肠外瘘治疗的对策课件

肠外瘘治疗的对策肠外瘘治疗的对策肠外瘘肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器间或者肠与腹腔、腹壁外有不正常通道。前者为内瘘，后者为外瘘。肠外瘘是腹部外科一种严重的并发症。发生于手术后者约占80%。肠外瘘发生后，它的症状与对全身的影响随肠瘘口的位置、大小、原有疾病而异，轻者仅有少量肠液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改变。肠外瘘肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。1.内稳态紊乱肠瘘时大量液体及电解质丧失，加之进食受限，造成水、电解质、酸碱平衡紊乱，如不能得到及时纠正，将引起循环血量减少，继而有肾功能障碍，器官功能衰竭。内稳态紊乱与循环衰竭是肠外瘘的重要死亡原因。肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。2.营养不良①不能进食，②丢失了含有较多蛋白质的胃肠液，③肠外瘘并发感染，使机体处于高分解状态，加重营养不良状态，④更严重的是随着时间的推移，出现维生素及微量元素的缺乏而出现一系列症状。营养不良是肠外瘘的另一重要死亡原因。2.营养不良3.感染肠液含有消化酶和大量的细菌，进入腹腔后，消化酶对周围组织有腐蚀、溶化的作用，在此基础上，细菌入侵、繁殖，形成感染，而形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿，进而出现全身感染、多器官功能不全甚至衰竭。感染是当前肠瘘病人死亡的主要原因。3.感染按部位分类（以距Treitz韧带远侧100cm为界）高位瘘：胃瘘（流量大）十二指肠瘘高位小肠瘘低位瘘：低位小肠瘘（流量小）结肠瘘直肠瘘肠外瘘分类按部位分类（以距Treitz韧带远侧100cm为界）肠外瘘分按瘘的数量或涉及器官分多发瘘：肠道多个部位的瘘，如小肠瘘伴结肠瘘复合瘘：涉及两个器官以上的瘘，如胆瘘与小肠瘘按瘘的数量或涉及器官分多发瘘：肠道多个部位的瘘，如小肠瘘伴结按肠外瘘的形态分类1.管状瘘：肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离或已有周围组织包裹形成管状，肠液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔内感染，有自愈的可能。2.唇状瘘：肠管紧贴腹壁，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，肠液直接流至腹腔外，腹腔内感染较轻，但肠液流出量大，无自愈的可能。按肠外瘘的形态分类1.管状瘘：肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距肠瘘的诊断诊断应明确的问题1.是否发生了肠瘘2.肠瘘的位置及瘘管走行情况3.是否为多发瘘4.是否存在并发症5.是否存在并存疾病肠瘘的诊断诊断应明确的问题在大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔引流管或感染的切口有肠液、粪便、气体溢出，有的还可看到肠管或肠粘膜；但有时，瘘孔小、位置深在、瘘管迂曲，肠液或气体不易排出，临床难以诊断，这就需要经过我们的努力去明确诊断。在大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔引流管或感染的切在手术后，当病人出现：难以解释的高热与白细胞升高腹胀，不排气，腹部压痛、腹肌紧张，甚至腹腔积液进行性加重的脓毒症休克突发休克ARDS脏器功能障碍进行性加重创口经久不愈，或愈后又破溃应警惕肠瘘的发生在手术后，当病人出现：这时我们要做的是：1.对于留置腹腔引流管或伤口已敞开者，口服染料或炭末，但常常实用价值不大。2.消化道造影见到造影剂溢出肠道即可诊断，同时还可以判断瘘的位置、瘘是否与腹腔的脓腔相通，瘘口数量（是否为多发瘘），瘘管走行方向，瘘上下端肠管通畅情况、有无胃肠道原发疾病，帮助决定进一步治疗方案。这时我们要做的是：3.瘘管造影对于已经发现瘘口的，可经瘘口注入造影剂，可以显示瘘管部位、走行方向、是否完整、肠壁瘘口和腹壁瘘口间有无脓腔，同时还可了解肠瘘及其肠袢的情况。但在瘘管较细时，阻力较大，常常显示不完全。3.瘘管造影4.B超检查可以发现较大的腹腔脓肿与积液可以在B超引导下行腹腔穿刺，如吸出肠液，可诊断肠瘘；也可在B超引导下置管，引流脓肿。易于在床旁实施，但易于为腹腔胀气的肠管所影响，不易发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、腹膜后脓肿、蜂窝织炎检查结果受个人因素影响很大

