血管紧张素Ⅱ-长治医学院课件

1高血压hypertension长治医学院第一临床学院内科学教研室1高血压hypertension长治医学院第一临床学院内科学2动脉血压持续升高（140/90mmHg)为主要表现的心血管综合征2动脉血压持续升高（140/90mmHg)3原发性高血压primaryhypertension3原发性高血压primaryhypertension4中国心血管病报告2013：

中国高血压患者2.7亿

知晓率<30％

治疗率<25％

控制率<10％4中国心血管病报告2013：5PrevalenceofHypertensionintheUSPercenthypertensive18-29BasedonNHANESIII(phase1and2)Hypertensiondefinedasbloodpressure140/90mmHgortreatment30-3940-4950-5960-6970-7980+Age3%9%18%38%51%66%72%JNC-VI.ArchInternMed.1997;157:2413-2446.5PrevalenceofHypertensionin6MortalityAccordingtoBloodPressure

inMenAge50to69SocietyofActuaries.BloodPressureStudy,1939.Ratio(%)ofactualtoexpectedmortalitySystolicbloodpressure(mmHg)Diastolicbloodpressure(mmHg)6MortalityAccordingtoBlood历次全国调查高血压患病率(%)20.00%16.00%12.00%8.00%4.00%0.00%195919801991200221.0%2006我国高血压患病率持续增长历次全国调查高血压患病率(%)20.00%16.00%12.患病率、血压水平随年龄增加而升高；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；高纬度、高海拔地区高于低纬度、低海拔地区；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；经济文化越发达，人均血压水平越高。人群高血压流行规律患病率、血压水平随年龄增加而升高；人群高血压流行规律遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素II异常增多高血压病因遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素高血压病病因遗传因素环境因素其他因素饮食精神应激体重药物阻塞性睡眠呼吸暂停综合征吸烟病因病因遗传环境其他饮食精神体重药物阻塞性睡吸烟病因高血压食盐过多口味过重遗传精神紧张压力大缺乏运动酗酒肥胖吸烟高血压发病的易患因素高血压食盐过多遗传精神紧张缺乏运动酗酒肥胖吸烟高血压发病的易12发病机制神经机制：交感神经活性亢进肾脏机制：肾性水钠潴留激素机制：RASS系统激活血管机制：血管内皮功能异常胰岛素抵抗12发病机制神经机制：交感神经活性亢进ACE肾素血管紧张素原血管紧张素I(10aa)血管紧张素II(8aa)刺激血管紧张素受体低盐饮食低血容量低血压水钠潴留血管收缩经典肾素-血管紧张素系统(RAS)ACE肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II刺激血管紧14病理心脑肾14病理心脑肾15血压高、A2亢进、收缩期杂音临床表现15血压高、A2亢进、收缩期杂音临床表现16高血压并发症脑血管病冠心病心力衰竭慢性肾功能不全主动脉夹层16高血压并发症脑血管病17实验室检查基本项目：电解质、血脂、空腹血糖、肾功能、尿酸、血常规及尿常规、心电图推荐项目：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖、胸片、眼底等选择项目：血肾素活性、血尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、肾及肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等17实验室检查基本项目：电解质、血脂、空腹血糖、肾功能、尿酸18诊断确定高血压的原则：安静休息坐位上臂肱动脉部位，非同日测量三次血压值/既往高血压血压分级和危险分层原发性和继发性18诊断确定高血压的原则：安静休息坐位上臂肱动脉部位，非同日19诊断19诊断20诊断非同日测量三次血压值均升高，既往有高血压病史，目前药物治疗血压正常也诊断家庭自测血压≥135/85mmHg，24小时动态血压平均值≥130/80mmHg正常左右上臂血压差值＜10-20mmHg，右侧大于左侧20诊断非同日测量三次血压值均升高，既往有高血压病史，目前药21诊断

