急诊急救(全科)课件

急诊急救（全科）急诊急救（全科）1第一节

高热【诊断要点】1、病史注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史注意热型的区别伴随症状第一节

高热【诊断要点】22、

体征

首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。皮肤淋巴结其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。2、体征33、

辅助检查

血白细胞总数及分类尿常规便常规其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。3、辅助检查4感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热①起病急骤伴或不伴寒战②全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等③全身及局部定位症状和体征④血白细胞数高于12Ⅹ109/L或低于5Ⅹ109/L⑤病原学检查非感染性发热①病程较长，可大于2个月②无明显全身中毒症状③贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大感染性发热与非感染性发热5急诊急救(全科)课件6【处理要点】1、

明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。2、

降温物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%~50%酒精擦浴。药物降温：可选用阿司匹林0.3ɡ口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。【处理要点】73、

病因治疗4、

其他措施卧床休息维持水、电解质及酸碱平衡如有合并症尽快送医院诊治3、病因治疗8第二节昏迷【概述】昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍①嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止刺激又能入睡②昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答③浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱④深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍第二节昏迷【概述】9【诊断要点】1、

病史起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史【诊断要点】102、

体征一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能2、体征113、

辅助检查常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等3、辅助检查12【处理要点】1、

一般处理发现昏迷立即与120急救中心联系松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床【处理要点】132、对症处理脱水降颅压止抽搐地西泮（安定）10mg或氯硝安定1~2mg缓慢静注，呼吸不好时慎用苯巴比妥钠0.1~0.2g肌内注射3、转送医院一定要妥善处理后方可搬运避免振动，保持平稳，就近治疗如为中毒参照中毒处理2、对症处理14第三节头痛【概述】头痛通常是指眉弓以上至枕下部的疼痛。头痛是一个临床综合征，有多方面的病因和多种分类方法。

原发头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。

继发性头痛的病因包括颅内疾病。引起头痛的其他系统性疾病：发热、非头部感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、血透析、高血压或低血压、药源性、中毒、颈椎及邻近器官的疾病、功能性或精神疾病第三节头痛【概述】15【诊断要点】1、病史（1）起病形式急性起病（数分钟、数小时内突发）：多为偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、青光眼急性发作等；少见原因包括：头痛型癫痫等。亚急性起病（头痛持续数日至数周）：可见于慢性颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、颞动脉炎等。【诊断要点】1、病史16慢性起病（头痛持续数周至数月以上）：可见于紧张性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。进展性头痛可见于颅内占位性病变、结核性脑膜炎等。复发性头痛可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。阵发性疼痛多见于三叉神经痛、枕神经痛等。慢性起病（头痛持续数周至数月以上）：可见于紧张性头痛、外伤后17（2）伴随症状伴剧烈恶心、呕吐伴头晕或眩晕伴近期体重减轻伴发热和寒战伴视觉症状伴精神症状（2）伴随症状18（3）诱因与精神紧张、劳累、情绪变化、睡眠不足有关与内分泌因素有关与体位有关与服用某些药物（或物质）有关（4）既往史和家族史（3）诱因19二、体格检查体温升高血压升高眼球突出伴球结膜水肿额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退鼻旁窦区压痛眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高颈部、颞部血管杂音复视、眼球运动障碍视野缺损、视力下降失语、癫痫、精神异常肢体运动和/或感觉障碍脑膜刺激征二、体格检查20三、辅助检查：血常规检查脑脊液检查脑电图X光片数字减影脑血管造影电子计算机断层扫描和磁共振成像经颅多普勒超声正电子发射脑断层扫描局部脑血流量测定三、辅助检查：21【处理要点】1、头痛的一般处理镇痛药止吐药镇静药2、偏头痛急性发作期的处理非甾体抗炎药普坦类药麻醉镇痛药3．继发头痛的处理最主要是病因治疗，多需经专科医生施行。【处理要点】1、头痛的一般处理22【转诊指征】

凡原因不明的头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的原则上都应转往上一级医院治疗对首次发病的头痛或持续头痛并逐渐加重者也应将病人转往专科诊治【转诊指征】

凡原因不明的头痛或已明确232.转诊注意事项对疑为脑出血所致头痛、病情变化快病人对头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的病人应拨打120对外伤病人的转运对一般头痛病人需转往上一级医院明确病因的应做好病人的首诊记录2.转诊注意事项24第四节抽搐【概述】抽搐通常是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式临床上具有发作突然和反复发作的特点分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类第四节抽搐【概述】抽搐通常是指25根据癫痫病因分为:原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐的发作形式主要有:强直性发作阵挛性发作强直—阵挛性发作肌阵挛性发作局限性运动性发作Jackson氏癫痫和旋转性发作根据癫痫病因分为:26【诊断要点】病人发作情况既往发作的情况其他相关病史做出初步的判断病因诊断主要依据实验室检查【诊断要点】病人发作情况271、常见抽搐的一般临床特点和病因痫性抽搐：多有意识障碍非痫性抽搐：多无意识障碍其他：破伤风抽搐

急诊常见的抽搐癫痫持续状态心因性抽搐感染性疾病引起的抽搐代谢性疾病引起的抽搐1、常见抽搐的一般临床特点和病因282、判断抽搐的病因性别和首次发病年龄病史体征血压低、严重心律紊乱者血压急剧升高夏季病人同时伴体温升高、意识障碍口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者高热、胸背部皮肤有出血点者皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮肤呈樱桃红色皮下结节出现神经系统阳性体征者脑膜刺激征阳性2、判断抽搐的病因29实验室检查①体液检查血常规血生化血气检查尿常规血胆碱酯酶脑脊液检查②脑电图或脑电地形图③神经影像检查电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）数字减影血管造影

实验室检查30【处理要点】

1、抽搐的一般处理保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道并注意做好防护对反复抽搐发作的患者要在监测【处理要点】

