神经外科麻醉课件

神經麻醉學員：鄭凱云指導者：陳沛涵102-08-29

神經麻醉學員：鄭凱云大綱生理學藥理學神經外科手術

-治療水腦的手術

-顱內血管手術

-顱內出血手術

-創傷性腦損傷帕金森氏症脊椎和脊髄手術大綱生理學生理學A腦血流(Cerebralbloodflow,CBF)

等於腦灌注壓除以腦血管阻力.腦灌注壓(CPP)為平均動脈壓(MAP)與顱內壓(ICP)或中央靜脈壓之差.正常腦組織每分鐘CBF平均為50ml/100g,且受血壓.代謝需求量.Paco2.Pao2.血液黏滯度和神經源性調節的影響.生理學A腦血流(Cerebralbloodflow,CB生理學1.CBF當MAP在50-150mmHg,CBF靠小動脈收縮或擴張維持在一個恆定的水平(即自動調節).若其超出此範圍,則CBF隨MAP變化而增減.慢性高血壓使自動調節曲線右移,長期抗高血壓治療可使自動調節範圍趨於正常.腦缺血.創傷.缺氧.高碳酸血症.水腫.腫瘤效應和吸入性麻醉劑可使自動調節作用減弱或消失,這樣流向病變區的血流依賴於MAP.生理學1.CBF當MAP在50-150mmHg,CBF靠生理學2.Paco2通過腦細胞外液PH值對CBF產生重要影響.Paco2每增減1mmHg,CBF增減1mL-2mL/100g/min.然而,由於腦細胞外液對碳酸氫根濃度有緩慢的適應性改變,在一段過度換氣後,Paco2迅速恢復正常會造成CSF明顯的酸中毒,導致血管擴張,顱內壓升高.生理學2.Paco2通過腦細胞外液PH值對CBF產生重要生理學3.Pao2缺氧是一個強力的腦血管舒張因子.

Pao2低於60mmHg時CBF明顯增加.4.神經源性調節腦血管廣泛的交感及副交感神經支配的角色並不十分清楚.似乎是出血性休克使交感神經興奮進而使自動調節曲線右移,結果在一定的MAP下造成CBF.生理學3.Pao2缺氧是一個強力的腦血管舒張因子.生理學5.血液黏稠度在正常的腦中正常的紅血球比容(Hct)(33％-45％)對CBF影響很小.在腦局部缺血時,如果透過血液稀釋而降低血黏稠度(Hct

30％-34％)可以使缺血區域的CBF增加.生理學5.血液黏稠度在正常的腦中正常的紅血球比容(Hct生理學B.腦代謝率

腦代謝率(CMRO2)與CBF是相對應的,因為腦不斷需要養分供應,以滿足相對高代謝需求.局部或全腦CMRO2增加會引起CBF相對增加.其他影響因子如下:1.麻醉藥2.體溫每↓1℃,CMRO2↓7％,反之則增加。3.癲癇發作4.疼痛或甦醒生理學B.腦代謝率生理學C.ICP

反映了顱內容物(腦組織80％.血10％.CSF10％)容量與顱腔容積的關係。ICP正常為5-15mmHg。ICP＞15-20mmHg是異常的。顱內壓升高會導致腦部脫位及嚴重的神經學後遺症。生理學C.ICP顱內壓升高的處理1.過度換氣(hyperventilation)

.大腦血管收縮則血流量↓

.↓大腦內的氫離子濃度可促使血液流出腦組織。

.在Pao2＜26mmHg時,組織氧氣供應減少的情況會大於腦組織縮減的幅度。

.迅速的回復正常的Paco2→腦水腫及顱內壓升高。顱內壓升高的處理1.過度換氣(hyperventilatio顱內壓升高的處理2.頭部的擺位頭高擺位(15-30°)以利頸靜脈引流腦血液。避免頸部有過度的旋轉。3.直接引流:腦室引流、腰椎引流。4.控制血壓。顱內壓升高的處理2.頭部的擺位顱內壓升高的處理5.藥物

