急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗课件

急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs 预防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗急性心肌梗死的药物溶栓及介入1时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs 预防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5290年代中已证明溶栓治疗的益处

与安慰剂对比90年代中已证明溶栓治疗的益处

与安慰剂对比32003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---Weknow是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究……2003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---Weknow是4溶栓与介入的比较溶栓与介入的比较5NRMI-2:死亡率与时间的关系Door-to-BalloonTime(minutes)校正了的死亡率P=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412“拖”多久可以接受？NRMI-2:死亡率与时间的关系Door-to-Ballo6

2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐

下列情形下溶栓更好到院很早（≤3h）介入可能延迟介入不可选导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedicalcontact-balloontime>1.5h下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedicalcontact-balloontime<1.5h髙危患者

心源性休克或Killip≥3级溶栓有禁忌或可能增加出血危险到院太迟，症状发作>3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可

2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐

下列情形下溶7我们已经知道PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度这个“度”的把握很重要北京的调查显示，D2B时间达标比例低如何选择溶栓与介入？溶栓后还可以介入？我们已经知道PCI优于溶栓北京的调查显示，D2B时间达标比例8溶栓与PCI选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于PCIWho?When?Where?What?Which?溶栓与PCI选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于PCI9SxDoorNeedleBalloon策略的变化2003GregStone(Lancet):PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis>90mingivelyticwithin30minSx10选择依据1---起病长短选择依据1---起病长短11选择依据2---拖延时间

起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 20 40 60 80 100PCI相关的时间延误(入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)死亡的绝对危险差异(%) -5 0 5 10 15圆的尺寸

= 单独研究的样本大小.实线= 加权meta回归..

AmJCardiol.2003;92:824-662分钟获益支持PCI受损支持溶栓PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，RR=1.08选择依据2---拖延时间

起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡12选择依据2---拖延时间

NRMI资料192509例患者，645个中心Circulation2006；114：2019-25114min是个坎但：所有病人一样吗？选择依据2---拖延时间

NRMI资料192509例患者，613选择依据3---患者本身风险

DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者选择依据3---患者本身风险

DANAMI-2发现转运PCI14选择依据4

年龄，梗死部位，就诊时间Circulation2006；114：2019-25选择依据4

年龄，梗死部位，就诊时间Circulation15直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误W=患者症状到就诊时间直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=0.59X-0.16越是高危，PPCI越经“拖”越是高危，PPCI越经“拖”17直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情50yMdiabeticPt,3hAntSTEMIhemodynamicallystable;TRS=3;Mortality=4.4%D2B-D2N=43min74-yMPt,3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS=5;Mortality=12.4%D2B-D2N=200min直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情50yMdiabe18溶栓后还可以PCI吗？溶栓后还可以PCI吗？19溶栓成功后的PCI---不行到可行的过程溶栓成功后的PCI---20ImmediatePCIImmediatePCI21ImmediatePCI---nogoodBeabandonedformanyyearsImmediatePCI---nogoodBeaban22ImmediatePCI？

80-90’sdatasuggestharmfullyticactivatedplatelet,morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine,noACTmonitorGPIIb/IIIaantagonist&ThienopydinenotusedStentnotavailableImmediatePCI？

80-90’sdatasu23ACC/AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullyticRoutine,ImmediatelyafterlyticTx

ClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemia

ClassIIbACC/AHA2004AMIGuidelinedes24ACC/AHA2005PCIGuideline

describedearlyangiogramaftersuccessfullyticLittlebitimproved?ACC/AHA2005PCIGuideline

desc2506ESCAMIguideline:OK06ESCAMIguideline:OK26KeytrialsforimmediatePCIOKKeytrialsforimmediatePCIO27CAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysisCAPITALfurthersupportro28急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗课件29急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗课件3007furthermeta-analysis：

newevidenceofPCIreasonableafterlysis07furthermeta-analysis：

new31溶栓后立即或缺血驱动PCI荟萃WijeysunderaH:AmHeartJ2008;156:564-572溶栓后立即或缺血驱动PCI荟萃WijeysunderaH:32为什么又行了？介入的发展：支架、IIb/IIIa溶栓药的发展：短效溶栓药介入的时机选对了为什么又行了？介入的发展：支架、IIb/IIIa33溶栓失败后的RescuePCI---不得不行到可行的过程溶栓失败后的RescuePCI---34RescuePCI—earlyRescuePCI—early35RescuePCI(GUSTO-1)RescuePCI(GUSTO-1)36GUSTO-1---不补救更好GUSTO-1---不补救更好37

