肺癌病理诊断和分子分型临床讲座课件

肺癌病理诊断和分子分型-----临床讲座肺癌病理诊断的执行标准中华人民共和国执业医师法临床技术操作规范—病理学分册病理科建设与管理指南（卫办医政发（2009）31号）肿瘤病理规范化诊断标准WHO肺癌分类（2015）WHO肺癌分类（2015）内容WHO和TNM分类淋巴结站肺癌分期和分级小活检和细胞学分类说明非切除标本的命名和标准肺癌分子检测

腺癌

鳞状细胞癌

神经内分泌肿瘤大细胞癌腺鳞癌肉瘤样癌其他和未分类的癌

唾腺型肿瘤9.乳头状瘤10.腺瘤11.间叶性肿瘤12.淋巴组织细胞肿瘤13.异源性肿瘤14.转移瘤小细胞癌大细胞神经内分泌癌类癌弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生一、腺癌Adenocarcinoma贴壁性腺癌腺泡性腺癌乳头状腺癌微乳头状腺癌实性腺癌浸润性黏液腺癌

混合性浸润性黏液腺癌和非黏液腺癌胶样腺癌胎儿型腺癌肠型腺癌微浸润腺癌浸润前病变

非典型腺瘤样增生

原位腺癌浸润性腺癌是具有腺样分化、产生黏液，或表达肺泡上皮标记的恶性上皮性肿瘤腺癌结构与分级-2011IASLC1级（高分化）

贴壁为主2级（中分化）腺泡为主乳头为主3级（低分化）实性为主微乳头为主鉴别诊断肺腺癌的鉴别诊断思路肺癌组织学类型的鉴别：治疗多发性原发癌与肺内转移的鉴别：分期

原发性肺癌与转移性腺癌：治疗，分期二、鳞状细胞癌取消2004版分类中小细胞鳞癌、透明细胞和乳头状鳞癌---无预后/分子特征鳞癌预后主要取决于患者状态评分和临床/肿瘤分期定义：恶性上皮性肿瘤，出现角化和/或细胞间桥，或形态上为未分化癌，但表达鳞状细胞分化免疫组化标记类型：

①角化型：程度不等的角化和/或细胞间桥

②非角化型：需要IHC与腺癌/大细胞癌鉴别

③基底样鳞状细胞癌：预后差，需要与神经内分泌肿瘤、腺癌、非角化型鳞癌、转移性鼻咽癌等鉴别三、神经内分泌肿瘤小细胞癌大细胞神经内分泌癌类癌--典型类癌--不典型类癌浸润前病变：弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生神经内分泌肿瘤的鉴别诊断典型类癌不典型类癌大细胞NEC小细胞癌性别女女男男吸烟无不定有有组织结构略略略略细胞形态略略略略核分裂象/2mm0-12-10>10(中位70)>10(中位80)坏死无无/灶性有有KI67≤5%≤20%40-80%50-100%TTF1多为阴性多为阴性阳性50%阳性85%CD56/SYN/CGA阳性阳性阳性80-90%阳性80-90%合并NSCLC无无时有时有免疫组织化学最常用的标记：CK7,TTF1,napsin-A,（实性腺癌阳性率稍低）,P40,P63,

CgA,CD56,Syn注意：P63，也可出现在腺癌（30%）P40，弥漫强阳性表达时—鳞癌，特异性较P63好。TTF1也可见于小细胞癌、大细胞神经内分泌癌，一些类癌，甲状腺癌napsin-A也可见于肾细胞癌、卵巢透明细胞癌等单纯的HE光镜诊断与结合免疫组化的病理诊断存在一定的误差，WHO2015分类强调使用免疫组化小活检标本肺癌病理诊断流程与报告方式癌其他病变小细胞癌非小细胞癌明确腺样分化特征腺癌明确鳞状分化特征鳞癌NSCLC-倾向腺癌无明确腺样分化特征P40(-)CK7(+),TTF-1(+),黏液染色（+）NSCLC-倾向鳞癌无明确鳞状分化特征CK5/6(+)，P40(+)CK7(-),TTF-1(-),黏液染色（-）NSCLC-NOS大细胞癌、肉瘤样癌和形态学缺乏腺、鳞特征，IHC很难判断时WHO2015年肺癌分类术中快速诊断应尽量明确良、恶性及类型明确切缘是否存在肿瘤细胞，淋巴结内有无转移术中诊断不宜强求原位腺癌与微浸润腺癌的区分诊断，对于以贴壁样生长方式的病变，应描述为贴壁样生长结构的肿瘤，待后续充分取材石蜡切片进一步观察判断肿瘤病理规范化诊断标准肺癌的组织起源和发生机制其他驱动基因KRAS激活EGFR激活小细胞癌鳞状细胞癌腺癌通气系统—近端支气管基底细胞换气系统—远端支气管II型肺泡上皮

