢建勤教授39小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性；小儿颅内肿瘤发病率高；

15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的40~50%小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。

幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性；40一、术前评估和准备二、术中管理三、临床决策四、总结一、术前评估和准备41一、术前评估和准备了解病史和神经系统状态完善实验室检查适度的镇静

口服或静注咪唑安定；

巴比妥类；（诱发癫痫）一、术前评估和准备了解病史和神经系统状态429-小儿神经外科麻醉——精讲课件439-小儿神经外科麻醉——精讲课件44二、术中管理麻醉诱导气道管理麻醉维持静脉通路麻醉监测体位术后管理二、术中管理麻醉诱导451.麻醉诱导SEV/N2O非去极化肌松药静脉通道已经建立：镇静/催眠药硫喷妥钠5-8mg/kg丙泊酚3-5mg/kg吸入性肺炎风险：快诱导，硫喷妥钠/丙泊酚；立即使用肌松药，琥珀胆碱/罗库溴铵1.麻醉诱导SEV/N2O非去极化肌松药静脉通道已经建立：镇462.气道管理小儿气道生理解剖特点漏斗形、短体位与气道导管位置改变、打折、压迫2.气道管理小儿气道生理解剖特点473.麻醉维持麻醉药品的选择已经被证实不影响神经外科手术的结局芬太尼2-5ug/kg/h+N2O(70%)+ISO(0.2-0.5%)足够的神经肌肉阻滞3.麻醉维持麻醉药品的选择已经被证实不影响神经外科手术的结局48长期使用抗惊厥药物的病人对非去极化肌松药的需求增加，在抗惊厥药物使用组，肌力恢复时间明显缩短（p<0.05）Pharmacokinetics

andpharmacodynamicsof

vecuroniuminchildrenrecieving

phenytoinorcarbamazepine

forchronic

anticonvulsanttherapy.BrJ

Anaesth2001;86:227;长期使用抗惊厥药物的病人对非去极化肌松药的需求增加，在抗惊厥49目的：维持正常脑组织灌注液体选择：等渗液体，胶体液0.9%NaCl，308mosml，轻度减轻脑水肿颅内高压：速尿、渗透性利尿剂、甘露醇、高渗盐水出血：失血量、红细胞压积、凝血功能液体维持目的：维持正常脑组织灌注液体维持509-小儿神经外科麻醉——精讲课件514.静脉通路最佳静脉通路建立时间是手术开始前中心静脉股静脉4.静脉通路最佳静脉通路建立时间是手术开始前525.麻醉监测动脉置管中心静脉导管：有争议心前区多普勒超声皮层脑电图（ECoG）脑电图（EEG）肌电图（EMG）5.麻醉监测动脉置管53俯卧位的婴儿，头高于身体的其他部位，这增加了颅骨开放期间静脉空气栓塞的可能性俯卧位的婴儿，头高于身体的其他部位，这增加了颅骨开放期间静脉546.体位认真计划以求得外科和麻醉医生共赢坐位适合那些俯卧位通气障碍的肥胖患者6.体位认真计划以求得外科和麻醉医生共赢559-小儿神经外科麻醉——精讲课件56体位除了生理影响，各种程度的压缩和拉伸损伤也都有报道如：俯卧位确腹壁自由运动，增加腹内压力减少肺通气，导致下腔静脉的压缩，增加了硬膜外静脉压力和出血体位除了生理影响，各种程度的压缩和拉伸损伤也都有报道57坐位，呼吸系统疾病和肥胖儿童肺的顺应性受影响减少坐位，呼吸系统疾病和肥胖儿童肺的顺应性受影响减少58软垫的填充提升和支撑侧胸壁及臀，最大限度的减少胸腹压力软垫的填充提升和支撑侧胸壁及臀，最大限度的减少胸腹压力597.术后管理呼吸的管理：清醒后拔管术后镇痛：较少给予术后镇吐：适当止吐剂持续监测：ICP、神经功能、癫痫、凝血7.术后管理呼吸的管理：清醒后拔管60三、临床决策新生儿急诊脑积水颅缝早闭肿瘤癫痫血管疾病外伤脊髓损伤神经影像学三、临床决策新生儿急诊血管疾病611.新生儿急诊围术期并发症发生率和病死率是其他年龄组10倍合并症的发现及并发症预防麻醉药物的代谢1.新生儿急诊围术期并发症发生率和病死率是其他年龄组10倍62A:全麻诱导前，软垫减轻压力B:单纯脊髓膨出闭合术体位A:全麻诱导前，软垫减轻压力632.脑积水最常见神经外科手术大多数是脑室腹腔分流术减少CBF、ICP增加

导管通过前壁皮肤适当加深麻醉

脑脊液引出时可能会降低血压2.脑积水最常见神经外科手术643.颅缝早闭早期治疗可能有一个很好的结局失血与静脉空气栓塞心前区多普勒超声头低脚高位手术区域温盐水冲洗骨蜡和直接加压血流动力学不稳定时3.颅缝早闭早期治疗可能有一个很好的结局血流动力学不稳定时654.肿瘤最好发于后颅窝颅内压高脑干和颅神经受损呼吸抑制4.肿瘤最好发于后颅窝66抗惊厥药物的使用加速了对麻醉药物的代谢，包括神经肌肉阻滞剂术中神经电生理监测对神经肌肉阻滞剂的限制儿童的清醒颅脑手术：丙泊酚（提前20min停药不影响ECOG结果）+芬太尼心理准备很重要（发育迟缓，心理障碍不考虑清醒手术）因此儿童不常用5.癫痫抗惊厥药物的使用加速了对麻醉药物的代谢，包括神经肌肉阻滞剂567植入电极再次开颅取出及癫痫发作点的切除，又扩大颅腔积气风险，因为开颅术后，颅腔积气可积存3周，因此直到打开硬脑膜，避免使用N2O植入电极再次开颅取出及癫痫发作点的切除，又扩大颅腔积气风险，686.血管病变新生儿血管异常较少见动静脉畸形可能与高排性心力衰竭有关麻醉要点：数个静脉通道、有创血压监测高血压危象6.血管病变新生儿血管异常较少见69