血压监测(mmHg)诊室血压[≥140/90]动态血压[≥130/80]家测血压[≥135/85]21诊断血压监测(mmHg)正确的血压测量正确的血压测量23危险因素（7）：年龄，吸烟，糖耐量或空腹血糖受损，血脂异常，肥胖，早发心血管病家族史，腹型肥胖，同型半胱氨酸升高靶器官损害（6）：左室肥厚，肾功能受损，尿微量白蛋白，颈动脉粥样斑块，踝臂指数，脉搏波传导速度临床疾患（6）：心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病，周围血管疾病，视网膜病变，糖尿病23危险因素（7）：年龄，吸烟，糖耐量或空腹血糖受损，血脂异低危、中危、高危和极高危，表示10年内发生心脑血管病事件分别<15%、15%-20%、20%-30%和>30%。高血压患者心血管危险分层标准低危、中危、高危和极高危，表示10年内发生心脑血管病事件分别25鉴别诊断肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄25鉴别诊断肾实质性高血压中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病死亡率致残率BP高血压的危害中风冠心病心衰周围血管终末期死亡率BP高血压的危害27降压治疗的目的减少心脑血管病的发生率和总体死亡率27降压治疗的目的减少心脑血管病的发生率和总体死亡率收缩压每下降2-5mmHg脑卒中死亡6～14％冠心病死亡4～9％3～7％总死亡率降压治疗带来的益处收缩压每下降2-5mmHg脑卒中死亡6～14％冠心病死亡4～29降压治疗的对象：高危和很高危患者降压治疗的目标：<140/90mmHg<130/80mmHg<150-140mmHg多因素协同控制：糖代谢、脂代谢、尿酸代谢生活方式的干预：管住嘴，迈开腿降压治疗的原则29降压治疗的对象：高危和很高危患者降压治疗的原则30降压治疗三达标血压平缓达标血压晨起达标血压长期达标30降压治疗三达标血压平缓达标31降压药物应用基本原则小剂量优先选择长效制剂联合用药个体化31降压药物应用基本原则小剂量32降压药物利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）32降压药物利尿剂33利尿剂噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂起效缓慢，作用持久，2-3周作用达高峰适用于轻中度高血压低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢不良反应：乏力、尿量增加注意：痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全慎用，且不宜与ACEI/ARB合用33利尿剂噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+、水分、K+及Ca2+的排出保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+袢利尿剂作用于loopofHenle(亨利氏环)，增加Na+、水分及K+的排出血液利尿剂的作用机制噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+、水分、K+及C35利尿剂35利尿剂36β受体阻滞剂选择性、非选择性和双受体阻滞剂起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急剧升高适用各种高血压，老年性高血压相对较差不利作用：心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖和延长低血糖反应、乏力、四肢发冷注意：急性心衰、病窦、房室传导阻滞禁用36β受体阻滞剂选择性、非选择性和双受体阻滞剂-受体阻滞剂抑制肾上腺素及去甲肾上腺素与心脏内β-受体间的结合降低心跳速率以及心脏收缩的强度降低心脏输出量降低血压减少β受体阻滞剂作用机制-受体阻滞剂抑制肾上腺素及去甲肾上腺素与心脏内β-受体间的38β受体阻滞剂38β受体阻滞剂39钙通道阻滞剂（CCB）二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关副作用：心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿优势：老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用注意：非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常39钙通道阻滞剂（CCB）二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短心肌收缩力心跳速度血管舒张外围阻力心排出量血压增加减少苯烷胺类二氢吡啶类硫氮卓酮类CCB的作用机制心肌收缩力心跳速度血管舒张外围阻力心排出量血压增加苯烷胺类C41钙通道阻滞剂（CCB）41钙通道阻滞剂（CCB）42ACEI起效慢，3-4周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，尤适于合并心衰、心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病不良反应：刺激性干咳（10%-20%）和血管神经性水肿注意：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr)>265umol/L时慎用42ACEI起效慢，3-4周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效Ace其他酶血压下降肾脏血管紧张素原血管收缩血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)血压升高ACEIACEI作用机制Ace其他酶血压下降肾脏血管紧张素原血管收缩血管紧张素Ⅰ(A44ACEI44ACEI45ARB起效缓慢，但持久平稳，6-8周时达最大作用，持续时间24小时以上治疗对象和临床应用与ACEI相同特点：直接与药物有关的不良反应很少45ARB起效缓慢，但持久平稳，6-8周时达最大作用，持续时血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)血管紧张素ⅡAT1受体血管紧张素ⅡAT2受体血压下降肾脏血管紧张素原血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)血管收缩血压升高ARBARB作用机制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)血管紧张素ⅡAT1受体血管紧张素47ARB47ARB48降压药物的选择48降压药物的选择49降压药物的联合应用利于血压较快达到目标值并减少不良反应2级以上高血压应采用两种药物联合应用；AB/CD联合原则；3种药物联合应用除有禁忌症外必须有利尿剂49降压药物的联合应用利于血压较快达到目标值并减少不良反应50利尿剂ACEIARBCCBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂

降压药物的联合应用50利尿剂ACEIARBCCBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂降压51特殊类型高血压老年高血压儿童青少年高血压妊娠高血压顽固性高血压51特殊类型高血压老年高血压52老年高血压单纯收缩期高血压，血压波动大，昼夜节律异常常见血压降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下，80岁以上目标＜150/90mmHg强调收缩压达标，降压逐步达标，避免过快降压52老年高血压单纯收缩期高血压，血压波动大，昼夜节律异常常见53儿童青少年高血压原发性高血压为主，表现轻中度高血压，临床症状不明显左心室肥厚为最常见靶器官损害血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因多数通过非药物治疗有效，否则考虑药物治疗，ACEI或ARB和CCB作为首选53儿童青少年高血压原发性高血压为主，表现轻中度高血压，临床54顽固性高血压假性难治性高血压：血压测量错误、白大衣现象、治疗依从性差降压治疗方案不合理药物干扰降压作用：非甾体抗炎药、促红素、避孕药、糖皮质激素等容量超负荷：肥胖、糖尿病、肾脏损害胰岛素抵抗：肥胖、糖尿病继发性高血压生活方式未有效改善：大量烟酒54顽固性高血压假性难治性高血压：血压测量错误、白大衣现象、55高血压急症和亚急症高血压急症：高血压患者某些诱因下血压突然明显升高（超过180/120mmHg），伴心、脑、肾重要靶器官功能不全表现。包括高血压脑病，颅内出血，脑梗死，急性心衰，急性冠脉综合征，主动脉夹层，子痫，围手术期严重高血压等恶性高血压：病情急骤发展，舒张压≥130mmHg，并出现头痛，视力模糊，眼底出血、渗出，视乳头水肿；肾脏损害明显，持续蛋白尿、血尿和管型尿高血压亚急症：血压明显升高但不伴严重临床症状和进行性靶器官损害高血压急症和亚急症区别：有无新近发生的急性进行性靶器官损害55高血压急症和亚急症高血压急症：高血压患者某些诱因下血压突56高血压急症和亚急症的处理治疗原则：及时降压，控制性降压，合理选择降压药物，避免使用强力利尿剂高血压急症需静脉途径迅速降压，同时尽早开始口服降压药物；高血压亚急症予快速起效口服药物在24-48小时内降低血压高血压急症1小时内血压下降不超过25%，随后2-6小时内降至160/100mmHg左右，随后24-48小时逐步降至正常，如降压后出现重要器官缺血表现，降压幅度应更小，在随后1-2周逐步降至正常56高血压急症和亚急症的处理治疗原则：及时降压，控制性降压，57高血压急症和亚急症的处理硝普钠：直接扩张动静脉，10ug/min起始，最大剂量200ug/min，适用于各种高血压急症硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠脉及大动脉，5-10ug/min起始，最大剂量100-200ug/min，用于高血压急症伴心衰或急性冠脉综合征尼卡地平：降压同时改善脑血流，0.5ug/kg.min起始，逐步增至10ug/kg.min，用于高血压急症并急性脑血管病拉贝洛尔：起效迅速，持续时间较长，开始缓慢滴注20-100mg，0.5-2mg/min，总量不超过300mg，适用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全57高血压急症和亚急症的处理硝普钠：直接扩张动静脉，10ug58高血压急症和亚急症的处理58高血压急症和亚急症的处理59高血压合并其他临床情况急性脑卒中高血压处理未完全达成共识，降压缓慢、平稳，不减少脑血流心衰和心肌梗死合并高血压，首选ACEI或ARB及β受体阻滞剂，降压目标<130/80mmHg慢性肾功能不全合并高血压，ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化糖尿病合并高血压积极降压治疗，改善生活方式基础上联合应用2种以上降压药物，ACEI/ARB有效延缓和减轻糖尿病肾病进展，降压目标<130/80mmHg59高血压合并其他临床情况急性脑卒中高血压处理未完全达成共识60继发性高血压secondaryhypertension60继发性高血压secondaryhypertensio继发性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄61继发性高血压肾实质性高血压61最常见的继发性高血压与原发性高血压伴肾损害注意区别限钠，联合应用降压药物，控制血压<130/80mmHg，强调ACEI和ARB的应用肾实质性高血压最常见的继发性高血压肾实质性高血压单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音肾动脉造影可确诊治疗：介入治疗，手术和药物。双侧肾动脉狭窄、肾功能受损禁用ACEI和ARB肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起肾血管性高血压肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮长期高血压伴低血钾，表现肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿，血压轻、中度升高，1/3顽固性高血压低血钾、高血钠、代碱、血浆醛固酮/肾素比值增大，CT、超声检查手术降压药物：螺内酯，长效CCB原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮原发性醛固酮增多症释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗，面色苍白发作期儿茶酚胺及其代谢产物升高，CT、超声检查手术，联合药物降压嗜铬细胞瘤释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺嗜铬细胞瘤ACTH增多，导致肾上腺皮质增生或腺瘤，使糖皮质激素增多80%有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高24小时尿17-羟和17-酮类固醇增加，蝶鞍X线、CT、核素手术、放射和药物皮质醇增多症ACTH增多，导致肾上腺皮质增生或腺瘤，使糖皮质激素增多皮质多为先天性上臂血压增高，下肢血压不高或降低，在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有杂音主动脉造影确诊手术主动脉缩窄多为先天性主动脉缩窄686869高血压hypertension长治医学院第一临床学院内科学教研室1高血压hypertension长治医学院第一临床学院内科学70动脉血压持续升高（140/90mmHg)为主要表现的心血管综合征2动脉血压持续升高（140/90mmHg)71原发性高血压primaryhypertension3原发性高血压primaryhypertension72中国心血管病报告2013：