KeytrialforrescuePCIKeytrialforrescuePCI38MetaanalysisofRescuePCI2007MetaanalysisofRescuePCI20039易化PCI---与溶栓后PCI有区别区别在哪里？易化PCI---与溶栓后PCI有区别40PACTPACT41PACTPACT42CAPTIMTrialarousesomehope

840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE-MI->ASA+Heparin5000U;pre-hospitaltPAvsprimaryPCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.0630deventsrateBonnefoy,Lancet2002；360:825-29CAPTIMTrialarousesomehope43KeytrialsforfacilitatePCI如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好KeytrialsforfacilitatePCI如44FINESSEPCI前常规abciximab或PCI时嘱情abciximab的比较不管是否有半量瑞替普酶溶栓结果一样且院前应用Ab出血增多Finesse+OnTime2：PCI前Ab无益处FINESSEPCI前常规abciximab或PCI时嘱情a45MetaanalysisforF-PCI

prePCITIMIflownottransfertogoodoutcomeMetaanalysisforF-PCI

prePCI46MetaanalysisforF-PCIMetaanalysisforF-PCI47FacilitatePCI2007guidelineFacilitatePCI2007guideline48Pharmacoinvasive概念的提出Pharmacoinvasive概念的提出49转运是安全的转运是安全的50易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab

后，是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行转运补救PCI?180min110minD2B易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患51转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3h

NEnglJMed2009;360:2705-2718.32.5h2.8h转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶栓后的病人何52转运与立即PCI的结合:

Sx<2hTNKBohmerEetal:JACC2010;55:102-1103d2.7h转运与立即PCI的结合:

Sx<2hTNKBohmerE53溶栓后PCIMeta2010溶栓后PCIMeta201054溶栓后PCI获益溶栓后PCI获益55溶栓后PCIMeta-201130d复合终点溶栓后PCIMeta-201130d复合终点56溶栓后PCIMeta-201130d缺血终点30d出血终点30d死亡率溶栓后PCIMeta-201130d缺血终点30d出57LatestGuideline,What’snew?TriageandtransferforPCI,espinhighrisk,butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI,immediate,rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAPLatestGuideline,What’snew?T582010ESC介入指南2010ESC介入指南59rt-PA半量溶栓后早期PCI治疗急性STEMI

——疗效及安全性评价rt-PA半量溶栓后早期PCI治疗急性STEMI

60Timeintervalslysis2.0h1.1h0.5h1.5h6.8hMedianD-to-Ntime:1.6hMedianD-to-Btime:8.4hsymptomonsethospitalizationconsentsignature

ballooninfllationTimeintervalslysis2.0h612withnolesions≥50%diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI6hadTIMI0-134hadTIMI2-350enrolledandacceptedhalf-dosert-PA40(81.6%)Achievedclinicalcriteriaofreperfusion1wasunwillingtoundergoangiography9(18.4%)underwentrescuePCI4hadTIMI2-35hadTIMI0-1EarlyPCI75.5%FinalflowofIRA

FinalflowofIRA

8hadTIMI2-31hadTIMI0-136hadTIMI2-31hadTIMI0-12withnolesions≥50%diamete62Proceduralcharacteristics(n=46)

GlycoproteinIIb/IIIause,-no.(%)7(15.2%)Thrombectomy,-no.(%)0(0%)Coronary-arterybypassgrafting,-no.(%)0(0%)Distalprotectiondevice,-no.(%)0(0%)Coronarystents,-no.(%)45(97.8%)Complications-no.(%)

Minordissection1(2.2%)Noreflow2(4.3%)

(PPCI5-25%)Proceduralcharacteristics(n=63ImprovedTIMIgradeflow

ImprovedTIMIgradeflow6448.5±32.137.9±25.6p＝0.01ImprovedCTFC

48.5±32.137.9±25.6p＝0.01Improv65ImprovedMBG

ImprovedMBG6659.7±37.226.7±19.936.9±23.437.8±21.5n=12n=8n=15n=11OptimaltimeofearlyPCI(Pilot)

59.7±37.226.7±19.936.9±23.437.67137.5±57.3110.8±51.3116.7±52.5157.0±44.8n=12n=8n=4n=14OptimaltimeofearlyPCI

(Pilot)

137.5±57.3110.8±51.3116.7±52.568Clinicaloutcomesat30daysaftersymptomonset(n=47)

1.5%~8.1%

Borgia1etal.