4.B超检查5.CT检查不受腹腔积气肠管的影响，

可以明确发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、

腹膜后脓肿、蜂窝织炎最大程度消除主观因素影响应重视进行腹部CT检查6.必要时可手术探查5.CT检查7.其他相关检查

肠外瘘常伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱及循环障碍等内稳态失衡，感染，营养不良及器官功能损害，除明确肠瘘的诊断外，还应对内稳态、营养情况、重要器官功能进行检查及监测，尽早治疗，预防和降低肠瘘并发症的发生。8.原发病及并存疾病的检查和监测7.其他相关检查肠瘘的治疗肠外瘘的病理生理改变复杂，各个病人情况不相同，其危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变，治疗的重点是设法使瘘闭合，恢复肠道的连续性，去除肠液外溢所引起的各种病理生理改变。目前，肠外瘘的治疗策略已由早期手术转变到重视监测、纠正内稳态失衡、加强营养、通畅引流、控制感染、维护重要器官的功能及提高自愈率，只在瘘口不能自愈时才行择期手术。肠瘘的治疗肠外瘘的病理生理改变复杂，各个病人情况不相同，其危肠瘘的治疗原则1.纠正内稳态失衡2.早期充分引流，严格控制感染3.加强瘘口的局部处理4.加强营养治疗5.维护重要器官功能6.防治并发症7.恰当的选择决定性手术的时机关闭瘘口肠瘘的治疗原则1.纠正内稳态失衡：发生瘘以后，可以迅速发生内稳态失衡，应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质1.纠正内稳态失衡：2.早期充分引流，严格控制感染：当发现有肠外瘘时，要及时地将漏出的肠液引流至体外，控制感染。及时行剖腹探查术，清除腹腔内的肠液及分泌物，必要时行腹腔造口术。抗生素不能代替引流引流不能代替合理的抗生素使用（复苏、抗感染药物的合理使用、脏器功能支持、免疫营养）肠外瘘治疗的对策课件感染源控制具体原则尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流方式的改进引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流→主动引流（双腔负压吸引管）感染源控制具体原则3.瘘口的局部处理直接或间接影响治疗的效果，良好的瘘口局部处理有利于控制感染，减少肠液的流失有利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果。常用的瘘口局部处理方法有:(1)双套管负压引流(2)水压、管堵、粘合胶堵(3)硅胶片内堵3.瘘口的局部处理4.营养治疗：在肠液流出量大的病人，营养支持是治疗的一个重点。可采取肠内与肠外的途径。全肠外营养支持：①供给全部营养，②减少胃肠道分泌液量的50%-70%，利于肠瘘的自行愈合。生长抑素可明显地减少胃肠液的分泌。与TPN两者配合使用，使胃肠液的分泌锐减，肠外瘘的漏出量可减少约70%，有利于肠外瘘的愈合。结合用生长激素增加蛋白质合成，可促进瘘管的愈合。4.营养治疗：肠内营养有较多的优点，可随病人的情况加以选择。肠外瘘病人营养消耗量大，病程长，营养支持的方法应根据病情与病程而定。多数肠外瘘常需肠外营养与肠内营养分阶段应用，或是同时应用。通常是早期应用肠外营养，待瘘被控制以后改用肠内营养，在促进瘘自愈时或施行确定性手术前后再给予肠外营养。肠内营养有较多的优点，可随病人的情况加以选择。5.维护重要器官功能，防治并发症从治疗开始即应重视器官功能的监测和维护，减少各种损害器官的因素。5.维护重要器官功能，防治并发症6.手术治疗：肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等辅助性治疗手术，可按需要随时进行。确定性手术时机取决于腹腔感染的控制，炎症消退情况与营养状态的改善及重要器官的功能状况6.手术治疗：确定性手术的适应证1.瘘的远端肠道存在梗阻2.唇状瘘3.肠管断裂，肠壁瘘口过大，无自愈的可能4.瘘管周围癫痕组织过多，瘘管内壁己上皮化。5.瘘口部有异物存留6.肠瘘附近有脓腔，引流不畅7.肠管上有多个瘘8瘘继发于肠管的病变确定性手术的适应证确定性手术方式的选择①肠瘘局部肠袢切除吻合;②肠管部分切除吻合术;③肠袢浆膜覆盖修补术;④带蒂肠浆肌层覆盖修补术;⑤肠瘘部外置造口术;⑥肠旷置术；⑦腹壁缺损的修补确定性手术方式的选择根据以上原则，将肠外瘘的治疗分为四个阶段：第一阶段（瘘发生后10天以内）这阶段是瘘发生后病理生理改变的起始阶段，如能得到及时、合理的处理，这些改变将不致更多、更快地发展，瘘可能逐渐得到控制而愈合或等待确定性手术处理；如未能得到及时、合理的处理，则内稳态失衡、器官功能障碍、营养不良与感染都将逐渐产生。