烧伤基础知识与早期创面处理

烧伤基础知识及早期创面处理

第1页，共72页。一烧伤基础知识第2页，共72页。烧伤概念（狭义）指热力，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。（广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。由热力所引起的组织损伤统称烧伤（Burn）第3页，共72页。烧伤流行病学特点烧伤无论平时和战时均较常见。以男性居多，男女比例约为3:1。平时烧伤中，以青年和小孩多见。夏季（每年6、7、8月）发生率最高。均以中小面积占多数，约为80～85％。以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。第4页，共72页。烧伤的分类目前烧伤分类很多，国际上尚无统一的烧伤分类标准第5页，共72页。至伤原因烧伤可能会由不同的外部热源接触皮肤导致，比如火焰、化学品、摩擦、电流、辐射和高温等。因此烧伤也可以据此分成化学烧伤、电烧伤、辐射烧伤和烫伤等。第6页，共72页。伤情评估第7页，共72页。伤情评估包括以下几个方面

烧伤深度的估计。

烧伤面积的估算。烧伤严重程度分类。吸入性损伤。烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据。第8页，共72页。烧伤深度三度四分法1.组织学划分2.临床表现3.预后第9页，共72页。烧伤组织损害第10页，共72页。第11页，共72页。I度创面第12页，共72页。浅II度创面第13页，共72页。深II度创面第14页，共72页。III度创面第15页，共72页。电烧伤第16页，共72页。判断烧伤深度的注意事项

人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深，应动态估计。第17页，共72页。烧伤面积中国九分法头面颈=19双上肢=29

躯干会阴=39

臀双下肢=59＋1

口诀“三三三头面颈，五六七双上肢，五七十三二十一，十三十三会阴一。”第18页，共72页。

手掌法

伤者本人五指并拢的手掌

占总面积的1%五指自然分开的手掌面积约为

1.25%

适合于小面积烧伤测量。第19页，共72页。儿童和成年女性儿童烧伤面积计算头面颈面积＝[9+（12－年龄）]%。双下肢面积＝[46－（12－年龄）]%儿童头大，下肢小。成年女性烧伤面积计算双臀及双足各为6％

女性骨盆较大，双足较小第20页，共72页。估计面积时的注意事项

计算烧伤总面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。

不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。

吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。

第21页，共72页。烧伤严重程度烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议确定中国分度标准。第22页，共72页。轻度

总面积9％以下的Ⅱ度烧伤。中度总面积在10％～29％之间或Ⅲ度烧伤面积10％以下。重度总面积在30％～49％之间或Ⅲ度面积在l0％～19％之间，或烧伤面积不足30％，但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克；②复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；③中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤总面积50％以上或Ⅲ度烧伤面积达20％以上者；或已有严重并发症。第23页，共72页。吸入性损伤以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。第24页，共72页。诊断标准燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。第25页，共72页。吸入性损伤临床分度第26页，共72页。死亡原因

吸入性损伤40％～80％。感染50％～60％。内脏功能衰竭(含多脏器功能衰竭：MOF)70％～90％。

第27页，共72页。烧伤休克第28页，共72页。烧伤休克的特点1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后6～8小时为最高峰，36小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响。第29页，共72页。烧伤休克的早期诊断1神志方面的变化早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷。2口渴为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3血压的变化低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。4心率增快心率的变化可作为诊断烧伤休克的早期指标之一。第30页，共72页。伤休克的防治烧第31页，共72页。早期的补液公式：

●伤后第一个24小时：每1％烧伤面积每kg体

重需补充1.5ml，同时补充基础水分

2000ml(小儿另按年龄体重计算)。

●

伤后第二个24小时的补液需要量：第一个

24小时输入量的一半，另外补充基础水分

2000ml。第32页，共72页。

Evans公式伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1％烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml，同时补充基础水分2000ml。估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后16小时内输入。伤后第二个24小时的补液需要量：胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。烧伤面积超过50％，补液量仍按50％烧伤面积计算。伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。第33页，共72页。补液注意事项