1、抽搐的一般处理312、癫痫持续状态的处理（1）控制发作首选药物为地西泮（安定）如发作仍未控制，可予苯妥英钠若以上处理无效可给病人施行气管插管（2）维持治疗2、癫痫持续状态的处理323、心因性抽搐的处理注意多给病人良性暗示暗示治疗还可用药针刺抽搐可用地西泮（安定）3、心因性抽搐的处理334、破伤风抽搐的处理安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作控制抽搐痉挛全程监测病原治疗彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素4、破伤风抽搐的处理345、狂犬病抽搐的处理将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激控制抽搐尽早应用抗狂犬病病毒血清按传染病管理法处理5、狂犬病抽搐的处理356、并发症的处理消除脑水肿纠正酸中毒，维持水电解质平衡对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素7、病因治疗6、并发症的处理36【转诊指征】1、指征原因不明条件所限抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者2、注意事项保证气道通畅，建立有效的循环通路转院时应首诊医院应出具完整的病历记录对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤【转诊指征】1、指征37癫痫持续状态【概述】癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。癫痫持续状态【概述】38【诊断要点】1、既往有癫痫发作史。2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。3、脑电图显示癫痫波形。4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。【诊断要点】1、既往有癫痫发作史。39【处理要点】1、一般处理（1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。（2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。【处理要点】1、一般处理402、药物治疗

原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。

常用药物有：地西泮（安定）10~20mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，30~60分钟后可重复用药。亦可用地西泮50~100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每8~12小时可重复使用。苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。2、药物治疗413、并发症的处理发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。4、注意病人热量的补充。5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。3、并发症的处理发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调42第五节胸痛一、心绞痛第五节胸痛一、心绞痛43【诊断要点】1．临床表现（1）症状：典型心绞痛发作的特点为：

诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。持续时间及缓解：疼痛常持续1~5分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。【诊断要点】44（2）体征：

不发作时无特殊表现。发作时常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。心尖部可闻收缩中晚期杂音。（2）体征：45【诊断要点】1、临床表现（1）症状诱因疼痛因素

疼痛性质

持续时间及缓解（2）体征【诊断要点】1、临床表现46心绞痛的临床分型 （1）劳力型

恶化型

初发型

中间型

梗死后心绞痛（2）自发型（3）变异型心绞痛的临床分型 （1）劳力型47【辅助检查】（1）心电图检查心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。【辅助检查】（1）心电图检查48（2）运动实验心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验。

原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。

（2）运动实验心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显49（3）超声心动图检查（4）放射性核素检查静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现不显像减弱的缺血区。（3）超声心动图检查（4）放射性核素检查静脉注射201铊，心50（5）冠状动脉造影适应症:稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。（5）冠状动脉造影适应症:51【处理要点】1、终止发作卧床休息吸氧舌下含服硝酸甘油2、预防发作硝酸酯类制剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂其他：其他冠状动脉扩张剂【处理要点】1、终止发作523、抗血小板药及肝素类

阿司匹林潘生丁肝素及类肝素药物4、病因治疗治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素：限制饮食热量；增加体力活动减轻体重；降血脂；避免情绪激动及饱餐；吸烟者应戒烟。3、抗血小板药及肝素类阿司匹林535、进一步治疗（1）冠状动脉腔内血管成形术（2）激光冠状动脉成形术（3）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。5、进一步治疗（1）冠状动脉腔内血管成形术546.不稳定型心绞痛的治疗（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的变化以排除急性心肌梗死。（2）胸痛发作：

可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇用硝酸甘油0.5～1mg溶于50～100ml葡萄糖中静脉点滴，开始每分钟20～40ug6.不稳定型心绞痛的治疗（1）应留院卧床休息，监测心电图和血55（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用β受体阻滞剂。（4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用56二、急性心肌梗死

二、急性心肌梗死57【诊断要点-1】.临床表现（1）梗死先兆原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常（2）症状胸痛：少数患者可无胸痛低血压或休克心律失常心力衰竭全身症状：发热、心动过速等【诊断要点-1】.临床表现（1）梗死先兆58（3）体征心界可增大心率增快或减慢第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律左心衰竭（4）并发症乳头肌功能失调和断裂栓塞心脏破裂心室壁瘤梗死后综合症（3）体征59【诊断要点-2】.辅助检查

（1）心电图早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图）【诊断要点-2】.辅助检查（1）心电图60心肌梗死定位诊断梗死部位

特征性改变的导联前间壁V1-V3前壁V3-V5前侧壁I、aVLV5、6广泛前壁V1-V6高侧壁I、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁V7-V9右室V3R-V5R心肌梗死定位诊断61（2）血清酶的测定酶开始升高达到高峰回到正常GOT6～8h12～48h3～5dCK4～12h12～36h2～4dCK-MB3～6h12～24h1～2dLDH8～18h1～3d4～12dLDH1/LDH2>18～18h1～3d4～16d（2）血清酶的测定62（3）血肌红蛋白在梗死后2～4小时开始升高，4小时达高峰，持续3～5天恢复正常。（4）放射性核素检查

静注99m得-焦磷酸盐（血池扫描），检查心功能。

液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。

201铊因MiBi功能一样。但它可二次分布，并简便。

18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况。（3）血肌红蛋白63（5）超声检查检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断。（6）血象变化梗死后24～48小时白细胞总数可增加，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续1～3周。（5）超声检查64【处理要点-1】.入院前急救吸氧建立静脉通道安装心电监护和记录心电图止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡治疗室性心律失常用利多卡因注射对于心动过缓给予阿托品注射严密观察生命体征变化【处理要点-1】.入院前急救吸氧65【处理要点-2】.监护和一般治疗

密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物前2周卧床休息，保持大便通畅消除病人思想顾虑和紧张情绪及时缓解疼痛【处理要点-2】.监护和一般治疗密切观察血压、心率、心律、66【处理要点-3】.介入性治疗药物溶栓治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）推荐的适应症：持续性胸痛>0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；心电图相邻两个或更多导联ST抬高>0.2mV；发病6～12小时以内；年龄<65岁。【处理要点-3】.介入性治疗67【处理要点-4】.心肌梗死并发症的治疗（1）心律失常①心传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞，通常不需特殊治疗；Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ度一型通常不需要特殊治疗，严密观察Ⅱ度二型较少见，常突然发展成Ⅲ度房室传导阻滞，常需应用按需型心脏起搏器治疗完全性房室传导阻滞,Ⅲ度房室传导阻滞,可用阿托品治疗，否则应安装心脏起搏器。