根据以上原则，将肠外瘘的治疗分为四个阶段：这时如能给予有效的引流，将漏出的肠液及时引流出腹腔外，必要时进行剖腹引流，辅以抗生素等以控制感染，维持内稳态的平衡，开始给于肠外营养支持，如原发病并不严重，病情将逐渐稳定。这一阶段的处理是肠外瘘的重要阶段。这时如能给予有效的引流，将漏出的肠液及时引流出腹腔外，必要时这一阶段的处理要点是：①有效的引流、控制感染②维持内稳态平衡③开始给予肠外营养④监测重要器官的功能⑤了解瘘口的情况肠外瘘治疗的对策课件第二阶段（10--30天）肠瘘病人经第一阶段及时与合理的处理后，有少数病人的瘘在短期内不再有肠液漏出，创面逐渐愈合，病人进入康复阶段；有些病人的瘘虽未愈合，但已被控制，肠液漏出肠腔后即能引流至体外，感染已被控制，营养状况得到维持，内稳在稳定，器官功能正常。第二阶段（10--30天）如肠瘘发生后未能及时处理或处理得不合适，则病人将进入病理生理改变更为严重的阶段，主要是由于肠液滞留在腹腔内导致腹膜炎或腹腔脓肿，继而有腹腔内出血、胃肠道出血，以致多器官功能障碍直至发生衰竭。多数死亡病人于这一阶段死亡。故在这一阶段，肠外瘘病人出现分流至两极的现象：一部分进入康复期，另一部分则进入危重阶段。对后一类病人而言，这一阶段是治疗的关键，如能得到有力的治疗，中止病情的进展，则预后可望逆转。如肠瘘发生后未能及时处理或处理得不合适，则病人将进入病理生理这一阶段的处理要点是：1.对于那些走向康复的病人：①继续加强引流；②做好营养支持；③对那些无影响愈合因素的管状瘘病人可给予一些促进愈合的措施，如水压、粘合胶、纤维蛋白胶、生长抑素与生长激素等等。2.对于那些病情仍在发展的病人：①积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染;②加强监测，维护重要器官的功能;③防治并发症，如全身性感染、大出血等；④细致地进行营养支持与维持内稳态平衡。这一阶段的处理要点是：第三阶段（1—3个月）经第二阶段处理后，在那些无影响愈合因素的病人，多数瘘口都已愈合或正在愈合之中，一些无自愈条件的病人如唇状楼，经处理后瘘口成为被控制的瘘，而其他情况已经稳定，等待确定性手术。有一部分病人经第二阶段处理后，病情无好转或仍有发展，需要作进一步的处理，这些病人常是肠瘘仍未被控制，肠液的引流有困难，或者腹腔内仍有感染，营养不足的现象明显，器官已有功能障碍出现，常表现为肺与肝的功能障碍。第三阶段（1—3个月）这一阶段的处理要点是：对那些已稳定的病人①寻找瘘口不愈合的原因，②设法由肠外营养改为肠内营养支持，③进行确定性手术前的准备工作，部分病人已可施行确定性手术。对那些病情仍未稳定的病人①继续寻找感染灶，设法引流;②加强营养支持；③治疗那些己有功能障碍的器官与维护那些尚未出现功能障碍的器官。这一阶段的处理要点是：第四阶段（3个月以后）至肠瘘发生后3个月以上时，近半数病人经过及时、合理的治疗后，瘘巳愈合，康复出院。还有半数的病人因早期处理不当，或存在着影响愈合的因素，瘘不能自愈而需进行确定性手术，故第4阶段实际是肠瘘确定性手术的围于术期，肠外瘘确定性手术的围手术期一般都在4-6周或更长一些。这一阶段的处理要点是：围于术期处理，绝大多数病人在围于术期尚需进行肠外营养3-4周，或治疗腹壁除瘘以外尚未愈合的创面。第四阶段（3个月以后）肠外瘘的治疗可按上述4个阶段来划分，各个阶段都有其处理的重点。在合理的治疗下，并不是每一个肠瘘病人部经过这4个阶段，多数病人是经过1、2、3阶段，少数仅经过1、2阶段，小部分经过全部4个阶段。对于肠外瘘的治疗下面的治疗计划流程图可供参考肠外瘘的治疗可按上述4个阶段来划分，各个阶段都有其处理的重点肠外瘘治疗的对策课件肠外瘘是腹部外科严重的并发症，病死率较高，治疗是一个复杂的过程，随着监测技术与治疗方法的提高，肠外瘘的治疗对策已由早期手术转变到重视监测、纠正内稳态失衡、加强营养、通畅引流、控制感染、维护重要器官的功能及提高自愈率，只在瘘口不能自愈时才行择期手术。这使肠瘘的病死率逐渐下降。肠外瘘是腹部外科严重的并发症，病死率较高，治疗是一个复杂的过历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用肠外瘘治疗的对策课件肠外瘘治疗的对策课件肠外瘘治疗的对策课件[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]肠外瘘治疗的对策课件