.避免大劑量的吸入性麻醉藥物(＞0.5MAC).Propofpl，thiopental→減少大腦血流量及大腦代謝率。

.利尿劑-增加滲透治療藥物的效果(阻斷離子的再吸收及利尿，如Lasix。6.滲透治療:可以減輕腦水腫及降低腦容量。此外mannitol和Lasix會產生一個高滲透的狀態,可有效降低顱內壓。顱內壓升高的處理5.藥物藥理學1.吸入性麻醉劑使CMRO2呈劑量依賴性降低，同時透過直接血管擴張作用導致CBF增加。2.靜脈麻醉劑大部分靜脈麻醉劑（如pofol和dexmetetomidine）以劑量依賴方式引起CBF.CMRO2共同下降，這是由於腦代謝受抑制的緣故。Ketamine使CBF和CMRO2均增加，很少用於神經麻醉。Opioid對CBF和CMRO2的影響輕微。這些靜脈麻醉劑似乎保持了自動調節功能和二氧化碳反應性。藥理學1.吸入性麻醉劑藥理學3.肌肉鬆弛劑對CBF和CMRO2無直接作用。他們可能透過血壓的影響來間接改變血流動力學。S.C.C可能引起ICP暫時性的升高，提前予barbiturate或預先注射非去極化肌肉鬆弛劑可使此種現象減輕。藥理學3.肌肉鬆弛劑藥理學4.其他因素a.高溫︰會使局部腦缺血嚴重惡化應避免。

b.高血糖：＞170mg/dl會加重缺血後的神經損傷。藥理學4.其他因素神經外科手術

一.治療水腦的手術1.V-Pshunt腦室-腹膜腔引流2.S-Pshunt3.L-Pshunt腰椎-腹膜腔引流藉由放置在側腦室的導管持續引流出腦脊液，使升高的顱內壓緩解。◎導管的近端經由顱骨的鑽孔（Burrhole）放置在腦室中◎導管的遠端放置在腹腔內→引流神經外科手術

一.治療水腦的手術1.V-Pshunt腦室-神經外科手術

二.顱內血管手術顱內血管手術：夾動脈瘤（aneurysmclipping）＆動靜脈畸形（AVM）的切除、EC-ICbypass麻醉：血壓的控制＝重要◎備血◎A-line是必要的◎避免嚴重的高血壓或麻醉深度太淺：釘頭釘、下刀、鑽開頭骨、切開硬膜為高度刺激應預先預防神經外科手術

二.顱內血管手術顱內血管手術：夾動脈瘤（ane神經外科手術

二.顱內血管手術◎直接碰觸動脈瘤的期間，需應手術要求降低血壓。◎在缺血的期間（暫時夾住），應該要使血壓上升。◎避免體溫過高（增加大腦代謝率/傷害）神經外科手術

二.顱內血管手術◎直接碰觸動脈瘤的期間，需應手神經外科手術

三.顱內出血手術硬脊膜外（Epidural）、硬脊膜下（Subdural）＆腦內出血（ICH）◎造成顱內出血的原因很廣泛◎創傷-可能會有大範圍的出血情形◎顱內壓通常嚴重升高,須進行緊急減壓手術◎必須針對進行性的失血＆補充輸液/輸血的需求做準備→粗line、A-line。神經外科手術

三.顱內出血手術硬脊膜外（Epidural）、神經外科手術

四.創傷性腦損傷創傷性腦損傷（TraumaticBrainInjury）◎獨特的創傷機制（廣泛性＆局部的腦傷害）如：槍傷、車禍撞擊◎通常會進行減壓或血塊清除手術◎IICP須緊急處理→Hemicraniectomy◎中樞性尿崩症是常見的情況：＞300ml/hr，藥物→vasopressine神經外科手術

四.創傷性腦損傷創傷性腦損傷（Traumati神經外科手術

五.帕金森氏症病因：原因不明的腦部神經源退化，造成神經傳導物質多巴胺（Dopamine）產量不足所致之疾病，目前是以增加多巴胺合成或降低多巴胺減少為主，可以利用藥物治療或植入手術來治療。神經外科手術

五.帕金森氏症病因：原因不明的腦部神經源退化，神經外科手術

五.帕金森氏症外科作法：在視丘下核放入晶片，刺激黑質釋放Dopamine。手術方法：術前MRI、3D立體定位→腦電波圖測腦神經放電反應→移動運動腦電波圖位置是否正確→術中清醒！（Wakeup）測試位置是否正確→術後再做MRI。神經外科手術

五.帕金森氏症外科作法：在視丘下核放入晶片，刺神經外科手術

五.帕金森氏症麻醉重點：1、為使腦電波不受影響，術中勿給Valium、Dormicum、Propofol、Citosol等藥物。2、吸入性麻醉藥勿太深，＜1MAC。3、術後勿讓血壓過高→腦出血。神經外科手術

五.帕金森氏症麻醉重點：神經外科手術

六.脊椎和脊髄手術包括：椎間盤疾病、椎關節粘連（Spondylosis）、脊椎管狹窄、腫瘤、脊椎側彎和外傷。脊髓生理與腦相似。麻醉重點：插管（頸椎受傷）→擺位（俯臥）→受壓點保護（眼、耳、鼻、生殖器）及防止氣管內管鬆脫或折曲。神經外科手術

六.脊椎和脊髄手術包括：椎間盤疾病、椎關節粘連參考文獻MGH臨床麻醉手冊.第七版.陳應麟醫師編譯.麻州總醫院麻醉手冊參考文獻MGH臨床麻醉手冊.第七版.陳應麟醫師編譯.