【处理要点-4】.心肌梗死并发症的治疗（1）心律失常68②心室停搏应先电除颤，然后行胸外人工心脏起搏或经血管心内膜起搏治疗。③室上性心律失常窦速：提示要发生心衰，预后差，应作病因治疗；房早：无需特殊治疗；阵发性室上性心动过速：刺激迷走神经；异搏定5mg;心律平70mg；同步直流电复律；房颤：室率>100次/分时，洋地黄如西地兰0.4～0.8mg。异搏定类是首选。

②心室停搏69④室性心律失常室早：利多卡因50～100mg静脉缓慢推注和以每分钟1～3mg滴速维持静点；室速：心率>150次/分，同步直流电转复；心率<150次/分，用利多卡因或心律平治疗；室颤：迅速电击除颤。若未成功，重复除颤。④室性心律失常70（2）心力衰竭处理强心：心梗最初4～6小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的1/2～2/3利尿：呋塞米（速尿）血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）50mg，加入500ml液体中缓慢静点β肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺（2）心力衰竭处理71（3）心源性休克的治疗补充血容量：适量应用升压药：用于周围血管张力不足者血管扩张剂：在使用升压药同时应用纠正酸中毒试用主动脉内气囊反搏术（3）心源性休克的治疗72三、主动脉夹层

三、主动脉夹层73【诊断要点】

1、疼痛2、血压改变（1）血压升高：发病时血压可骤然升高。部分病人双上肢血压不一样。（2）休克3、血肿压迫的表现（1）一侧肢体脉搏微弱、低血压或无血压。（2）大血管受压：晕厥；喉返神经受压；声音嘶哑、吞咽困难；颈上交感神经结受累；一侧瞳孔缩小、视力减退。【诊断要点】

1、疼痛744、

缺血的表现（1）

脑缺血：四肢麻痹、偏瘫、下肢软瘫、昏迷（2）肾供血不足：无尿、血尿、急性肾功能不全5、

体征可在主动脉搏区出现收缩期、舒张期杂音。4、缺血的表现756、

辅助检查（1）心电图检查：可示左心室肥大，非特异性ST-T改变，累及冠状动脉时可出现心肌急性缺血、急性心肌梗死图形改变（2）X线检查：纵隔或主动脉弓影增大，局限膨胀，主动脉厚度正常为2~3mm，若增到10mm则提示病变的可能（3）超声心动图：主动脉壁内膜破裂形成夹层（分层）（4）磁共振成像（5）血尿常规：血白细胞计数迅速增高。尿中可胡红细胞或肉眼血尿6、辅助检查761、

一旦疑为本病，应立即住院监护治疗，监测脉搏、心率、血压、尿量2、

紧急救治（1）吸氧、止痛、镇静（2）降压如果血压不高或主动脉大分支阻塞的病人，降压可使缺血加重，不要用降压药，可用普萘洛尔减低心肌收缩力3、

手术治疗4、

长期随访控制血压【处理要点】1、一旦疑为本病，应立即住院监护治疗，监测脉搏、心率、血压77第六节

呼吸困难一、急性呼吸窘迫综合征第六节

呼吸困难一、急性呼吸窘781、原发病因一般都是在原发致病因子基础上发展为ARDS的。（1）直接损伤肺的致病原因：肺创伤，吸入性肺损害，如吸入胃内容物、长时间高浓度吸氧、毒性气体吸入、溺水，严重肺感染，放射性肺损伤等。（2）间接原因：感染性、创伤性、出血性、过敏性休克等到；败血症、重症胰腺炎、药物中毒、肺外损伤（尤其是颅脑外伤）、大量输血、输血反应、体外循环等。【诊断要点】

1、原发病因一般都是在原发致病因子基础上发展为ARDS的792、临床表现（1）原发病在救治过程中（12~72小时内）突然出现呼吸频率加快，每分钟30~50次，呼吸困难，吸气费力，鼻翼扇动，烦躁不安。紫绀明显，辅助呼吸肌运动增强。肺泡呼吸音减弱伴湿罗音。缺氧症状经一般氧疗不缓解。2、临床表现80（2）

辅助检查胸部X线检查：早期纹理增强，继而迅速出现双肺弥漫性浸润阴影。晚期胸片呈“白肺”（磨玻璃状）。血气分析：早期低氧血症伴低碳酸血症、呼吸性碱中毒。晚期为低氧血症伴高碳酸血症。3、诊断标准ARDS诊断标准尚有争议。根据1992年欧美ARDS联席会提出新标准。

（2）

辅助检查81【处理要点】1、

入院前治疗（1）在原发病基础上突然出现不能解释的呼吸困难，吸氧不缓解，要想到ARDS的可能，应迅速与120急救中心取得联系。（2）经常变换体位，鼓励咳痰。（3）如出现呼吸困难立即吸氧。【处理要点】822、

院内治疗（1）正确治疗原发疾病。（2）呼吸支持治疗。

吸氧

机械通气维持液体平衡1)每日入量限于2000ml以内，允许适当体液负平衡。2)胶体液的补充一般只限于血浆低蛋白者，在补充胶体液之后0.5~1小时，应用利尿剂促其液体排出。(3)严格限制输血及输血量。(4)肾上腺皮质激素：早期应用，用法为大剂量、短期，如地塞米松20~40mg/d。(5)营养支持：应及时、足量地补充热量、蛋白质及各种维生素。2、院内治疗83二、急性重症哮喘二、急性重症哮喘84【概述】