（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。（2）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，逐渐增加口服液；（3）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套（输入太多→心衰，肺水肿；输入太少→休克发生）。第34页，共72页。烧伤休克的辅助治疗1.镇静、镇痛：哌替啶、冬眠合剂等2.抗生素的应用：感染与休克的关系。3.应用碱性药物纠正酸中毒：PH>7.30不必纠酸4.合理应用血管活性药物：654－2（改善胃肠道微循环，纠正隐匿性休克）5.氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛酮8.加强营养支持：早期喂养第35页，共72页。烧伤营养支持第36页，共72页。烧伤营养支持原则1.以三军大烧伤热量供应公式【1000kcal×体表面积（m2）＋25kcal×烧伤面积（％）】或Curreri公式【25kcal×体重（kg）＋40kcal×烧伤面积（％）】估算成人烧伤总热量。成人面积＝（身高－0.6）×1.5小儿面积＝（年龄＋5）×0.072.三大营养素比例：蛋白15～20％，糖50～65％，脂肪20～30％。非蛋白热卡（kcal）：氮（g）一般为150：1，小儿为200：1，严重烧伤者可为100：1。注重谷氨酰胺、精氨酸的补充。3.营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择中心静脉营养。4.休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能给予早期肠道营养，这可维护肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染。第37页，共72页。烧伤感染第38页，共72页。病理生理

广泛的皮肤屏障破坏→细菌侵入烧伤→创面大量组织坏死及渗出液→细菌繁殖→感染肠粘膜应激性损害→细菌移位第39页，共72页。一般资料感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人的资料，分析死亡原因死于感染者占51．87％。北京积水潭医院分析烧伤面积大于80％者75例，死于感染者占57．4％。上海瑞金医院5262例烧伤病人，死于感染者为70%。美国Cincinnatishriner烧伤中心的资料，烧伤面积超过30%的死亡病例中，约3/4死于感染。感染亦是MOF最常见的“启动因素”。第40页，共72页。烧伤感染常见菌的变迁抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌；青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌；随着抗生素的发展，革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出，特别是耐药性强的菌种，如绿脓杆菌等。当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。第41页，共72页。烧伤感染病原菌的侵入途径创面感染是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径。静脉感染静脉是一重要的医源性感染途径。呼吸道感染肠源性感染第42页，共72页。创面感染第43页，共72页。创面严重感染的征象创面坏死加深变为Ⅲ度；Ⅲ度焦痂意外地迅速分离；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗；创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。第44页，共72页。创面感染的处理原则1.感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏死组织，及时完善的予以覆盖。感染创面湿敷时强调创面清理，勤交换。单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散，引起致命的后果。2.全身及局部应用敏感抗生素。3.浅II度创面感染时，应将水疱皮全部去除，以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液，创面多可自愈。4.深度创面感染时，应以脱痂或剥痂的方法，有计划的清除痂皮或焦痂，并尽早植皮，封闭创面。必要时“抢切”。第45页，共72页。静脉感染的防治●

能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；能使用浅层静脉的少用深部静脉；尽量避免自烧伤创面上进行穿刺。●静脉输液过程中注意局部的消毒与护理。●要限制一个部位留置导管的时间，72小时是个危险时限。●发现输液不畅，或不明原因的发烧、菌血症等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。第46页，共72页。烧伤肠源性感染第47页，共72页。肠源性感染的发病机理肠道菌群微生态平衡紊乱粘膜屏障的损害免疫功能受抑第48页，共72页。烧伤肠源性感染的防治尽快纠正休克烧伤后低血容量休克和肠源性感染的发生率密切相关，所以严重烧伤后尽早开始补充血容量，纠正休克，应属第一措施，因尽快纠正休克的内涵就有抗感染的意义。全身性应用抗生素在大面积烧伤的抗休克阶段，尤其是延迟补液的病人，应加强抗感染的措施，短期使用较广谱、针对易经肠道侵入的几种常驻茵如大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌乃至金黄色葡萄球菌等是有指征的。第49页，共72页。烧伤肠源性感染的防治早期肠内营养应尽早开始肠道营养，尽管入量不多，也有利于刺激肠道的生理功能；饲养成分中还可配入一些肠粘膜修复必需的氨基酸，后者又是静脉营养配方中不易组合的成分，如谷氨酰胺等。减轻严重烧伤后的应激性损害应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。应用扩血管药物。第50页，共72页。全身性感染的诊断

1.性格改变。兴奋多语、幻觉、大喊大叫；或神志淡漠。2体温骤升或骤降，波动幅度大（1~2oC）。体温不升者常提示革兰氏阴性菌感染。3心率加快。成人达140次/分以上。4呼吸急促。5创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。6白细胞计数骤升或骤降。第51页，共72页。全身感染的防治积极处理创面：清除坏死组织，尽早永久封闭。合理应用抗生素。避免医源性感染：防止静脉、呼吸道、尿道及接触感染。烧伤感染的细菌学监测：明确感染源及菌种，做到针对性用药和临床监测。连续肾替代疗法（CRRT）：清除或减少脓毒症时过多的细菌毒素和炎性介质，维持水电解质酸碱平衡。第52页，共72页。

