消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则

消化道大出血的鉴别诊断

与外科处理原则

外科教研室第1页，共96页。上消化道与下消化道

解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。第2页，共96页。部位与范围第3页，共96页。概述上消化道出血是指屈氏纫带以上包括食管、胃、十二指肠及胆道等消化道的出血，主要临床表现为呕血和黑便。在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。本病属中医学的“吐血”、“便血”等范畴。第4页，共96页。西医病因胃溃疡十二指肠溃疡消化道肿瘤胆道出血急性胃粘膜病变门脉高压症血管畸形第5页，共96页。胃十二指肠潰疡占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。第6页，共96页。球部溃疡第7页，共96页。胃角溃疡第8页，共96页。胃溃疡

第9页，共96页。溃疡腐蚀血管第10页，共96页。球部对吻性溃疡第11页，共96页。门静脉高压症约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。第12页，共96页。门静脉高压症X线第13页，共96页。胃底食管静脉曲张破裂出血第14页，共96页。出血性胃炎约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。第15页，共96页。出血性胃炎内窥镜第16页，共96页。胆道出血各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。第17页，共96页。肝脓肿CT第18页，共96页。胃癌约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；黑便比呕血更常见；第19页，共96页。胃角小弯侧癌第20页，共96页。胃癌

第21页，共96页。MAIT淋巴瘤第22页，共96页。病理消化道粘膜层或肌层溃烂、溃疡、肉芽导致血管破裂出血。第23页，共96页。中医病因病机第24页，共96页。1．热伤胃络外感风热躁火或风寒之邪郁而化热，热伤营血，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血；饮食不节，饮酒过度，或嗜食辛辣煎炸之品，致热蕴胃肠，胃火内炽，损伤胃络；或躁热伤阴，虚火扰动血络，血因火动而致出血；忧思恼怒，情志失和而致肝郁化火，横逆犯胃，损伤胃络。第25页，共96页。2．脾虚不摄脾主统血，脾气健旺则血循行脉道。若劳倦过度，或肝病、胃病日久导致脾胃虚弱，统摄无权，则血不循经，溢于脉外，或上逆而吐血，或下注而成黑便等。第26页，共96页。3．瘀阻胃络肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝病日久迁延不愈，则见气滞与血瘀，瘀血阻络，血行失常；或胃病久则入络，导致血不循经而外溢。第27页，共96页。临床分析=诊断上消化道出血时的情况病史体检化验检查第28页，共96页。一.上消化道出血时的表现决定临床表现的因素：

1.出血的速度和出血量的大小

2.出血的部位第29页，共96页。如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.第30页，共96页。如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.第31页，共96页。出血部位分区

(1).胃底或食管(2)胃和十二指肠球部(3)球部以下的十二指肠和空肠上段第32页，共96页。食管或胃底出血的特点病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.第33页，共96页。胃和十二指肠球部出血的特点

病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.临床上可以呕血为主,也可以便血为主.经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.第34页，共96页。球部以下出血特点

一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.临床上表现以便血为主.采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.第35页，共96页。病史询问

诊断明确的有:(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;

（3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；第36页，共96页。病史询问

诊断困难的有:

(1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；（3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；第37页，共96页。体格检查

如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。第38页，共96页。化验检查

血象肝功能试验凝血功能血生化血氨测定第39页，共96页。化验意义项目胃十二指肠潰疡门静脉该压症肝功能试验正常明显异常血氨测定正常升高第40页，共96页。氮质血症上消化道出血量肾功能损害严重程度第41页，共96页。少见原因：食管裂孔疝胃息肉胃壁动脉瘤贲门粘膜撕裂综合症胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病动脉瘤第42页，共96页。胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病第43页，共96页。临床上少见情况：临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡；门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征；出血性胃炎；无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。第44页，共96页。辅助检查一、鼻胃管或三腔管的检查第45页，共96页。二、Ｘ线钡餐检查

第46页，共96页。三、内镜确诊率超过95％；能找到出血点、病因；有助于识别再出血可能性，决定是否急诊手术。第47页，共96页。四、选择性内脏血管造影可发现由血管异常、血管瘤和动静脉瘘所致的出血。第48页，共96页。五、放射性核素检查99mTc标识红细胞静脉注射后在出血处溢出并凝集，只要出血速度大于0.1ml/min即能检出。第49页，共96页。六、其它B超、CT检查：对肝硬化和门脉高压症诊断有帮助。第50页，共96页。诊断与鉴别诊断

第51页，共96页。一、诊断：根据病史及相关检查，对出血部位和病因做出初步诊断。第52页，共96页。出血量的估计

粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d黑粪——50-100ml/d呕血——胃内潴留250-300ml出现症状——>400-500ml周围循环衰竭——>1000ml休克状态：收缩压<80mmHg，心率>120次/分紧急输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。第53页，共96页。