急性重症哮喘通常是指两种情况，一种是支气管哮喘发作数天或数周后再不能有效控制的基础上再次急性加重；另一种情况呈暴发性发作，即哮喘发作数小时或者数分钟后进入危重状态，支气管重度痉挛，黏膜水肿和粘液栓形成导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭。【概述】851、病因呼吸道感染过敏原或者刺激性气体持续存在缺氧和二氧化碳潴留严重失水治疗中的副作用1、病因呼吸道感染862、病理生理（1）广泛支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜及粘膜下嗜酸细胞性浸润症、水肿和气道粘液栓形成管腔狭窄，气道阻力增加，吸入气多于呼出气，肺泡过度充气膨胀，通气血流比值失调，低氧血症。（2）重症哮喘因肺泡过度充气，加重吸气肌负荷，降低肺的顺应性。若气道阻塞不能缓解，潮气量将进行性下降，最终导致呼吸衰竭。2、病理生理（1）广泛支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜及粘膜下嗜87【诊断要点】多有支气管哮喘反复发作史有重症哮喘发作的诱因症状和体征实验室检查床旁肺功能测定动脉血气分析血清生化检查心电图胸部X线【诊断要点】88鉴别诊断自发性气胸心源性哮喘气道阻塞并发症肺炎、肺不张自发性气胸高碳酸血症低氧血症呼吸衰竭急诊急救(全科)课件89【处理要点】1、入院前治疗，尽快诊断、迅速处理、正确转院是救治的关键。病人保持镇静，吸入浓度30%～50%氧气观察神志、呼吸频率、血压、脉搏联系转院【处理要点】1、入院前治疗，尽快诊断、迅速处理、正确转院是救902、支气管扩张药β2受体激动剂药吸入用β2受体激动药静脉用药茶碱抗胆碱能药糖皮质激素2、支气管扩张药913、纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱4、机械通气适应症禁忌证机械通气方式3、纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱4、机械通气92三、肺梗塞三、肺梗塞93【诊断要点】1、易患因素老年人长期卧床心肌梗死妊娠恶性肿瘤骨折外科手术后心脏病心功能不全房颤肥胖糖尿病服含雌激素的避孕药下肢静脉曲张外伤烧伤真性红细胞增多症等【诊断要点】1、易患因素房颤942、症状不同病例临床表现差异很大，小的栓塞无明显症状，巨大栓塞可以猝死。常见症状有呼吸困难、胸痛，咳嗽、咯血，尤其要注意病程早期可出现不安、出汗、胸闷、小腿肌肉疼痛、晕厥等表现。2、症状95根据肺动脉造影划分为4种临床类型(1)急性微小型主要肺动脉主干或其左右分支50%以下发生阻塞①持续症状少于2周②咳嗽，咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、喘息③心率加快、发热④胸膜摩擦音、呼吸音减弱

根据肺动脉造影划分为4种临床类型(1)急性微小型96

(2)急性大块型

主要肺动脉主干或其左右分支50%以上发生阻塞①可出现严重的焦虑不安，寒战、出汗、苍白或紫绀；胸痛；喘息

②突发严重呼吸困难，可因平卧而加重呼吸困难，常伴有晕厥或心跳骤停

③血压低、心率加快、奔马律，胸骨左缘二、三肋间收缩期杂音和舒张期杂音；

有的患者晕厥后意识可恢复，低血压发作后可上升．临床尤要注意。(2)急性大块型

主要肺动脉主干或其左右分支50%97（3）亚急性大块型

栓塞≥主要肺动脉50％

①症状持续2周以上

②渐进性呼吸困难为最常见症状

③胸痛、咯血

④肺动脉瓣第二心音增强（3）亚急性大块型

栓塞≥主要肺动脉50％

①98（4）慢性型

①症状持续超过6个月

②渐进性呼吸困难

③很少发生胸痛（4）慢性型

①症状持续超过6个月

②渐进性呼吸困难993、辅助检查

(1)血常规及生化：无特异性。白细胞轻度升高，乳酸脱氢胞酶、肌酸磷酸激酶、胆红素、谷丙转氨酶升高。(2)血气分析：大多数病例出现低氧血症，Pa02<10．7kPa(80mmHg)，PaCO2常降低。肺泡气动脉血氧分压差(PAaDO2)常增大。3、辅助检查

(1)血常规及生化：无特异性。白细胞轻度升高，100(3)胸部X线检查

可为正常或多种形式的异常

典型表现病变与胸膜相连，尖端或凸面指向肺门的楔形或卵圆型致密阴影。(3)胸部X线检查

可为正常或多种形式的异常

典型表现病变与101(4)心电图检查

改变无特异性，但与心肌梗死的鉴别意义重大

①电轴右偏，顺钟向转位②下壁导联肺性P波③右束支传导阻滞和(或)右心室肥大④窦性心动过速、室上性心动过速或房颤⑤I、aVL深S，Ⅱ、Ⅲ、T波低平，ⅢQ波⑥I、Ⅱ、aVL、ST压低。(4)心电图检查

改变无特异性，但与心肌梗死的鉴别意义重102

(5)核素肺灌注和肺通气扫描。

(6)肺动脉造影：是临床诊断肺栓塞的重要手段。(7)多普勒超声：可检查下肢深静脉血栓。结合二维超声心动图可了解大面积肺栓塞时栓子、血流和右室内径及压力的改变。(8)胸部CT、MRI检查：对于不宜行肺血管造影者，可试行CT、MRI检查及随访治疗效果。(5)核素肺灌注和肺通气扫描。1034、鉴别诊断心绞痛发作急性心肌梗死心源性肺水肿严重气胸急性心包填塞急性呼吸窘迫综合征等4、鉴别诊断心绞痛发作104【处理要点】

1、即时处理

(1)卧床，吸入高浓度氧气。

(2)缓解胸痛：哌替啶、吗啡肌内或皮下注射，合并意识障碍或呼吸衰竭者禁用。(3)降低迷走神经张力增高所致的肺血管、冠状动脉反射性痉挛，阿托品o．5～1．0mg或罂粟碱30mg，肌内注射或静脉输人．

（4）异丙肾上腺素o．5～2ug／min微量泵静脉注入。【处理要点】

1、即时处理

(1)卧床，吸入高浓度氧1052，2、抗凝治疗

肝素钠首剂5000U，加入100ml液体中静注，30min~60min滴完，以后每4h~6h重复1次，剂量随凝血时间调整，使部分凝血酶时间和凝血时间延长至正常数值1.5～2.5倍，24小时总量为25000U～50000U，发病10h内用药。要严密观察是否有出血表现。2，2、抗凝治疗

肝素钠首剂5000U，加入100m1063、溶栓治疗溶栓前停肝素

禁忌证近2周内行外科手术，创伤、分娩、有活动性出血者。常用药物重组链激酶(rSK)、尿激酶(UK)、重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)效果较好，0.75mg／kg(不超过50mg)30分钟内静注，以后0.5mg／kg(不超过35mg)60分钟内静注，总量≤100mg3、溶栓治疗溶栓前停肝素