吸烟非吸烟小细胞癌(%)腺癌(%)鳞癌(%)突变BRAF0<50EGFR–白人

亚洲<1<5<10-2035-45<1<5HER20<50KRAS-白人-亚洲<1<115-355-10<5<5PIK3CA<5<55-15RB>905-155-15TP53>9030-4050-80肺癌主要的基因改变肺癌主要的基因改变小细胞癌(%)腺癌(%)鳞癌(%)扩增EGFR<15-1010HER2<1<5<1MET<1<5<5MYC20-305-1010FGFR1<1<115-25肺癌主要的基因改变小细胞癌(%)腺癌(%)鳞癌(%)基因重排ALK05<1RET01-20ROS101-20NTRK10<10NRG10<10Mitsudomi,T,etal.NatRevClinOncol,2013NSCLC驱动基因概览亚裔肺腺癌患者，个体化治疗是大势所趋患者已有可知驱动基因SeoJS,etal.GenomeRes2012;22:2109-2119.87%81%66%患者可接受已上市药物的个体化靶向治疗驱动基因已有明确的靶向抑制剂从单纯化疗到靶向个体化治疗，晚期NSCLC患者OS显著延长0510152520300.01.00.80.20.40.6时间(月)生存率紫杉醇/顺铂(n=288)：7.8个月吉西他滨/顺铂(n=288)：8.1个月多西他赛/顺铂(n=289)：7.4个月紫杉醇/卡铂(n=290)：8.1个月中位生存期从ECOG1594（mOS7.4-8.1月）到LCMC（mOS3-4年）KrisMG,etal.JAMA2014;311:1998-2006合理的靶向治疗，可显著延长晚期肺癌患者的总体生存!!!EGFR突变型肺癌ALK阳性肺癌EGFR突变型肺癌（LungcancerswithEGFRmutation）

是指EGFR基因出现突变的一种特殊分子类型的肺癌，主要表现为EGFR基因的19外显子缺失、21和18外显子点突变以及20外显子插入等突变形式，这种肺癌细胞依靠“EGFR通路”维持其生长、增殖和转移等生物学行为。该型肺癌患者可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的治疗中获益

ALK阳性肺癌（LungcancerswithALKtranslocations）

是指包括ALKFISH检测、或ALK序列融合变异或ALK融合蛋白特定的IHC方法检测阳性的肺癌，是非小细胞肺癌的一个分子亚型，常见于腺癌该类患者通常可从ALK抑制剂治疗中获益

精准治疗的前提？分子检测指南---CAP/IASLC/AMP检测对象：NSCLC伴有腺癌成分患者检测时机：诊断时（而非需要治疗决策时）检测内容：EGFR,ALK(+其他？)，同时检测而非序贯检测检测标本：穿刺、纤支镜、细胞块、外科活检（骨脱钙标本影响结果）、手术标本再次检测时机：靶向治疗后，再次取材检测评估肿瘤遗传学改变分子病理检测对于晚期非小细胞肺癌、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行EGFR及ALK等基因突变检测检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）检测方法推荐使用获CFDA批准的检测方法或试剂血液ctDNA中EGFR基因突变检测可以作为不能获得组织时的一种补充检测手段原发性肺癌诊疗规范病理医师的工作晚期肺癌患者，标本量有限1张HE:3-6张免疫组化：CK7，TTF1，P40，CD56，Syn，KI67(缺乏临床及影像学资料时，可能还需要排除转移癌---更多免疫组化！)2张：ALK（VENTANA法）检测6-8张：EGFR检测

K-RAS

HER2ROS1C-MET

BRAF纤支镜活检~2mm临床医师应提供详细临床和影像学资料，帮助病理医师尽可能缩小鉴别诊断范围病理科需要精细管理，最大限度节约组织满足分子诊断需要推荐诊断的同时进行分子检测检测对象临床特征：无（不受是否吸烟限制）病理特征：腺癌/具有腺癌成分的NSCLC纯鳞癌和神经内分泌肿瘤不应检测，但晚期肺癌小活检以及从不吸烟者或年轻患者除外。2015NCCNV1:小标本的鳞癌也需检测EGFR&ALK小标本鳞癌诊断存在误差:

首次诊断为鳞癌再次重复评估诊断腺癌或者腺鳞混合PK.Paik,etal.MolCancerTher.2012.Patient#AgeGenderBiopsy#1^Biopsy#1MutationBiopsy#2^BestresponsetoEGFRTKITTPonTKI(months)1(1)61MSquamous(L1)†exon19delAdenosquamous(LLLlung)PR12.12(2)71FSquamous(RLLlung)†exon19delAdenocarcinoma(RLLlung)Unavailable19.63(3)58FSquamous(RULlung)exon19delAdenosquamous(LLLlung)†SD23.64(4)45FSquamous(sacrum)exon19delAdenocarcinoma(pleuralfluid)UnavailableUnavailable5(5)46MSquamous(Rlung)exon19delAdenocarcinoma(SCLN)PR5.0+6(6)73MSquamous(adrenal)exon19delAdenocarcinoma(SCLN)UnavailableUnavailable7(10)58MSquamous(bronchus)L858RSquamous(T8)PR1.98(new)76MSquamous(Rlung)†insufficientAdenocarcinoma(Llung)PR5.39(new)68MSquamous(Llung)L858RNonePR2.8+10(new)30FAdenosquamous(Rlung)L858RNonePR8.411(new)50MAdenosquamous(Llung)exon19delNonePR9.2+标本类型细胞（块）：痰液、胸水及刷检小活检（纤支镜、经皮肺穿刺及EBUS）楔形（肺段）切除肺标本肺叶切除及一侧全肺切除标本等*依照规范化流程处理的FFPE样本，其RNA质量已完全满足实时RT-PCR的检测要求肺癌的标本固定标准

10%中性缓冲福尔马林固定液，固定液量应为所固定标本体积的10倍或以上;常温固定。标本从离体到固定时间≤30min。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本应从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间：支气管镜活检标本：≥6小时，≤24小时；

手术切除标本：≥12小时，≤48小时。细胞学标本（痰液、胸水）固定:应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15分钟，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用95%乙醇固定，时间不少于2小时。及时准确的固定是获得可靠结果的必要前提！！检测方法：ALK阳性NSCLC的诊断文件名诊断方法中国EGFR与ALK阳性NSCLC诊断及治疗指南（2014）FISH,经权威机构批准的IHC与RT-PCR，其余IHC可做为筛选CSCO中国专家共识FISH,VentanaIHC,RT-PCR,常规IHC可做初筛晚期非小细胞肺癌分子靶向治疗专家共识FISH,VentanaIHC，RT-PCRCFDA（中国国家药监局）VentanaIHCAmoyRT-PCRFISH中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华结核呼吸杂志2014年3月第37卷第3期结果评价FISH（Abbott）、VentanaIHC（Roche）RT-PCR（Amoy）均可用于诊断ALK阳性NSCLC任一方法阳性即可诊断对一种方法有怀疑时可选用另外两种方法进行验证普通免疫组化方法检测ALK结果，只能作为初筛，不能作为用药依据！ALK阳性NSCLC诊断方法比较FISH：昂贵的“金标准”PCR：结果详细(ForALKonly)FISH(AbbottVysis)IHC(Ventana/RTD)IHC(手动/CST)PCR（Amoy）CFDA批准时间2014年10月28日2013年8月8日/2013年3月26日可检测融合类型所有融合类型，但不能区分所有融合类型，但不能区分所有融合类型，但不能区分已知的多数融合类型操作要求高，需经培训且有经验医师判读简便简便简便所需组织量厚度3-5μm的石蜡切片，1张厚度3-5μm的石蜡切片，2张厚度3-5μm的石蜡切片，1张0.1-0.5μgRNA蜡块4-5片胸水，新鲜组织优点特异性高操作简便、价格较便宜、可直接诊断操作简便、价格便宜、仅供筛选操作简便、敏感性高价格高较低低高Ventana：最具性价比的标准中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期NSCLC活检组织标本阴性或未知；据组织类型选择合适技术§新鲜标本VentanaIHC常规IHC检测*

阳性FISHRT-PCR＆（qPCR、多重PCR或RACE-PCR-Seq）EFGR突变且使用EGFR-TKIs后出现原发或继发耐药的患者石蜡标本3+/2+/1+阴性ALK阳性非小细胞肺癌EGFR突变检测中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期ALK检测流程35切片脱水包埋固定切片检测判读标本接收报告检测前、中、后全流程质量管理质量控制检测前：标本固定，送检，取材，组织处理检测中：设备，试剂，操作,-----各项SOP