特殊情况下甲状腺毒症的管理

特殊情况下甲状腺毒症的管理（ATA/AACE2011）第1页，共56页。主要内容

1简介及背景2儿童和青少年Graves病的管理3亚临床甲状腺功能亢进的管理4药物所致甲状腺毒症的管理5其他少见病因家装选毒症的管理第2页，共56页。简介及背景ATA

AmericanThyrioidAssociation

美国甲状腺协会AACEAmericanAssociationofClinicalEndorinologist

美国临床内分泌医师协会第3页，共56页。简介及背景指南推荐和证据分级级别定义推荐的强度1=强力推荐（或反对）在大多数情况下对大多数患者适用利大于弊（反之亦然）

2=较弱推荐（或反对）最好根据患者情况决定利弊相当或者仍然不清楚证据的质量+++=质量高，有高质量的随机研究结果一致支持++=中等质量，研究方法存在缺陷，或者结果不一致，或者为间接证据+=低质量，病例报告或者非系统性临床研究第4页，共56页。主要内容1简介及背景2儿童和青少年Graves病的管理3亚临床甲状腺功能亢进的管理4药物所致甲状腺毒症的管理5其他少见病因家装选毒症的管理第5页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理治疗总则抗甲状腺药物治疗131I治疗手术治疗第6页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理治疗总则50.儿童和青少年GD可以选择甲巯咪唑、131I、或者甲状腺切除术治疗。5岁以下的儿童不主张使用131I治疗；预算放射剂量小于10mCi的5-10岁儿童,和放射活性大于150uCi/克甲状腺的10岁以上儿童，可予131I治疗。如患者明确要求，或年龄太小不适宜做131I治疗的儿童，可以选择有丰富经验的甲状腺外科医生进场甲状腺切除手术（1/++)第7页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理治疗总则对于儿童GD患者治疗方式的选择，应该充分考虑患者的年龄、疾病状态、缓解的可能性等因素尽管只有少数儿童GD患者可以长期缓解，但使用甲巯咪唑治疗1-2年仍然是大多数儿童GD患者的一线治疗方式。若儿童GD患者临床特征提示其缓解的可能性不大，三种治疗方式均可作为首选的治疗方式。儿童GD患者如果能用甲巯咪唑正规治疗一个疗程后仍不缓解，应该考虑131I或者手术治疗，但甲巯咪唑应一直持续至患者的年龄可以接受131I或者手术治疗第8页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理治疗总则131I治疗儿童GD有可能增加甲状腺癌的发生风险，尤其在小于5岁的儿童当中。儿童GD患者接受手术治疗所导致的并发症比成人要高。第9页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理抗甲状腺药物治疗a起始治疗b症状的管理c治疗中的管理d过敏反应的处理e治疗的过程第10页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理抗甲状腺药物治疗起始治疗51.所有药物治疗的儿童和青少年Graves病患者首选甲巯咪唑（1/++)。52.医生应告诉患者及其监护人药物的不良反应，如出现皮肤瘙痒、黄疸、白陶土样便、尿液颜色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、呕吐等症状时，应马上停药，病报告给医生。（1/+)。53.在药物治疗前，建议患者行白细胞计数和分类以及包括转氨酶、胆红色和碱性磷酸酶的肝功能检查（2/+)。第11页，共56页。抗甲状腺药物治疗甲巯咪唑给药方案:0.1-1mg/kg/d经典方案儿童和青少年Graves病的管理第12页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理抗甲状腺药物治疗甲巯咪唑剂量＊<1岁1.25mg/d1-5岁2.5-5.0mg/d5-10岁10mg/d10-18岁10-20mg/d＊如果为重症患者，剂量可以增加50-100%儿童和青少年Graves病的管理第13页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理抗甲状腺药物治疗起始治疗1不推荐抗甲状腺药物与L-T4合用2当患者甲状腺功能恢复正常后，应减量50%或者更多，并维持甲状腺功能持续正常。3丙基硫氧嘧啶对肝脏的毒性在儿童和青少年Graves病的管理中更多见，肝功能衰歇的发生率约为1/2000-4000.第14页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理抗甲状腺药物治疗症状的管理54.有症状的儿童和青少年Graves病患者，应使用β受体阻滞剂，尤其是心率超过100/分的患者(1/+)。第15页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理