禁忌证1074、外科手术治疗

(1)下腔静脉阻断术：静脉安装静脉夹或伞形滤器，以筛住栓子。

(2)栓子摘除术：大面积桂塞不宜溶栓者，经静脉导管碎裂吸出血管内栓子。

4、外科手术治疗

(1)下腔静脉阻断术：静脉安装静脉夹或伞108四、急性呼吸衰竭四、急性呼吸衰竭109急性呼吸衰竭起病急，在数秒或数小时内迅速发生。表现为严重的低氧血症（动脉血氧分压低于8.0kpa，即60mmHg），伴有高碳酸血症（二氧化碳分压大于或等于6.67kpa，即50mmHg）为Ⅱ型呼吸衰竭，不伴高碳酸血症为Ⅰ型呼吸衰竭。【概述】

急性呼吸衰竭起病急，在数秒或数小时内迅速发生。【概1101、

病因诊断

上呼吸道阻塞

肺病变

胸膜病变神经、肌病变【诊断要点】1、病因诊断【诊断要点】1112、临床表现(1)低氧血症：紫绀，呼吸困难，呼吸频率加快，节律不齐。谵妄、昏迷，血压上升，心率加快，进而血压下降，重者心跳停搏。(2)高碳酸血症：头痛、嗜睡、反应迟钝、昏迷。多汗、球结膜水肿，扑翼样震颤，血压下降。(3)其他表现：黄疸及肝功能异常。上消化道出血所致呕血、黑便。尿蛋白、管型及血肌酐升高。水、电解质及酸碱平衡失调。(4)胸部X线检查可对诊断和治疗提供依据。(5)血气分析为重要的诊断方法。2、临床表现1121、

院前处理（1）平卧位、头充分后仰、抬下颌以解除上气道梗阻。（2）吸出气道内误吸的呕吐物、海水或淡水、血液。负压吸引不要超过10~15秒/次。（3）高浓度吸氧。【处理要点】1、院前处理【处理要点】1132、

院内救治（1）

建立人工气道（2）

机械通气：应用呼吸机。（3）

监测心血管功能，适当用强心、利尿剂。（4）

维持肝、肾、脑功能，维持水、电解质及酸碱平衡。2、院内救治114五、气胸五、气胸1151、诱因常发生在剧咳、用力屏气、呼吸道感染、抬重物后。2、症状（1）

胸痛：突然发生，向肩、背、腋部放射，吸气时加重（2）

呼吸困难：肺萎缩〉20%、肺功能不全、张力性气胸等情况呼吸困难明显，重者可导致呼吸衰竭（3）

咳嗽：刺激性干咳（4）

休克：多发生于张力性气胸、血气胸、剧烈胸痛者。表现为血压下降、大汗、紫绀、脉搏细速，可很快昏迷死亡。【诊断要点】

1、诱因【诊断要点】

1163、体征患侧胸廓膨隆，运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。右侧气胸肝肺浊音界缩小或消失，伴皮下气肿可触及“捻发感”。4、辅助检查胸部X线检查示积气部位透明度增强，肺纹理消失，肺被压缩向肺门区。3、体征117急诊急救(全科)课件118急诊急救(全科)课件1191、

入院前治疗（1）病人保持镇静，尽量减少不必要的搬动。（2）呼吸困难、弊气者，给予吸氧。（3）如因哮喘、慢性支气管炎所致，可用氨茶碱，咳嗽者予镇咳药，如咳必清25mg，或甘草片口服。（4）积极联系120急救中心，转送医院。【处理要点】1、入院前治疗【处理要点】1202、

院内治疗（1）动态观察肺萎缩〈20%，无呼吸困难，病程在3日以内者，可仅作卧床休息、用抗生素预防感染，动态观察。（2）胸腔抽气肺萎缩〉20%或呼吸困难者。穿刺抽气可以加速肺复张，缓解症状。（3）闭式引流排气适合气体量大、肺萎缩〉40%、张力性所胸、开放性气胸、抽气治疗后反复发作者。（4）手术治疗：用于保守治疗无效者。（5）机械通气适用于不能维持自主呼吸者。2、院内治疗121六、呼吸道阻塞六、呼吸道阻塞122呼吸道阻塞是指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管、肺泡）的任何部位发生狭窄或阻塞，阻碍气体交换，导致阻塞性呼吸困难者。分为以下三类：【概述】

呼吸道阻塞是指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、1231、吸气性呼吸困难

常见于鼻、咽、喉、气管上段等上呼吸道部位狭窄或阻塞性的疾病。如咽部脓肿、喉炎、白喉、气管异物等。主要表现为吸气期伴喉鸣，吸气时胸廓周围软组织凹陷，即锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙、小儿的剑突下窝，称为四凹征。2、呼气性呼吸困难

常见于小支气管狭窄或阻塞性的疾病，如支气管哮喘、肺气肿，急、慢性支气管炎等。主要表现为呼气运动增强、延长、伴哮鸣音及肺部充气过多体征。3、混合性呼吸困难

常见为气管中或中下段阻塞所引起，如气管、支气管炎、气管肿瘤等。主要表现为呼气与吸气均费力，一般无明显四凹征。1、吸气性呼吸困难124一、吸入物机械阻塞气道

【诊断要点】1、病因

婴幼儿哭闹时进食、年老体弱者进食过快、吞咽困难、喉功能异常者。2、表现

清醒患者突然不能讲话，伴咳嗽、紫绀、大汗、惊恐、呼吸困难、窒息，要考虑异物阻塞气道的可能。一、吸入物机械阻塞气道

【诊断要点】11251、对昏迷者将患者仰卧位，跪在患者大腿左侧或骑在患者两大腿外侧，一手掌根部顶住患者脐上2cm，远离剑突，一手放在第一只手背，连续向上向腹内猛压6~10次，再用拇指与其他四指撬开下颌，另一手食指沿颊内侧探入咽喉取出异物。2、对清醒者（立位）抢救者站在患者背后，两臂环绕患者的腰，一手握拳，拇指顶住脐上2cm，远离剑突，另一手压第一只手连续向上、向内猛压6~10次，然后站在患者面前，一手拇指与其他四指撬开嘴，抓住舌头向前拉出，另一手食指沿颊内侧探入咽喉取异物。【处理要点】1、对昏迷者将患者仰卧位，跪在患者大腿左侧或骑在患者两大126二、喉阻塞