1.0%-4.9%1.2%-5.8%Clinicaloutcomesat30daysaf69TakeHomeMessage溶栓与介入的选择4个条件：发病时间，可能的拖延时间，患者本身风险度，年龄与梗死部位溶栓后可以PCI，不管是否溶成，及时转运至有条件的中心是必要的溶栓药物必须是短效与纤溶特异性的溶栓后PCI的时间3小时以上是必须的，但最好<12-24hTakeHomeMessage溶栓与介入的选择4个条件：70ThankyouforyourattentionThankyouforyourattention71谢谢大家！

结语谢谢大家！结语72急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs 预防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗急性心肌梗死的药物溶栓及介入73时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs 预防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.57490年代中已证明溶栓治疗的益处

与安慰剂对比90年代中已证明溶栓治疗的益处

与安慰剂对比752003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---Weknow是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究……2003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---Weknow是76溶栓与介入的比较溶栓与介入的比较77NRMI-2:死亡率与时间的关系Door-to-BalloonTime(minutes)校正了的死亡率P=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412“拖”多久可以接受？NRMI-2:死亡率与时间的关系Door-to-Ballo78

2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐

下列情形下溶栓更好到院很早（≤3h）介入可能延迟介入不可选导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedicalcontact-balloontime>1.5h下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedicalcontact-balloontime<1.5h髙危患者

心源性休克或Killip≥3级溶栓有禁忌或可能增加出血危险到院太迟，症状发作>3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可

2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐

下列情形下溶79我们已经知道PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度这个“度”的把握很重要北京的调查显示，D2B时间达标比例低如何选择溶栓与介入？溶栓后还可以介入？我们已经知道PCI优于溶栓北京的调查显示，D2B时间达标比例80溶栓与PCI选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于PCIWho?When?Where?What?Which?溶栓与PCI选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于PCI81SxDoorNeedleBalloon策略的变化2003GregStone(Lancet):PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis>90mingivelyticwithin30minSx82选择依据1---起病长短选择依据1---起病长短83选择依据2---拖延时间

起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 20 40 60 80 100PCI相关的时间延误(入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)死亡的绝对危险差异(%) -5 0 5 10 15圆的尺寸

= 单独研究的样本大小.实线= 加权meta回归..

AmJCardiol.2003;92:824-662分钟获益支持PCI受损支持溶栓PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，RR=1.08选择依据2---拖延时间

起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡84选择依据2---拖延时间

NRMI资料192509例患者，645个中心Circulation2006；114：2019-25114min是个坎但：所有病人一样吗？选择依据2---拖延时间

NRMI资料192509例患者，685选择依据3---患者本身风险

DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者选择依据3---患者本身风险

DANAMI-2发现转运PCI86选择依据4

年龄，梗死部位，就诊时间Circulation2006；114：2019-25选择依据4

年龄，梗死部位，就诊时间Circulation87直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误W=患者症状到就诊时间直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=0.59X-0.88越是高危，PPCI越经“拖”越是高危，PPCI越经“拖”89直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情50yMdiabeticPt,3hAntSTEMIhemodynamicallystable;TRS=3;Mortality=4.4%D2B-D2N=43min74-yMPt,3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS=5;Mortality=12.4%D2B-D2N=200min直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情50yMdiabe90溶栓后还可以PCI吗？溶栓后还可以PCI吗？91溶栓成功后的PCI---不行到可行的过程溶栓成功后的PCI---92ImmediatePCIImmediatePCI93ImmediatePCI---nogoodBeabandonedformanyyearsImmediatePCI---nogoodBeaban94ImmediatePCI？