抗甲状腺药物治疗治疗中的观察55.儿童和青少年Graves病患者在服用药物过程总共，如果出现发热、关节疼痛、咽炎、口腔溃疡等不良反应，应马上停药，并检查白细胞（1/+).56.儿童和青少年Graves病患者在服用丙基硫酸嘧啶过程中，如果出现食欲减退、皮肤瘙痒、黄疸、白陶土样便、尿液颜色加深，关节疼痛、右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状时，应该马上停药，并检查肝功能（1/+）。

第16页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理过敏反应的处理57.持续轻度皮肤过敏的患者，加选择抗组胺药，停药、换用其他治疗等方式处理，如果出现严重的过敏反应，则不推荐使用其他抗甲状腺药物(1/+).第17页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理抗甲状腺药物治疗治疗的疗程58.接受甲巯咪唑治疗的儿童和青少年GD患者，治疗时间约为1-2年（1++）59.儿童和青少年GD患者正规治疗一个疗程后未缓解者，应该用131I或者手术治疗（1/+)。第18页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理抗甲状腺药物治疗治疗的疗程抗甲状腺药物治疗儿童和青少年GD的缓解率约为20%-30%容易复发的原因：严重的甲状腺肿（>同龄正常甲状腺大小的2.5倍）、年龄<12岁、TRAb持续阳性、诊断时FT4>50pmol/L、治疗前3个月甲状腺激素水平未降至正常。儿童和青少年GD经过ATD治疗后TRAb转阴率较低。超过2年的ATD治疗并不能明显提高儿童和青少年GD缓解率，但是如果患者不适宜使用其他治疗方法，可考虑进行使用低剂量的药物治疗。第19页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理131I治疗A治疗前的准备B治疗及治疗后C治疗的副作用第20页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理131I治疗治疗前的准备60.建议TT4超过260nmmol/L，FT4超过600pmol/L的儿童和青少年GD患者，在131I治疗前应接受β受体阻滞剂和甲巯咪唑治疗，直至甲状腺功能正常后才能接受131I治疗（2/+）第21页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理131I治疗治疗前的准备如果治疗前使用了甲巯咪唑治疗，应在131I治疗前3-5天停药，仅仅使用β受体阻滞剂治疗。在131I治疗后重新使用甲巯咪唑治疗的方案在儿童和青少年GD中并不常用。第22页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理131I治疗治疗及治疗后61.儿童和青少年GD患者接受131I治疗时，单次放射剂量应当充足到可以导致甲状腺功能减退（1/+)。第23页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理131I治疗治疗及治疗后进行131I治疗的患者及其家属必须遵守放射安全的规定。甲状腺功能应每月检查一次，并主要根据TT3、TT4和FT4的结果来判断。甲状腺功能减退多在2-3个月出现，此时应该开始甲状腺激素替代剂量。第24页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理131I治疗治疗的副作用有少部分（<10%)接受131I治疗的儿童和青少年GD患者在治疗后一周会发生甲状腺轻微压痛，出现时可以使用1-2天的非甾体类药物治疗。目前没有证据表明儿童和青少年GD患者在接受131I治疗后会增加甲状腺癌，白血病，其他恶性肿瘤，流产和后代先天性缺陷的发生率。第25页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理手术治疗术前准备62.