【诊断要点】1、病因喉感染性疾病，如喉炎、会厌炎喉外伤药物过敏变态反应血管神经性喉水肿喉肿瘤等2、表现

原发病症状：憋气、呼吸困难、音哑、失音、小儿咳嗽成“犬吠”。可突发窒息而死亡。二、喉阻塞

【诊断要点】1、127治疗原发病，抗炎，处理外伤等地塞米松雾化吸入或地塞米松5~10mg静注如呼吸窒息可行环甲膜穿刺、环甲膜切开术或气管切开术【处理要点】治疗原发病，抗炎，处理外伤等【处理要点】128

三、气管和支气管阻塞性疾病

【诊断要点】1、病因

气管、支气管急慢性炎症，外伤、异物、肿瘤等。2、表现轻者气急和呼吸不畅重者引起阻塞性呼吸困难甚至窒息。气管、支气管狭窄或阻塞的典型呼吸困难是深长的、有鼾声的吸气困难。肺气肿、哮喘的呼吸困难是有较长的、费力的呼气困难。三、气管和支气管阻塞性疾病

【诊断要点】1、病因129治疗原发病，如抗炎、去除异物、处理外伤等。吸氧将血氧分压提高到60mmHg以上。长时间吸氧要注意浓度不可超过50%，因长期吸入纯氧可造成肺泡萎险、肺损伤。保持气道通畅气管插管或气管切开。【处理要点】治疗原发病，如抗炎、去除异物、处理外伤等。【处理要点】130四、下呼吸道分泌物潴留

1、病因（1）严重肺疾病：支气管肺部严重感染、老年慢性阻塞性支气管炎、肺心病、心源性肺水肿。（2）中枢神经系统疾病：脑血管意外、脑炎、中毒、昏迷、外伤等。2、表现

呼吸困难、呼吸浅表、咽分泌物潴留、咳嗽无力、紫绀、多汗、意识障碍。【诊断要点】四、下呼吸道分泌物潴留

1、病因【诊断要点】131治疗原发病畅通呼吸道及时清除呼吸道分泌物建立人工气道气管插管，可解除上呼吸道梗阻，如果需要长期人工气道者，可行气管切开术呼吸兴奋剂必须保证气道通畅的情况下酌情应用。机械通气适用于不能维持自主呼吸者。【处理要点】治疗原发病【处理要点】132【概述】肺水肿是指肺间质或肺泡腔内有过量的液体蓄积的病理状态，可在多种系统疾病的基础上发生。急性肺水肿发病迅速、抢救难度大，死亡率高，是临床常见急症之一。七、肺水肿【概述】肺水肿是指肺间质或肺泡腔133病因及分类1、心源性肺水肿2、非心源性肺水肿全身血容量过高感染性肺水肿中毒性肺水肿淹溺性肺水肿神经源性肺水肿病因及分类1、心源性肺水肿134【诊断要点】1、病史2、临床表现特点①细胞内水肿期烦躁、失眠、胸闷、血压升高、劳力性呼吸困难等。②间质性肺水肿期夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、呼吸浅快、脉速。颈静脉充盈、肺部哮鸣音。③肺泡内水肿期呼吸困难加重、呼吸浅快每分钟30～40次、极度焦虑、口唇发紫、皮肤湿冷、大汗淋漓、咳大量白色或者粉红色泡沫痰。双下肺或者双肺湿啰音。④休克期⑤终末期【诊断要点】1、病史1353、辅助检查胸部X线检查胸部CT血气分析3、辅助检查胸部X线检查136【处理要点】1、院前救治需要边抢救便联系转院观察并记录神志、血压、脉搏、呼吸保持气道通畅、吸痰、吸氧建立静脉通路，注意输液速度2、院内治疗纠正缺氧减少肺内水肿液鼻导管利尿剂硝酸甘油【处理要点】1、院前救治137

3、降低肺毛细血管通透性肾上腺皮质激素莨菪类药物4、强心5、吗啡制剂6、积极治疗原发病，纠正水电解质酸碱平衡紊乱3、降低肺毛细血管通透性138第七节咯血咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血，经口咯出。

小咯血指每次咯血量少于100ml

中咯血指每次咯血量为100~300ml

大咯血为24小时内咯血量超过600ml或1次超过300ml。【概述】第七节咯血咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血，1391、与鼻咽部、口腔出血鉴别可做鼻咽镜及相关口腔检查2、与呕血鉴别需做以下检查：①迅速扼要询问病史、体检②条件许可要做胸部X线检查、痰化验、血常规、血型、凝血时间测定、血气分析等。【诊断要点】1、与鼻咽部、口腔出血鉴别可做鼻咽镜及相关口腔检查【140咯血与呕血鉴别

咯血

呕血

病史

支气管扩张、肺结核、心脏病史

溃疡病、肝硬化

前驱症状

咳嗽、喉痒、胸闷

恶心、呕吐、腹痛、进硬食物史

血液性状

泡沫状、鲜红、碱性

无泡沫、暗红或棕色、酸性

黑便

无或很少

有

咯血与呕血鉴别咯血呕血病史支气管扩张、肺结核、心脏病1413、

咯血的病因（1）

支气管疾病（2）

肺疾病（3）

心血管疾病（4）

子宫内膜异位症（5）

全身疾患血液病、结缔组织病、DIC等。3、咯血的病因1421、

一般紧急处理（1）

镇静：必要进给予地西泮（安定）2.5mg口服.（2）

体位：侧卧位。（3）

镇咳：给予可待因30mg口服。（4）

监测：血压、呼吸、脉搏。（5）

少量咯血或痰中带血，无需特殊处理。（6）

抗炎治疗。【处理要点】1、一般紧急处理【处理要点】1432、

窒息的处理（1）

识别窒息①咯血时突然胸闷、惊恐、气促、紫绀②突然咯血停止，呼吸困难③突然咯血停止，张口瞪目，面色灰白、紫绀，呼吸音减弱或消失（2）就地抢救①迅速平卧，头偏向一侧，撬开口腔，清除血块，拍击胸、背②自鼻腔插入导管吸出血块③高浓度吸氧④气管插管进行冲洗吸引⑤病情平稳后转送医院2、窒息的处理1443、止血(1)药物①垂体后叶素，5~10U溶于20~40ml液体中缓慢静脉注射，5~20分钟注完，必要时隔6小时以上重复②维生素K110mg肌注，每日1~2次③普鲁卡因，150~300mg溶于5%葡萄糖液500ml静脉滴入用药前做皮试，滴速不能过快。（2）紧急外科手术用于大咯血内科治疗无效或合并窒息、休克者（3）支气管镜止血（4）原发病的处理3、止血145第八节急性腹泻正常人一般每天排便一次，个别人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常粪便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。