中国高血压患者2.7亿

知晓率<30％

治疗率<25％

控制率<10％4中国心血管病报告2013：73PrevalenceofHypertensionintheUSPercenthypertensive18-29BasedonNHANESIII(phase1and2)Hypertensiondefinedasbloodpressure140/90mmHgortreatment30-3940-4950-5960-6970-7980+Age3%9%18%38%51%66%72%JNC-VI.ArchInternMed.1997;157:2413-2446.5PrevalenceofHypertensionin74MortalityAccordingtoBloodPressure

inMenAge50to69SocietyofActuaries.BloodPressureStudy,1939.Ratio(%)ofactualtoexpectedmortalitySystolicbloodpressure(mmHg)Diastolicbloodpressure(mmHg)6MortalityAccordingtoBlood历次全国调查高血压患病率(%)20.00%16.00%12.00%8.00%4.00%0.00%195919801991200221.0%2006我国高血压患病率持续增长历次全国调查高血压患病率(%)20.00%16.00%12.患病率、血压水平随年龄增加而升高；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；高纬度、高海拔地区高于低纬度、低海拔地区；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；经济文化越发达，人均血压水平越高。人群高血压流行规律患病率、血压水平随年龄增加而升高；人群高血压流行规律遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素II异常增多高血压病因遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素高血压病病因遗传因素环境因素其他因素饮食精神应激体重药物阻塞性睡眠呼吸暂停综合征吸烟病因病因遗传环境其他饮食精神体重药物阻塞性睡吸烟病因高血压食盐过多口味过重遗传精神紧张压力大缺乏运动酗酒肥胖吸烟高血压发病的易患因素高血压食盐过多遗传精神紧张缺乏运动酗酒肥胖吸烟高血压发病的易80发病机制神经机制：交感神经活性亢进肾脏机制：肾性水钠潴留激素机制：RASS系统激活血管机制：血管内皮功能异常胰岛素抵抗12发病机制神经机制：交感神经活性亢进ACE肾素血管紧张素原血管紧张素I(10aa)血管紧张素II(8aa)刺激血管紧张素受体低盐饮食低血容量低血压水钠潴留血管收缩经典肾素-血管紧张素系统(RAS)ACE肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II刺激血管紧82病理心脑肾14病理心脑肾83血压高、A2亢进、收缩期杂音临床表现15血压高、A2亢进、收缩期杂音临床表现84高血压并发症脑血管病冠心病心力衰竭慢性肾功能不全主动脉夹层16高血压并发症脑血管病85实验室检查基本项目：电解质、血脂、空腹血糖、肾功能、尿酸、血常规及尿常规、心电图推荐项目：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖、胸片、眼底等选择项目：血肾素活性、血尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、肾及肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等17实验室检查基本项目：电解质、血脂、空腹血糖、肾功能、尿酸86诊断确定高血压的原则：安静休息坐位上臂肱动脉部位，非同日测量三次血压值/既往高血压血压分级和危险分层原发性和继发性18诊断确定高血压的原则：安静休息坐位上臂肱动脉部位，非同日87诊断19诊断88诊断非同日测量三次血压值均升高，既往有高血压病史，目前药物治疗血压正常也诊断家庭自测血压≥135/85mmHg，24小时动态血压平均值≥130/80mmHg正常左右上臂血压差值＜10-20mmHg，右侧大于左侧20诊断非同日测量三次血压值均升高，既往有高血压病史，目前药89诊断