烧伤创面早期处理皮肤移植方法

二烧伤创面处理第53页，共72页。烧伤创面早期处理方法非手术（包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴）手术（清创术、焦痂切开减压术、削痂术、切痂术、剥痂术、刮痂术、磨痂术）第54页，共72页。非手术创面处理方式

包扎方式（用于浅度创面，四肢、躯干等部位）暴露疗法（深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位）半暴露疗法（渗出较少的创面、供皮区）湿敷（感染创面以及术前准备）浸浴或浸泡（大面积烧伤病人后期残余创面治疗）第55页，共72页。清创术【目的】除去异物，清洁创面，防治感染，减轻疼痛，减少创面渗出物与水肿，为预防并发症和促进创面愈合打好基础。【适应证】1.各种原因引起的中小面积烧伤。2.大面积烧伤，经积极治疗后，生命体征平稳。【禁忌证】烧伤后生命体征不平稳第56页，共72页。注意事项1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶或吗啡（小儿、老人、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用），或加用异丙嗪。主张简单清创。2.做好准备工作，缩短清创时间，减少搬动，操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激。3.严格无菌操作技术，防止交叉感染。4.注意保温，室温保持在28～30度。5.掌握好清创时机。争取伤后6～8h内进行。中小面积立即清创。大面积患者不论有无休克，均应抗休克治疗2～4h后待生命体征平稳时进行简单清创。6.对于陷入创面的砂屑，煤渣等不易移除时可不必勉强，以免增加创伤，但面部皮内异物应在清创时尽量除去，以免遗留难以清除的痕迹。第57页，共72页。注意事项7.浅II度的水疱皮一般不予移除。水疱低位引流。如水疱已污染、破碎、皱褶，因易招致感染，应将其移除。化学烧伤的水疱应完全去除。8.不要在创面上涂有色的药物以免对深度的判断造成困难。第58页，共72页。焦痂切开减压术【手术指征】（一）临床指征1.逐渐加剧的肢体疼痛。2.肢体循环障碍，肢体远端苍白，发凉，动脉搏动微弱甚至消失。3.肢体远端肿胀，感觉迟钝。4.颈、胸、腹部烧伤病人呼吸吃力进而呼吸困难，频率浅快。（二）检验指征1.血气分析出现低碳酸血症。2.组织测压计示组织压升高。第59页，共72页。、123456第60页，共72页。削痂术【目的】是通过手术方法去除凝固带坏死组织，保留淤滞带间生态组织，使其在有效的创面覆盖物保护下恢复生机。【适应证】适用于深Ⅱ度创面及尚未累及皮下组织的浅Ⅲ度创面。【作用】1.促进深II度创面愈合。2.对于混合度及III度创面经消痂后植皮修复较切痂植皮外形较丰满，平整，功能也较好。【削痂深度】1.深II度削至呈现瓷白色、湿润、有光泽，松止血带后创面有细小、密集的渗血点为正常层次。2.III度烧伤削痂后以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。第61页，共72页。第62页，共72页。焦痂切除术焦痂切除术是在烧伤的早期，以手术的方法使烧伤坏死焦痂切除，清除病灶，从而减轻全身炎症反应，控制感染，减少并发症。同时配合早期植皮覆盖创面，达到挽救生命，缩短疗程，尽早恢复功能的目的。【手术适应证】1.III度烧伤。2.引发全身感染的深度烧伤病灶。3.化学性烧伤（如黄磷、有毒物质等）。4.特殊部位的III度烧伤，如手、足、关节等功能部位。【手术时机】中小面积III度烧伤切痂时间越早越好，大面积深度烧伤取决于病人的全身情况，若病情平稳可争取在1周内完成，可于休克期切痂。对化学性烧伤如黄磷烧伤需急症手术。对来院较晚，治疗延误，已发生痂下感染引发创面脓毒症的病灶，接诊后及早切痂，清除病灶。第63页，共72页。第64页，共72页。123第65页，共72页。剥痂术剥痂术是在烧伤创面治疗后期，通过手术将尚未分离或已经开始溶痂的创面焦痂坏死组织清除，创面立即或延期植皮修复。【手术适应证】1.大面积深度烧伤切、削痂后剩余创面。2.已发生溶痂或痂下感染的烧伤创面。3.颜面部等特殊部位烧伤后期创面。第66页，共72页。刮痂术刮痂术是对深II度烧伤创面早期处理的一种新的治疗办法。刮痂就是在创面上用手术刀迅速刮污物、坏死组织，减轻创面的菌量，预防感染，同时改善局部血液循环，刺激各种生长因子的释放，促进创面愈合。适用于早期新鲜的深II度创面