注：在便秘时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻。【概述】第八节急性腹泻正常人一般每天排便一次，个别人每2-146腹泻是一种常见症状，可因一种或多种病因引起。

腹泻多指排便次数多于平时，每天排便3次以上，粪便量和性状发生变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的时间有频繁水样便，每天排粪便总量超过300克，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血。根据病程，腹泻有急、慢性之分病程2周以内为急性腹泻病程在2周至2个月为迁延性腹泻病程在2个月以上为慢性腹泻腹泻是一种常见症状，可因一种或多种病因引起。147腹泻还可依病因不同分为感染性和非感染性腹泻特异性感染病毒轮状病毒、诺瓦克病毒感染等细菌如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身的感染如伤寒、副伤寒、败血症等。原虫如阿米巴、血吸虫等。真菌如白色念珠菌等非感染性腹泻非特异性肠粘膜损伤菌群失调某些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非结合性胆汁酸的存在泻药以外的某些药品某种脂肪酸离子存在急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物肝等。变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜。分泌胺及肽类的新生物腹泻还可依病因不同分为感染性和非感染性腹泻特异性感染148腹泻

病史，便检查感染非感染食物中毒集体发病病毒细菌寄生虫真菌菌群失调乙状结肠镜钡灌肠纤维肠镜

结肠炎克罗恩病肠易激综合征

尿毒症放射性糖尿病

腹泻的诊断程序内分泌甲状腺肾上腺胰腺腹泻病史，便检查感染非感染食物中毒集体发病病毒菌群失调乙状1491、病史有腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药史2、体征注意下列变化体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水情况、体重变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等1、病史1503、病程病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物中毒；起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。若腹泻已持续2年以上，则结肠癌的可能性小。夜间无腹泻可考虑功能性腹泻。3、病程起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，1514、伴随症状伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎。有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠。考虑细菌性菌痢。腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关。进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某药物不良反应。集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒。4、伴随症状152某种疾病常伴有腹泻。如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后—放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能。小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻。经过一般检查，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病。某种疾病常伴有腹泻。如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后—放射1535、粪便性状：

水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米汤样大便见于霍乱、副霍乱血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎、O157、H7等脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病5、粪便性状：水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食154血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌粪便的特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症伴有关节炎可见于Whipple病、Crohn病、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎等伴有贫血可见于肠结核、Crohn病、淋巴病、结肠癌伴有腹胀可见于肠结核、Crohn病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌155年龄：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等。腹泻和便秘交替，常见于肠结核、肠道激惹综合征、结肠不完全梗阻等。腹泻和饮食，饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核。少见腹泻，如以腹泻为首发或主要症状系统性红斑狼疮；淀粉样变等。6、其他年龄：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。而老年患者则考虑为156实验室及辅助检查周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染粪常规：白细胞增多或吞噬细胞找见提示肠道炎症粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检查，有助于病原诊断实验室及辅助检查周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染157应选择的检查(1)做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；直肠镜检查(2)小肠吸收功能、胰腺功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能、肝功能等。(3)考虑菌群失调：在作大便检查时注意细菌球杆比例；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养。

(4)如果考虑病毒性腹泻，作血清血检查和粪便病毒分离。

应选择的检查(1)做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；直肠镜检查(2158细菌性痢疾的诊断

一、疑似病例腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症状，难以出外其它原因腹泻者。

细菌性痢疾的诊断一、疑似病例腹泻有脓血便或黏液便或水样便，159二、确诊病例1、急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛，里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）2、粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，伴有少量红血球3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。

临床诊断：具备1-2项。

试验确诊：具备1-3项。

二、确诊病例1、急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛160▲在菌痢诊断中值得注意的几个问题（1）不典型菌痢典型的菌痢诊断并不难，但有的病人突然发热，意识障碍甚或休克，而肠道症状轻或没有消化道症状，遇到这种情况需全面了解病史和详细查体，结合季节，应想到中毒性菌痢，用肛试标本或以生理盐水灌肠取材作涂片，镜检和作细菌培养来帮助诊断。▲在菌痢诊断中值得注意的几个问题（1）不典型菌痢典型161（2）大便培养准确可靠，新鲜大便可提高阳性率。（3）休克早期在临床工作中出现烦燥不安，口渴唇干，四肢冰冷时，虽血压正常，当为休克的早期表现，这时应抓紧治疗。（2）大便培养准确可靠，新鲜大便可提高阳性率。（3）162仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜软食或流食、半流食、易消化食物。如饮食不好，口服补液盐。如低热或不烧，有黏液浓血便，便常规有炎症表现，可用微生态制剂，或加用抗生素，如没有病原学证据可不加抗生素，也可给黄连素治疗对大便次数多，水样便，要给予足够水分，出现水盐电解质、酸碱平衡失调者，给予及时纠正针对病原治疗，如为细菌感染则抗菌治疗急诊处理仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜软食163对症治疗感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发热者非但不止泻，还要用泻药，用新清宁泻热汤（大黄15克、芒硝9克、元参15克、甘草6克制成100ML）。对非感染性腹泻无病原菌感染，腹泻可考虑用止泻药。腹痛者用654-210mg对症治疗感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发热者164中医中药治疗（1）寒温泄泻：霍香正气，胃苓汤治之（2）湿热泄泻：葛根芩连汤为主方（3）伤食泄泻：保和丸中医中药治疗（1）寒温泄泻：霍香正气，胃苓汤治之（2）165重症感染性腹泻或痢疾治疗中的几个问题①通因通用的法则，以通腑治疗本症。我们的经验是用元参15克、芒硝9克、大黄15-30克，甘草6克，每日1-2剂。②使用中药可达到活血化瘀，降低血管通透性，提高血管张力，如用川芎嗪注射液160mg加入液体中静脉注射。重症感染性腹泻或痢疾治疗中的几个问题①通因通用的法则，以通166③使用中药生脉饮注射液其成份人参、麦冬、五味子具有升压，抗休克和改善微循环作用。④中药灌肠，大黄30克水煎100-200毫升，凡高热不退、大便不畅、里急后重时用之。⑤对高热者可用牛黄清热散、紫雪散，神志不清可用安宫牛黄丸，还可用0.1%黄连素,或1/500呋喃西林溶液500毫升,冰水洗肠,用在高热烦躁、神志恍惚、神志不清者。③使用中药生脉饮注射液其成份人参、麦冬、五味子具有升压，抗休167血管扩张剂的应用主要表现休克，微循环障碍所以快速补充血容量，纠正酸中毒，同时应用血管扩张剂。肾上腺皮质激素的应用血管扩张剂的应用主要表现休克，微循环障碍所以快速补168抗菌治疗①用氨苄青霉素8-10克/日静脉滴注或磷霉素6-10克/日静脉滴注与喹诺酮类合用，如诺氟沙星、环丙沙星能口服改口服。②氟哌酸直肠给药：氟哌酸每日0.8-1.6克,加入0.9%氯化纳中20-50毫升分两次肛注。抗菌治疗①用氨苄青霉素8-10克/日静脉滴注或磷霉素6-169对症治疗①神志障碍脑水肿，脱水剂20%甘露醇1-2g/kg4-6h/次。②保持呼吸道通畅，呼吸衰竭、骤停可采用机械呼吸，气管插管等。防治多脏器功能障碍或多脏器功能衰竭对症治疗①神志障碍②保持呼吸道通畅，呼吸衰竭、骤停可170门诊急性腹泻标本轮状病毒检出率23.8%其中12-17月龄52.3%9-11月龄51.7%6-8月龄42.4%18-23月龄46.0%门诊急性腹泻标本轮状病毒检出率23.8%171病毒性腹泻目前尚无肯定的特效治疗方法。▲一般疗法