上消化道出血程度估计

分级失血量血压Hb症状占循环血量脉搏

轻度<500ml基本正常无变化呕血，多有

10-15%头昏中度500-1000ml轻度下降70-100g/L一时性昏厥

20%100次次/分口渴、心烦少尿重度>1000ml收缩压<70/L心悸、四肢厥冷、

>30%80mmHg以下少尿或无尿

>120次/分神志改变

出血早期（3-4小时内）：组织液未渗出前，Hb浓缩，RBC浓缩。不能以Hb、RBC来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高。BUN升高第54页，共96页。出血是否停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。第55页，共96页。出血是否停止的判断下列情况考虑继续出血或再出血：呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降；在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高第56页，共96页。出血是否停止的判断下列情况出血的可能性较大多次大出血史本次量大24h内反复大出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者第57页，共96页。二、鉴别第58页，共96页。1．呼吸道出血（咯血）第59页，共96页。呕血与咯血鉴别(distinguish)鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性溃疡、肝硬化肺结核，支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄出血前症状上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射性咯出血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色鲜红色血的混合物食物残渣，胃液泡沫、痰PH反应酸性碱性柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）出血后痰的性状无痰痰中带血第60页，共96页。2.判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃中、下腹不适下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便

便血,无呕血

便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块第61页，共96页。治疗第62页，共96页。一、中医治疗第63页，共96页。（一）内治法第64页，共96页。⒈胃热伤络治法：清热泄火，凉血止血方药：三黄泻心汤合十灰散加减第65页，共96页。⒉肝火犯胃治法：清心泻火，和胃止血方药：丹栀逍遥散加减第66页，共96页。⒊脾虚不摄治法：益气健脾，养血止血方药：四君子汤加味第67页，共96页。⒋瘀阻脉络治法：活血化瘀，理气止痛方药：血府逐瘀汤加减第68页，共96页。⒌阴虚火旺治法：滋阴清热，凉血止血方药：玉女煎加减第69页，共96页。⒍气虚血脱治法：益气摄血，回阳固脱方药：参附汤人参15g（另炖），熟附子12g。第70页，共96页。﹙二﹚外治法1．生栀子15g生大黄15g陈米醋适量，生药研末，醋调成膏状，敷脐，每日1次，待脐发痒，吐血止时去掉，2日为一疗程。适用于胃热炽盛之吐血。2．生地15g咸附子15g，将药烘干，共研细末，用醋或盐水调成膏，敷双足涌泉穴，每日一次，三日为一疗程。适用于肝火犯胃之吐血。第71页，共96页。（三）其他疗法针灸第72页，共96页。二、西医治疗第73页，共96页。初步处理病因处理剖腹探查第74页，共96页。(一).初步处理抗休克治疗止血治疗－－非手术疗法第75页，共96页。抗休克治疗监测：(1）每１５－－３０分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况；（２）留置尿管测每小时尿量；（３）中心静脉压测定第76页，共96页。抗休克治疗措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。第77页，共96页。抗休克治疗紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%

第78页，共96页。抗休克治疗要求（１）血压维持在１００mmHg以上；（２）脉率在１００次／分以下；（３）ＨＣＴ大于３０％以上；第79页，共96页。止血治疗全身治疗经胃管治疗内镜治疗介入治疗第80页，共96页。全身治疗

减酸药物保护胃粘膜药物止血药物第81页，共96页。减酸药物Ｈ２－Ｒ阻滞剂：西米替叮法莫替叮生长抑素类药物：善得定施他宁

第82页，共96页。保护胃粘膜药物氢氧化铝凝胶粘膜素第83页，共96页。止血药物垂体加压素２０Ｕ＋５％葡萄糖２００mlivgtt4小时／次；VitaminK30-40mgivivgtt;PAMBA0.6givgtt立止血１Ｕ或２Ｕiv止血敏0.5givgtt第84页，共96页。止血药物第八因子复合物凝血酶原复合物纤维蛋白原复合物新鲜冰冻血浆血小板悬液第85页，共96页。经胃管治疗冰盐水200ml+去甲基肾上腺素４-8mg胃管灌注保留２小时；云南白药１克口服或凝血酶１克胃管灌注；第86页，共96页。内镜治疗纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；第87页，共96页。喷射性出血钛铗止血第88页，共96页。食管静脉破裂喷血套扎止血第89页，共96页。介入治疗施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。第90页，共96页。(二).病因处理胃十二指肠潰疡门静脉高压症出血性胃炎肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤胃癌第91页，共96页。(三).剖腹探查对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可