准备手术治疗的GD患者，治疗前应使用甲巯咪唑控制甲状腺功能的正常，并在即将手术时使用碘化钾(1/+)。第26页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理手术治疗术前准备手术前应该使用甲巯咪唑1-2月。碘剂使用方法：手术前10天开始，复方碘溶液3-7滴TiD。第27页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理手术治疗手术方式和医生的选择63.准备手术治疗的GD患者，应选择甲状腺全切或近全切（1/++)。64.准备手术治疗的GD患者，应选择有丰富经验的甲状腺外科医生（1/++)。第28页，共56页。儿童和青少年Graves病的管理手术治疗手术方式和医生的选择儿童和青少年GD患者甲状腺手术治疗后发生并发症的风险高于成人，且年龄越小，风险越高。在儿童和青少年GD患者的手术治疗中，儿外科和普外科医生的术后并发症是有经验丰富的甲状腺外科医生的2倍。第29页，共56页。主要内容1简介及背景2儿童和青少年Graves病的管理3亚临床甲状腺功能亢进的管理4药物所致甲状腺毒症的管理5其他少见病因家装选毒症的管理第30页，共56页。亚临床甲亢（SH）的管理1病因和患病率2临床意义3治疗时机4治疗方案5治疗效果和评估第31页，共56页。亚临床甲亢（SH）的管理病因和患病率1、在普通人群中，SH的患病率约为1%。2、SH的病因主要包括GD、毒性多结性甲状腺肿（TMNG)、自主功能性结节和甲状腺炎。在老年患者中，TNMG是最常见的病因。3、一旦临床上检测到SH，应该在3-6月内重复检测TSH水平。4、部分SH患者的TSH水平可以恢复正常，尤其在TSH水平超过0.05mU/L的患者中。第32页，共56页。亚临床甲亢（SH）的管理病因和患病率需要注意的是，除SH外，临床上T3、T4正常，TSH降低的原因还有：＊中枢性甲减＊糖皮质激素影响＊NTIS第33页，共56页。亚临床甲亢（SH）的管理临床意义SH的不良后果增加老年患者心血管疾病风险降低绝经后女性骨量，增加骨折风险部分患者出现甲状腺毒症症状影响认知能力SH对心血管和全因死亡率的影响，目前仍存在争议。第34页，共56页。亚临床甲亢（SH）的管理治疗时机65.对于TSH<0.1mU/L的SH患者，有以下情况者应该给予治疗：年龄超过65岁，没有服用雌激素或双磷酸盐的绝经后女性、有甲状腺毒症症状（2/+)。66.对于TSH低于正常值，但≥0.1mU/L的患者，有以下情况者应给予治疗：年龄超过65岁、心血管疾病、有甲状腺毒症症状（2/+)。第35页，共56页。亚临床甲亢（SH）的管理治疗时机TSH<0.1mU/LTSH≥0.1mU/L,低于正常年龄>65岁治疗考虑治疗年龄<65岁，合并心脏病治疗考虑治疗骨质疏松治疗不治疗绝经治疗考虑治疗甲亢症状治疗考虑治疗年龄<65岁，无症状考虑治疗不治疗第36页，共56页。亚临床甲亢（SH）的管理治疗方案67.SH的治疗方案应该根据甲状腺毒症的病因进行选择，同时应遵循各种临床甲状腺毒症的治疗原则和方案（1/+)。第37页，共56页。主要内容1简介及背景2儿童和青少年Graves病的管理3亚临床甲状腺功能亢进的管理4药物所致甲状腺毒症的管理5其他少见病因家装选毒症的管理第38页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理药物相关甲状腺毒症的病因碘导致的甲状腺毒症细胞因子导致的甲状腺毒症胺碘酮导致的甲状腺毒症第39页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理药物相关甲状腺毒症的病因发病机制＊碘源性甲状腺毒症＊破坏性甲状腺炎症＊诱导甲状腺自身免疫(GD或无痛性甲状腺炎)第40页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理药物相关甲状腺毒症的病因药物机制发病时间（用药后）胺碘酮碘导致（1型）数月---数年α干扰素无痛性甲状腺炎，GD数月白介素-2无痛性甲状腺炎，GD数月碘造影剂甲状腺自身免疫数周--数月放射性碘，早期甲状腺破坏1-4周放射性碘，晚期GD3-6月甲状腺炎（2型）常>1年锂无痛性性甲状腺炎常>1年第41页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理碘导致的甲状腺毒症88.