謝謝聆聽!謝謝聆聽!VASOPRESSIN(PITRESSIN)藥理作用1.抗利尿作用，會增加腎小管細胞的滲透性且再次吸收水分。

2.減少末梢血流、增強血管平滑肌收縮。

3.增高血壓、促進膀胱與腸管的收縮力。

4.防止胰島素過量並增加血糖濃度且有增加凝血止血的功能。使用過量：嗜睡、頭痛、體重急速增加、燥熱、盜汗、虛弱、水中毒、皮膚壞死。VASOPRESSIN(PITRESSIN)藥理作用神經麻醉學員：鄭凱云指導者：陳沛涵102-08-29

神經麻醉學員：鄭凱云大綱生理學藥理學神經外科手術

-治療水腦的手術

-顱內血管手術

-顱內出血手術

-創傷性腦損傷帕金森氏症脊椎和脊髄手術大綱生理學生理學A腦血流(Cerebralbloodflow,CBF)

等於腦灌注壓除以腦血管阻力.腦灌注壓(CPP)為平均動脈壓(MAP)與顱內壓(ICP)或中央靜脈壓之差.正常腦組織每分鐘CBF平均為50ml/100g,且受血壓.代謝需求量.Paco2.Pao2.血液黏滯度和神經源性調節的影響.生理學A腦血流(Cerebralbloodflow,CB生理學1.CBF當MAP在50-150mmHg,CBF靠小動脈收縮或擴張維持在一個恆定的水平(即自動調節).若其超出此範圍,則CBF隨MAP變化而增減.慢性高血壓使自動調節曲線右移,長期抗高血壓治療可使自動調節範圍趨於正常.腦缺血.創傷.缺氧.高碳酸血症.水腫.腫瘤效應和吸入性麻醉劑可使自動調節作用減弱或消失,這樣流向病變區的血流依賴於MAP.生理學1.CBF當MAP在50-150mmHg,CBF靠生理學2.Paco2通過腦細胞外液PH值對CBF產生重要影響.Paco2每增減1mmHg,CBF增減1mL-2mL/100g/min.然而,由於腦細胞外液對碳酸氫根濃度有緩慢的適應性改變,在一段過度換氣後,Paco2迅速恢復正常會造成CSF明顯的酸中毒,導致血管擴張,顱內壓升高.生理學2.Paco2通過腦細胞外液PH值對CBF產生重要生理學3.Pao2缺氧是一個強力的腦血管舒張因子.

Pao2低於60mmHg時CBF明顯增加.4.神經源性調節腦血管廣泛的交感及副交感神經支配的角色並不十分清楚.似乎是出血性休克使交感神經興奮進而使自動調節曲線右移,結果在一定的MAP下造成CBF.生理學3.Pao2缺氧是一個強力的腦血管舒張因子.生理學5.血液黏稠度在正常的腦中正常的紅血球比容(Hct)(33％-45％)對CBF影響很小.在腦局部缺血時,如果透過血液稀釋而降低血黏稠度(Hct

30％-34％)可以使缺血區域的CBF增加.生理學5.血液黏稠度在正常的腦中正常的紅血球比容(Hct生理學B.腦代謝率

腦代謝率(CMRO2)與CBF是相對應的,因為腦不斷需要養分供應,以滿足相對高代謝需求.局部或全腦CMRO2增加會引起CBF相對增加.其他影響因子如下:1.麻醉藥2.體溫每↓1℃,CMRO2↓7％,反之則增加。3.癲癇發作4.疼痛或甦醒生理學B.腦代謝率生理學C.ICP

反映了顱內容物(腦組織80％.血10％.CSF10％)容量與顱腔容積的關係。ICP正常為5-15mmHg。ICP＞15-20mmHg是異常的。顱內壓升高會導致腦部脫位及嚴重的神經學後遺症。生理學C.ICP顱內壓升高的處理1.過度換氣(hyperventilation)

