不良事件成因分析

护理安全教育

不良事件成因分析护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。不良事件成因分析二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误但未形成事实。不良事件成因分析三、护理不良事件上报程序：

1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。不良事件成因分析四、报告形式：1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。不良事件成因分析五、奖罚机制：1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。不良事件成因分析六、护理不良事件的防范及处理：

1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。不良事件成因分析4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。不良事件成因分析七、不良事件上报流程

发生不良事件时

立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者病情稳定后报护理部及相关部门不良事件成因分析2012年护理不良事件2012年共上报护理不良事件例输错药1例、发错药1例、针刺伤2例、坠床1例、管路滑脱1例、导尿管断裂1例、操作不当1例、沟通不良1例不良事件成因分析2012年护理不良事件案例成因分析年度报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。不良事件成因分析一、护理不良事件来源及后果

2012年全年共发生护理不良事件例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。不良事件成因分析2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。不良事件成因分析3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。不良事件成因分析5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。不良事件成因分析7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。不良事件成因分析三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。不良事件成因分析3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。