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽肠外瘘治疗的对策课件[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的肠外瘘治疗的对策课件[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()肠外瘘治疗的对策课件关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为

机械动力牵引的新式交通工具，火车、

汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进

的电讯工具，有线电报、电话、无线电

报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推

动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”召开，标志着第

一次国共

合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、九江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出“民族、民权、

民生”三民主义，成为以后辛亥革命的

指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也没

有提出废除封建土地制度，是一个不彻

底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新三

民主义，明确提出了反帝要求，它成为

第一次国共合作的政治基础和国民大革

命的旗帜。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说肠外瘘治疗的对策肠外瘘治疗的对策肠外瘘肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器间或者肠与腹腔、腹壁外有不正常通道。前者为内瘘，后者为外瘘。肠外瘘是腹部外科一种严重的并发症。发生于手术后者约占80%。肠外瘘发生后，它的症状与对全身的影响随肠瘘口的位置、大小、原有疾病而异，轻者仅有少量肠液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改变。肠外瘘肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。1.内稳态紊乱肠瘘时大量液体及电解质丧失，加之进食受限，造成水、电解质、酸碱平衡紊乱，如不能得到及时纠正，将引起循环血量减少，继而有肾功能障碍，器官功能衰竭。内稳态紊乱与循环衰竭是肠外瘘的重要死亡原因。肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。2.营养不良①不能进食，②丢失了含有较多蛋白质的胃肠液，③肠外瘘并发感染，使机体处于高分解状态，加重营养不良状态，④更严重的是随着时间的推移，出现维生素及微量元素的缺乏而出现一系列症状。营养不良是肠外瘘的另一重要死亡原因。2.营养不良3.感染肠液含有消化酶和大量的细菌，进入腹腔后，消化酶对周围组织有腐蚀、溶化的作用，在此基础上，细菌入侵、繁殖，形成感染，而形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿，进而出现全身感染、多器官功能不全甚至衰竭。感染是当前肠瘘病人死亡的主要原因。3.感染按部位分类（以距Treitz韧带远侧100cm为界）高位瘘：胃瘘（流量大）十二指肠瘘高位小肠瘘低位瘘：低位小肠瘘（流量小）结肠瘘直肠瘘肠外瘘分类按部位分类（以距Treitz韧带远侧100cm为界）肠外瘘分按瘘的数量或涉及器官分多发瘘：肠道多个部位的瘘，如小肠瘘伴结肠瘘复合瘘：涉及两个器官以上的瘘，如胆瘘与小肠瘘按瘘的数量或涉及器官分多发瘘：肠道多个部位的瘘，如小肠瘘伴结按肠外瘘的形态分类1.管状瘘：肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离或已有周围组织包裹形成管状，肠液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔内感染，有自愈的可能。2.唇状瘘：肠管紧贴腹壁，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，肠液直接流至腹腔外，腹腔内感染较轻，但肠液流出量大，无自愈的可能。按肠外瘘的形态分类1.管状瘘：肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距肠瘘的诊断诊断应明确的问题1.是否发生了肠瘘2.肠瘘的位置及瘘管走行情况3.是否为多发瘘4.是否存在并发症5.是否存在并存疾病肠瘘的诊断诊断应明确的问题在大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔引流管或感染的切口有肠液、粪便、气体溢出，有的还可看到肠管或肠粘膜；但有时，瘘孔小、位置深在、瘘管迂曲，肠液或气体不易排出，临床难以诊断，这就需要经过我们的努力去明确诊断。在大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔引流管或感染的切在手术后，当病人出现：难以解释的高热与白细胞升高腹胀，不排气，腹部压痛、腹肌紧张，甚至腹腔积液进行性加重的脓毒症休克突发休克ARDS脏器功能障碍进行性加重创口经久不愈，或愈后又破溃应警惕肠瘘的发生在手术后，当病人出现：这时我们要做的是：1.对于留置腹腔引流管或伤口已敞开者，口服染料或炭末，但常常实用价值不大。2.消化道造影见到造影剂溢出肠道即可诊断，同时还可以判断瘘的位置、瘘是否与腹腔的脓腔相通，瘘口数量（是否为多发瘘），瘘管走行方向，瘘上下端肠管通畅情况、有无胃肠道原发疾病，帮助决定进一步治疗方案。这时我们要做的是：3.瘘管造影对于已经发现瘘口的，可经瘘口注入造影剂，可以显示瘘管部位、走行方向、是否完整、肠壁瘘口和腹壁瘘口间有无脓腔，同时还可了解肠瘘及其肠袢的情况。但在瘘管较细时，阻力较大，常常显示不完全。3.瘘管造影4.B超检查可以发现较大的腹腔脓肿与积液可以在B超引导下行腹腔穿刺，如吸出肠液，可诊断肠瘘；也可在B超引导下置管，引流脓肿。易于在床旁实施，但易于为腹腔胀气的肠管所影响，不易发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、腹膜后脓肿、蜂窝织炎检查结果受个人因素影响很大