碘导致的甲状腺毒症的治疗，包括单独使用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂与甲巯咪唑联合使用。第42页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理碘导致的甲状腺毒症1甲巯咪唑在碘导致的甲状腺毒症治疗中的剂量为20-40mg/d.可以顿服或分两次服用。2有部分碘导致的甲状腺毒症患者可以能对甲巯咪唑过敏或者疗效不佳，这时可以改为手术治疗3尿碘含量可以监测患者体内碘清除的情况。第43页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理细胞因子导致的甲状腺毒症89.在使用α干扰素或者白介素-2治疗的患者中如果出现甲状腺毒症，应首先判断其中甲状腺毒症的病因（甲状腺炎或GD），然后在采取相应的治疗（1/+)。第44页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理胺碘酮导致的甲状腺毒症90.推荐患者在使用胺碘酮之前、第1个月、第3个月检测甲状腺功能，此后每3个月检测一次（2/+)。91.推荐在诊断胺碘酮导致的甲状腺毒症患者中，区分1型（碘导致），还是2型（甲状腺炎）（1/+)。92.对于胺碘酮导致的甲状腺毒症患者是否有其他有效心律失常药物，并和心血管医生一起进行讨论。第45页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理胺碘酮导致的甲状腺毒症93.1型胺碘酮导致的甲状腺毒症患者应该选择甲巯咪唑治疗，而2型的患者应该选用糖皮质激素（1/+)。94.对于单一药物治疗失败或者分型不清的胺碘酮导致的甲状腺毒症患者，应联合使用抗甲状腺药物和抗炎药物（1/+)。95.对于联合使用甲巯咪唑和糖皮质激素治疗仍然效果佳的胺碘酮导致的甲状腺毒症患者，应采取手术治疗（1/+)。第46页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理胺碘酮导致的甲状腺毒症1型2型发病机制过多碘摄入破坏性的甲状腺炎结节性甲状腺肿GD常有无甲状腺超声血液增加无甲状腺吸碘率可测量到测量不到可否自愈否部分可1型和2型的鉴别要点＊常有无＊部分患者很难区分或者两张并存第47页，共56页。药物所致甲状腺毒症的管理胺碘酮导致的甲状腺毒症使用胺碘酮的患者在碘充足的地区接近6%发生甲状腺毒症，这一数字在碘缺乏地区接近10%。甲巯咪唑的其实治疗剂量为40mg/d，直至患者甲状腺功能正常（通常3-6个月），如果患者需要大剂量的甲巯咪唑持续服用的话，改为分次服用更为有效。糖皮质激素的推荐剂量为强的松40mg/Qd，2-4周后逐渐减量，总疗程一般需要2-3个月。第48页，共56页。主要内容1简介及背景2儿童和青少年Graves病的管理3亚临床甲状腺功能亢进的管理4药物所致甲状腺毒症的管理5其他少见病因家装选毒症的管理第49页，共56页。其他少见病因家装选毒症的管理导致甲状腺毒症的少见病因垂体TSH瘤卵巢甲状腺肿样瘤绒毛膜癌外源性甲状腺激素增加甲状腺癌功能性转移第50页，共56页。其他少见病因家装选毒症的管理垂体TSH瘤97.垂体TSH瘤的诊断通常依据T3和T4水平增高而TSH水平正常或者轻度升高，同时MRI检查能够发现垂体肿瘤，通过家族史或者基因检查排除了甲状腺激素抵抗而确立（1/+)。98.垂体TSH瘤的治疗应该选择经验丰富的神经外科医生进行手术治疗。第51页，共56页。其他少见病因家装选毒症的管理垂体TSH瘤垂体TSH十分罕见，仅占垂体腺瘤的1%，大部分为大腺瘤，40%患者存在事业缺陷，超过25%的患者同