80-90’sdatasuggestharmfullyticactivatedplatelet,morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine,noACTmonitorGPIIb/IIIaantagonist&ThienopydinenotusedStentnotavailableImmediatePCI？

80-90’sdatasu95ACC/AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullyticRoutine,ImmediatelyafterlyticTx

ClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemia

ClassIIbACC/AHA2004AMIGuidelinedes96ACC/AHA2005PCIGuideline

describedearlyangiogramaftersuccessfullyticLittlebitimproved?ACC/AHA2005PCIGuideline

desc9706ESCAMIguideline:OK06ESCAMIguideline:OK98KeytrialsforimmediatePCIOKKeytrialsforimmediatePCIO99CAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysisCAPITALfurthersupportro100急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗课件101急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗课件10207furthermeta-analysis：

newevidenceofPCIreasonableafterlysis07furthermeta-analysis：

new103溶栓后立即或缺血驱动PCI荟萃WijeysunderaH:AmHeartJ2008;156:564-572溶栓后立即或缺血驱动PCI荟萃WijeysunderaH:104为什么又行了？介入的发展：支架、IIb/IIIa溶栓药的发展：短效溶栓药介入的时机选对了为什么又行了？介入的发展：支架、IIb/IIIa105溶栓失败后的RescuePCI---不得不行到可行的过程溶栓失败后的RescuePCI---106RescuePCI—earlyRescuePCI—early107RescuePCI(GUSTO-1)RescuePCI(GUSTO-1)108GUSTO-1---不补救更好GUSTO-1---不补救更好109

KeytrialforrescuePCIKeytrialforrescuePCI110MetaanalysisofRescuePCI2007MetaanalysisofRescuePCI200111易化PCI---与溶栓后PCI有区别区别在哪里？易化PCI---与溶栓后PCI有区别112PACTPACT113PACTPACT114CAPTIMTrialarousesomehope

840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE-MI->ASA+Heparin5000U;pre-hospitaltPAvsprimaryPCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.0630deventsrateBonnefoy,Lancet2002；360:825-29CAPTIMTrialarousesomehope115KeytrialsforfacilitatePCI如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好KeytrialsforfacilitatePCI如116FINESSEPCI前常规abciximab或PCI时嘱情abciximab的比较不管是否有半量瑞替普酶溶栓结果一样且院前应用Ab出血增多Finesse+OnTime2：PCI前Ab无益处FINESSEPCI前常规abciximab或PCI时嘱情a117MetaanalysisforF-PCI

prePCITIMIflownottransfertogoodoutcomeMetaanalysisforF-PCI

prePCI118MetaanalysisforF-PCIMetaanalysisforF-PCI119FacilitatePCI2007guidelineFacilitatePCI2007guideline120Pharmacoinvasive概念的提出Pharmacoinvasive概念的提出121转运是安全的转运是安全的122易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab

后，是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行转运补救PCI?180min110minD2B易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患123转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3h

NEnglJMed2009;360:2705-2718.32.5h2.8h转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶栓后的病人何124转运与立即PCI的结合:

Sx<2hTNKBohmerEetal:JACC2010;55:102-1103d2.7h转运与立即PCI的结合:

Sx<2hTNKBohmerE125溶栓后PCIMeta2010溶栓后PCIMeta2010126溶栓后PCI获益溶栓后PCI获益127溶栓后PCIMeta-201130d复合终点溶栓后PCIMeta-201130d复合终点128溶栓后PCIMeta-201130d缺血终点30d出血终点30d死亡率溶栓后PCIMeta-201130d缺血终点30d出129LatestGuideline,What’snew?TriageandtransferforPCI,espinhighrisk,butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI,immediate,rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAPLatestGuideline,What’snew?T1302010ESC介入指南2010ESC介入指南131rt-PA半量溶栓后早期PCI治疗急性STEMI

——疗效及安全性评价rt-PA半量溶栓后早期PCI治疗急性STEMI

132Timeintervalslysis2.0h1.1h0.5h1.5h6.8hMedianD-to-Ntime:1.6hMedianD-to-Btime:8.4hsymptomonsethospitalizationconsentsignature

ballooninfllationTimeintervalslysis2.0h1332withnolesions≥50%diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI6hadTIMI0-134hadTIMI2-