4.B超检查5.CT检查不受腹腔积气肠管的影响，

可以明确发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、

腹膜后脓肿、蜂窝织炎最大程度消除主观因素影响应重视进行腹部CT检查6.必要时可手术探查5.CT检查7.其他相关检查

肠外瘘常伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱及循环障碍等内稳态失衡，感染，营养不良及器官功能损害，除明确肠瘘的诊断外，还应对内稳态、营养情况、重要器官功能进行检查及监测，尽早治疗，预防和降低肠瘘并发症的发生。8.原发病及并存疾病的检查和监测7.其他相关检查肠瘘的治疗肠外瘘的病理生理改变复杂，各个病人情况不相同，其危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变，治疗的重点是设法使瘘闭合，恢复肠道的连续性，去除肠液外溢所引起的各种病理生理改变。目前，肠外瘘的治疗策略已由早期手术转变到重视监测、纠正内稳态失衡、加强营养、通畅引流、控制感染、维护重要器官的功能及提高自愈率，只在瘘口不能自愈时才行择期手术。肠瘘的治疗肠外瘘的病理生理改变复杂，各个病人情况不相同，其危肠瘘的治疗原则1.纠正内稳态失衡2.早期充分引流，严格控制感染3.加强瘘口的局部处理4.加强营养治疗5.维护重要器官功能6.防治并发症7.恰当的选择决定性手术的时机关闭瘘口肠瘘的治疗原则1.纠正内稳态失衡：发生瘘以后，可以迅速发生内稳态失衡，应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质1.纠正内稳态失衡：2.早期充分引流，严格控制感染：当发现有肠外瘘时，要及时地将漏出的肠液引流至体外，控制感染。及时行剖腹探查术，清除腹腔内的肠液及分泌物，必要时行腹腔造口术。抗生素不能代替引流引流不能代替合理的抗生素使用（复苏、抗感染药物的合理使用、脏器功能支持、免疫营养）肠外瘘治疗的对策课件感染源控制具体原则尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流方式的改进引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流→主动引流（双腔负压吸引管）感染源控制具体原则3.瘘口的局部处理直接或间接影响治疗的效果，良好的瘘口局部处理有利于控制感染，减少肠液的流失有利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果。常用的瘘口局部处理方法有:(1)双套管负压引流(2)水压、管堵、粘合胶堵(3)硅胶片内堵3.瘘口的局部处理4.营养治疗：在肠液流出量大的病人，营养支持是治疗的一个重点。可采取肠内与肠外的途径。全肠外营养支持：①供给全部营养，②减少胃肠道分泌液量的50%-70%，利于肠瘘的自行愈合。生长抑素可明显地减少胃肠液的分泌。与TPN两者配合使用，使胃肠液的分泌锐减，肠外瘘的漏出量可减少约70%，有利于肠外瘘的愈合。结合用生长激素增加蛋白质合成，可促进瘘管的愈合。4.