血压监测(mmHg)诊室血压[≥140/90]动态血压[≥130/80]家测血压[≥135/85]21诊断血压监测(mmHg)正确的血压测量正确的血压测量91危险因素（7）：年龄，吸烟，糖耐量或空腹血糖受损，血脂异常，肥胖，早发心血管病家族史，腹型肥胖，同型半胱氨酸升高靶器官损害（6）：左室肥厚，肾功能受损，尿微量白蛋白，颈动脉粥样斑块，踝臂指数，脉搏波传导速度临床疾患（6）：心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病，周围血管疾病，视网膜病变，糖尿病23危险因素（7）：年龄，吸烟，糖耐量或空腹血糖受损，血脂异低危、中危、高危和极高危，表示10年内发生心脑血管病事件分别<15%、15%-20%、20%-30%和>30%。高血压患者心血管危险分层标准低危、中危、高危和极高危，表示10年内发生心脑血管病事件分别93鉴别诊断肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄25鉴别诊断肾实质性高血压中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病死亡率致残率BP高血压的危害中风冠心病心衰周围血管终末期死亡率BP高血压的危害95降压治疗的目的减少心脑血管病的发生率和总体死亡率27降压治疗的目的减少心脑血管病的发生率和总体死亡率收缩压每下降2-5mmHg脑卒中死亡6～14％冠心病死亡4～9％3～7％总死亡率降压治疗带来的益处收缩压每下降2-5mmHg脑卒中死亡6～14％冠心病死亡4～97降压治疗的对象：高危和很高危患者降压治疗的目标：<140/90mmHg<130/80mmHg<150-140mmHg多因素协同控制：糖代谢、脂代谢、尿酸代谢生活方式的干预：管住嘴，迈开腿降压治疗的原则29降压治疗的对象：高危和很高危患者降压治疗的原则98降压治疗三达标血压平缓达标血压晨起达标血压长期达标30降压治疗三达标血压平缓达标99降压药物应用基本原则小剂量优先选择长效制剂联合用药个体化31降压药物应用基本原则小剂量100降压药物利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）32降压药物利尿剂101利尿剂噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂起效缓慢，作用持久，2-3周作用达高峰适用于轻中度高血压低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢不良反应：乏力、尿量增加注意：痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全慎用，且不宜与ACEI/ARB合用33利尿剂噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+、水分、K+及Ca2+的排出保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+袢利尿剂作用于loopofHenle(亨利氏环)，增加Na+、水分及K+的排出血液利尿剂的作用机制噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+、水分、K+及C103利尿剂35利尿剂104β受体阻滞剂选择性、非选择性和双受体阻滞剂起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急剧升高适用各种高血压，老年性高血压相对较差不利作用：心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖和延长低血糖反应、乏力、四肢发冷注意：急性心衰、病窦、房室传导阻滞禁用36β受体阻滞剂选择性、非选择性和双受体阻滞剂-受体阻滞剂抑制肾上腺素及去甲肾上腺素与心脏内β-受体间的结合降低心跳速率以及心脏收缩的强度降低心脏输出量降低血压减少β受体阻滞剂作用机制-受体阻滞剂抑制肾上腺素及去甲肾上腺素与心脏内β-受体间的106β受体阻滞剂38β受体阻滞剂107钙通道阻滞剂（CCB）二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关副作用：心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿优势：老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用注意：非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常39钙通道阻滞剂（CCB）二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短心肌收缩力心跳速度血管舒张外围阻力心排出量血压增加减少苯烷胺类二氢吡啶类硫氮卓酮类CCB的作用机制心肌收缩力心跳速度血管舒张外围阻力心排出量血压增加苯烷胺类C109钙通道阻滞剂（CCB）41钙通道阻滞剂（CCB）110ACEI起效慢，3-4周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，尤适于合并心衰、心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病不良反应：刺激性干咳（10%-20%）和血管神经性水肿注意：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr)>265umol/L时慎用42ACEI起效慢，3-4周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效Ace其他酶血压下降肾脏血管紧张素原血管收缩血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)血压升高ACEIACEI作用机制Ace其他酶血压下降肾脏血管紧张素原血管收缩血管紧张素Ⅰ(A112ACEI44ACEI113ARB起效缓慢，但持久平稳，6-8周时达最大作用，持续时间24小时以上治疗对象和临床应用与ACEI相同特点：直接与药物有关的不良反应很少45ARB起效缓慢，但持久平稳，6-8周时达最大作用，持续时血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)血管紧张素ⅡAT1受体血管紧张素ⅡAT2受体血压下降肾脏血管紧张素原血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)血管收缩血压升高ARBARB作用机制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)血管紧张素ⅡAT1受体血管紧张素115ARB47ARB116降压药物的选择48降压药物的选择117降压药物的联合应用利于血压较快达到目标值并减少不良反应2级以上高血压应采用两种药物联合应用；AB/CD联合原则；3种药物联合应用除有禁忌症外必须有利尿剂49降压药物的联合应用利于血压较快达到目标值并减少不良反应118利尿剂ACEIARBCCBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂

降压药物的联合应用50利尿剂ACEIARBCCBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂降压119特殊类型高血压老年高血压儿童青少年高血压妊娠高血压顽固性高血压51特殊类型高血压老年高血压120老年高血压单纯收缩期高血压，血压波动大，昼夜节律异常常见血压降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下，80岁以上目标＜150/90mmHg强调收缩压达标，降压逐步达标，避免过快降压52老年高血压单纯收缩期高血压，血压波动大，昼夜节律异常常见121儿童青少年高血压原发性高血压为主，表现轻中度高血压，临床症状不明显左心室肥厚为最常见靶器官损害血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因多数通过非药物治疗有效，否则考虑药物治疗，ACEI或ARB和CCB作为首选53儿童青少年高血压原发性高血压为主，表现轻中度高血压，临床122顽固性高血压假性难治性高血压：血压测量错误、白大衣现象、治疗依从性差降压治疗方案不合理药物干扰降压作用：非甾体抗炎药、促红素、避孕药、糖皮质激素等容量超负荷：肥胖、糖尿病、肾脏损害胰岛素抵抗：肥胖、糖尿病继发性高血压生活方式未有效改善：大量烟酒54顽固性高血压假性难治性高血压：血压测量错误、白大衣现象、123高血压急症和亚急症高血压急症：高血压患者某些诱因下血压突然明显升高（超过180/120mmHg），伴心、脑、肾重要靶器官功能不全表现。包括高血压脑病，颅内出血，脑梗死，急性心衰，急性冠脉综合征，主动脉夹层，子痫，围手术期严重高血压等恶性高血压：病情急骤发展，舒张压≥130mmHg，并出现头痛，视力模糊，眼底出血、渗出，视乳头水肿；肾脏损害明显，持续蛋白尿、血尿和管型尿高血压亚急症：血压明显升高但不伴严重临床症状和进行性靶器官损害高血压急症和亚急症区别：有无新近发生的急性进行性靶器官损害55高血压急症和亚急症高血压急症：高血压患者某些诱因下血压突124高血压急症和亚急症的处理治疗原则：及时降压，控制性降压，合理选择降压药物，避免使用强力利尿剂高血压急症需静脉途径迅速降压，同时尽早开始口服降压药物；高血压亚急症予快速起效口服药物在24-48小时内降低血压高血压急症1小时内血压下降不超过25%，随后2-6小时内降至160/100mmHg左右，随后24-48小时逐步降至正常，如降压后出现重要器官缺血表现，降压幅度应更小，在随后1-2周逐步降至正常56高血压急症和亚急症的处理治疗原则：及时降压，控制性降压，