▲抗病毒治疗如广谱抗病毒药物利巴韦林（病毒唑）及干扰素等，但对病毒性腹泻的疗效尚待进一步证实，也有报道病毒唑丽珠肠乐等有一定疗效。有研究用抗轮状病毒牛初乳治疗婴幼儿轮状病毒感染性腹泻取得一定效果。疫苗的研究（特别是轮状病毒）获得突破性进展，通过一些人的应用获得一定的保护率。

病毒性腹泻的治疗病毒性腹泻目前尚无肯定的特效治疗方法。▲一般疗法▲抗病172▲中医药治疗▲针灸治疗▲推拿疗法▲中医药治疗▲针灸治疗▲推拿疗法173肠易激综合症的治疗▲一般治疗▲药物治疗（1）匹维溴胺（得舒特）50mg，每日3次，6-28天为一疗程。以及硝苯地平、维拉帕米。（2）吲哚美辛25mg，每日4次肠易激综合症的治疗▲一般治疗▲药物治疗（1）匹维溴胺（得舒特174（3）止泻药，减少肠蠕动和收敛作用

地劳诺酯（苯乙哌啶）2.5mg～5mg每日2-3次；

复方地劳诺酯（止泻宁）1-2片，每日2-3次；

络哌丁胺（苯丁哌胺，易蒙停）2-4mg每日2-3次；

（4）试用可待因15mg每日3次；（5）维生素：叶酸10mg，泛酸钙20mg，烟酸50-100mg，每日3次，4周为一疗程，能有效缓解腹泻。（3）止泻药，减少肠蠕动和收敛作用（4）试用可待因15mg每175菌群失调治疗

（1）消除造成肠道正常微生物群生态失调原因（2）输液、纠正水、电解质及酸碱平衡失调（3）使用微生态制剂

菌群失调治疗（1）消除造成肠道正常微生物群生态失调原因（176微生态制剂应用适应症1、不明原因引起的菌群失调症2、抗生素相关性腹泻或抗生素相关性肠炎3、对一些反复检测无特异性病原体引起腹泻。（或由病毒感染引起的腹泻）4、对习惯性便秘防治微生态制剂应用适应症1、不明原因引起的菌群失调症2、抗生素1776、对肠易激综合症防治7、对乳糖不耐症防治8、对0157、H7致病大肠杆菌的防治9、调整水、盐电解质平衡5、对于旅游者腹泻最好的防治药物6、对肠易激综合症防治7、对乳糖不耐症防治8、对0157、H178除上述情况下首选微生态制剂外，还有一些疾病辅助治疗。如食物过敏性肠炎；HP的辅助治疗；新生儿黄疸的防治中的辅助治疗；在肿瘤防治中的辅助治疗；对溃疡性结肠炎防治中的辅助治疗；对肝脏疾病治疗中的辅助性治疗等。除上述情况下首选微生态制剂外，还有一些疾病辅助治疗。179微生态制剂除口服外，还可用来灌肠。微生态制剂存放在4℃冰箱保存，活菌制剂一般不与抗生素合用。死菌制剂有乳酸菌素片，可与抗生素合用。微生态制剂除口服外，还可用来灌肠。微生态制剂180(1)金双歧球菌0.5/片(双歧三联活菌片)主要成分：长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌;每次4片（0.5亿长双歧杆菌活菌/片）每日2-3次。(2)四联活菌片主要成分：双歧杆菌、乳酸杆菌、链球菌、蜡样芽孢杆菌每片0.5成人2-4片/次2次/日(3)培菲康适用名双歧三联活菌胶囊主要成分：长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌210mg/片成人2-3粒/次2-3次/日(1)金双歧球菌0.5/片(双歧三联活菌片)(2)四联活菌181(4)整肠生胶囊主要成分地衣芽孢杆菌2.5亿个菌/每胶囊每次2胶囊3次/日(5)乳酸菌片每次2粒、每日2次、首次加倍。(4)整肠生胶囊(5)乳酸菌片182转诊指征1、腹泻如表现为重症，出现脱水、酸中毒、休克，甚至多脏器功能不全或衰竭；2、诊断、治疗有困难；3、溃疡性结肠炎、克罗恩病、需转上级医院进一步检查如做纤维肠镜检查，明确诊断4、疑伪膜性肠炎；5、疑似肿瘤；6、如为传染病则转至传染病医院诊断和治疗。转诊指征1、腹泻如表现为重症，出现脱水、酸中毒、休克，甚183第九节急性上消化道出