营养治疗：肠内营养有较多的优点，可随病人的情况加以选择。肠外瘘病人营养消耗量大，病程长，营养支持的方法应根据病情与病程而定。多数肠外瘘常需肠外营养与肠内营养分阶段应用，或是同时应用。通常是早期应用肠外营养，待瘘被控制以后改用肠内营养，在促进瘘自愈时或施行确定性手术前后再给予肠外营养。肠内营养有较多的优点，可随病人的情况加以选择。5.维护重要器官功能，防治并发症从治疗开始即应重视器官功能的监测和维护，减少各种损害器官的因素。5.维护重要器官功能，防治并发症6.手术治疗：肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等辅助性治疗手术，可按需要随时进行。确定性手术时机取决于腹腔感染的控制，炎症消退情况与营养状态的改善及重要器官的功能状况6.手术治疗：确定性手术的适应证1.瘘的远端肠道存在梗阻2.唇状瘘3.肠管断裂，肠壁瘘口过大，无自愈的可能4.瘘管周围癫痕组织过多，瘘管内壁己上皮化。5.瘘口部有异物存留6.肠瘘附近有脓腔，引流不畅7.肠管上有多个瘘8瘘继发于肠管的病变确定性手术的适应证确定性手术方式的选择①肠瘘局部肠袢切除吻合;②肠管部分切除吻合术;③肠袢浆膜覆盖修补术;④带蒂肠浆肌层覆盖修补术;⑤肠瘘部外置造口术;⑥肠旷置术；⑦腹壁缺损的修补确定性手术方式的选择根据以上原则，将肠外瘘的治疗分为四个阶段：第一阶段（瘘发生后10天以内）这阶段是瘘发生后病理生理改变的起始阶段，如能得到及时、合理的处理，这些改变将不致更多、更快地发展，瘘可能逐渐得到控制而愈合或等待确定性手术处理；如未能得到及时、合理的处理，则内稳态失衡、器官功能障碍、营养不良与感染都将逐渐产生。根据以上原则，将肠外瘘的治疗分为四个阶段：这时如能给予有效的引流，将漏出的肠液及时引流出腹腔外，必要时进行剖腹引流，辅以抗生素等以控制感染，维持内稳态的平衡，开始给于肠外营养支持，如原发病并不严重，病情将逐渐稳定。这一阶段的处理是肠外瘘的重要阶段。这时如能给予有效的引流，将漏出的肠液及时引流出腹腔外，必要时这一阶段的处理要点是：①有效的引流、控制感染②维持内稳态平衡③开始给予肠外营养④监测重要器官的功能⑤了解瘘口的情况肠外瘘治疗的对策课件第二阶段（10--30天）肠瘘病人经第一阶段及时与合理的处理后，有少数病人的瘘在短期内不再有肠液漏出，创面逐渐愈合，病人进入康复阶段；有些病人的瘘虽未愈合，但已被控制，肠液漏出肠腔后即能引流至体外，感染已被控制，营养状况得到维持，内稳在稳定，器官功能正常。第二阶段（10--30天）如肠瘘发生后未能及时处理或处理得不合适，则病人将进入病理生理改变更为严重的阶段，主要是由于肠液滞留在腹腔内导致腹膜炎或腹腔脓肿，继而有腹腔内出血、胃肠道出血，以致多器官功能障碍直至发生衰竭。多数死亡病人于这一阶段死亡。故在这一阶段，肠外瘘病人出现分流至两极的现象：一部分进入康复期，另一部分则进入危重阶段。对后一类病人而言，这一阶段是治疗的关键，如能得到有力的治疗，中止病情的进展，则预后可望逆转。如肠瘘发生后未能及时处理或处理得不合适，则病人将进入病理生理这一阶段的处理要点是：1.