.大腦血管收縮則血流量↓

.↓大腦內的氫離子濃度可促使血液流出腦組織。

.在Pao2＜26mmHg時,組織氧氣供應減少的情況會大於腦組織縮減的幅度。

.迅速的回復正常的Paco2→腦水腫及顱內壓升高。顱內壓升高的處理1.過度換氣(hyperventilatio顱內壓升高的處理2.頭部的擺位頭高擺位(15-30°)以利頸靜脈引流腦血液。避免頸部有過度的旋轉。3.直接引流:腦室引流、腰椎引流。4.控制血壓。顱內壓升高的處理2.頭部的擺位顱內壓升高的處理5.藥物

.避免大劑量的吸入性麻醉藥物(＞0.5MAC).Propofpl，thiopental→減少大腦血流量及大腦代謝率。

.利尿劑-增加滲透治療藥物的效果(阻斷離子的再吸收及利尿，如Lasix。6.滲透治療:可以減輕腦水腫及降低腦容量。此外mannitol和Lasix會產生一個高滲透的狀態,可有效降低顱內壓。顱內壓升高的處理5.藥物藥理學1.吸入性麻醉劑使CMRO2呈劑量依賴性降低，同時透過直接血管擴張作用導致CBF增加。2.靜脈麻醉劑大部分靜脈麻醉劑（如pofol和dexmetetomidine）以劑量依賴方式引起CBF.CMRO2共同下降，這是由於腦代謝受抑制的緣故。Ketamine使CBF和CMRO2均增加，很少用於神經麻醉。Opioid對CBF和CMRO2的影響輕微。這些靜脈麻醉劑似乎保持了自動調節功能和二氧化碳反應性。藥理學1.吸入性麻醉劑藥理學3.肌肉鬆弛劑對CBF和CMRO2無直接作用。他們可能透過血壓的影響來間接改變血流動力學。S.C.C可能引起ICP暫時性的升高，提前予barbiturate或預先注射非去極化肌肉鬆弛劑可使此種現象減輕。藥理學3.肌肉鬆弛劑藥理學4.其他因素a.高溫︰會使局部腦缺血嚴重惡化應避免。

b.高血糖：＞170mg/dl會加重缺血後的神經損傷。藥理學4.其他因素神經外科手術

一.治療水腦的手術1.V-Pshunt腦室-腹膜腔引流2.S-Pshunt3.L-Pshunt腰椎-腹膜腔引流藉由放置在側腦室的導管持續引流出腦脊液，使升高的顱內壓緩解。◎導管的近端經由顱骨的鑽孔（Burrhole）放置在腦室中◎導管的遠端放置在腹腔內→引流神經外科手術

一.治療水腦的手術1.V-Pshunt腦室-神經外科手術

二.顱內血管手術顱內血管手術：夾動脈瘤（aneurysmclipping）＆動靜脈畸形（AVM）的切除、EC-ICbypass麻醉：血壓的控制＝重要◎備血◎A-line是必要的◎避免嚴重的高血壓或麻醉深度太淺：釘頭釘、下刀、鑽開頭骨、切開硬膜為高度刺激應預先預防神經外科手術

二.顱內血管手術顱內血管手術：夾動脈瘤（ane神經外科手術

二.顱內血管手術◎直接碰觸動脈瘤的期間，需應手術要求降低血壓。◎在缺血的期間（暫時夾住），應該要使血壓上升。◎避免體溫過高（增加大腦代謝率/傷害）神經外科手術

二.顱內血管手術◎直接碰觸動脈瘤的期間，需應手神經外科手術

三.顱內出血手術硬脊膜外（Epidural）、硬脊膜下（Subdural）＆腦內出血（ICH）◎造成顱內出血的原因很廣泛◎創傷-可能會有大範圍的出血情形◎顱內壓通常嚴重升高,須進行緊急減壓手術◎必須針對進行性的失血＆補充輸液/輸血的需求做準備→粗line、A-line。神經外科手術

三.顱內出血手術硬脊膜外（Epidural）、神經外科手術

四.創傷性腦損傷創傷性腦損傷（TraumaticBrainInjury）◎獨特的創傷機制（廣泛性＆局部的腦傷害）如：槍傷、車禍撞擊◎通常會進行減壓或血塊清除手術◎IICP須緊急處理→Hemicraniectomy◎中樞性尿崩症是常見的情況：＞300ml/hr，藥物→vasopressine神經外科手術

四.創傷性腦損傷創傷性腦損傷（Traumati神經外科手術

五.帕金森氏症病因：原因不明的腦部神經源退化，造成神經傳導物質多巴胺（Dopamine）產量不足所致之疾病，目前是以增加多巴胺合成