对于那些走向康复的病人：①继续加强引流；②做好营养支持；③对那些无影响愈合因素的管状瘘病人可给予一些促进愈合的措施，如水压、粘合胶、纤维蛋白胶、生长抑素与生长激素等等。2.对于那些病情仍在发展的病人：①积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染;②加强监测，维护重要器官的功能;③防治并发症，如全身性感染、大出血等；④细致地进行营养支持与维持内稳态平衡。这一阶段的处理要点是：第三阶段（1—3个月）经第二阶段处理后，在那些无影响愈合因素的病人，多数瘘口都已愈合或正在愈合之中，一些无自愈条件的病人如唇状楼，经处理后瘘口成为被控制的瘘，而其他情况已经稳定，等待确定性手术。有一部分病人经第二阶段处理后，病情无好转或仍有发展，需要作进一步的处理，这些病人常是肠瘘仍未被控制，肠液的引流有困难，或者腹腔内仍有感染，营养不足的现象明显，器官已有功能障碍出现，常表现为肺与肝的功能障碍。第三阶段（1—3个月）这一阶段的处理要点是：对那些已稳定的病人①寻找瘘口不愈合的原因，②设法由肠外营养改为肠内营养支持，③进行确定性手术前的准备工作，部分病人已可施行确定性手术。对那些病情仍未稳定的病人①继续寻找感染灶，设法引流;②加强营养支持；③治疗那些己有功能障碍的器官与维护那些尚未出现功能障碍的器官。这一阶段的处理要点是：第四阶段（3个月以后）至肠瘘发生后3个月以上时，近半数病人经过及时、合理的治疗后，瘘巳愈合，康复出院。还有半数的病人因早期处理不当，或存在着影响愈合的因素，瘘不能自愈而需进行确定性手术，故第4阶段实际是肠瘘确定性手术的围于术期，肠外瘘确定性手术的围手术期一般都在4-6周或更长一些。这一阶段的处理要点是：围于术期处理，绝大多数病人在围于术期尚需进行肠外营养3-4周，或治疗腹壁除瘘以外尚未愈合的创面。第四阶段（3个月以后）肠外瘘的治疗可按上述4个阶段来划分，各个阶段都有其处理的重点。在合理的治疗下，并不是每一个肠瘘病人部经过这4个阶段，多数病人是经过1、2、3阶段，少数仅经过1、2阶段，小部分经过全部4个阶段。对于肠外瘘的治疗下面的治疗计划流程图可供参考肠外瘘的治疗可按上述4个阶段来划分，各个阶段都有其处理的重点肠外瘘治疗的对策课件肠外瘘是腹部外科严重的并发症，病死率较高，治疗是一个复杂的过程，随着监测技术与治疗方法的提高，肠外瘘的治疗对策已由早期手术转变到重视监测、纠正内稳态失衡、加强营养、通畅引流、控制感染、维护重要器官的功能及提高自愈率，只在瘘口不能自愈时才行择期手术。这使肠瘘的病死率逐渐下降。肠外瘘是腹部外科严重的并发症，病死率较高，治疗是一个复杂的过历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用肠外瘘治疗的对策课件肠外瘘治疗的对策课件肠外瘘治疗的对策课件[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]肠外瘘治疗的对策课件

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽肠外瘘治疗的对策课件[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的