女性计划生育进展

女性计划生育的进展

计划生育是根据国民经济和社会发展计划的要求，有计划地对人口出生进行调节，达到控制人口数量，调节生育速度，提高人口素质。人口与计划生育是我国可持续发展的关键问题。实行计划生育是我国的一项基本国策。

控制人口增长速度的节奏，提高人口素质在我国具有十分重要的现实意义。我国人口问题的主要特点是人口数量多和人口素质有待提高。男女比例有失调情况，老龄人口比例加大。我国的人口问题始终严重困扰着经济和社会发展。

避孕、绝育是计划生育的重要手段，是主要的节育措施。随着人口问题的日益严重，避孕与绝育的伦理道德意义也逐步被人们所肯定。人口剧增使人类面临生存危机。

避孕与节育是计划生育工作的重要组成部分。主要通过以下环节达到避孕的目的：

①干扰受精卵着床，使子宫内环境不适宜孕卵生长，如使用宫内节育器；

②抑制排卵，如使用避孕药物；

③阻止卵子和精子相遇，如使用避孕套、阴道隔或行输卵管结扎等；

④改变阴道的环境，不利于精子生存和获能，如使用外用杀精剂等。

避孕和绝育——正是人类控制自身再生产，掌握生育的主动权，摆脱非理性、无节制的生殖方式的有力手段，有利于控制人口增长，有利于妇女从过度的生育负担中解放出来，有利于家庭的稳固和生活改善。

避孕与绝育有利于子女的抚养和教育得到应有的保障，有利于某些疾病患者的健康。患有心脏病、肾病、糖尿病等的妇女，如果妊娠，可能加重病情甚至危及生命，避孕与绝育可以免遭此危险。一、宫内节育器（intrauterinedevice，IUD）IUD是一种相对安全、有效、简便、经济、可逆、接受度高的节育器具，目前已成为我国育龄妇女的主要避孕措施，其使用率占世界IUD避孕总人数的80%，是世界上使用IUD最多的国家，

国内外已有不同形状、大小、制作材料的IUD数十种，我国最早使用的金属单环副反应小，但脱落率及带环妊娠率均高，1993年已经停止生产。

20世纪70年代后期具有抗生育活性的含铜IUD问世。经专家论证，我国已将TCu200、TCu220C、TCu380AMLCu375(母体乐铜375)及孕酮铜（曼月乐）5种列为推荐的IUD。我国目前使用较多的节育器为母体乐节育器。临床IUD应用种类大致分为两大类1．惰性IUD（第一代IUD）

由惰性材料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。国内主要为不锈钢环及其改良型，如宫形环等，目前大部分已淘汰。国外主要为Lippes蛇形和Dukon

盾形节育器。

2．活性IUD（第二代IUD）

其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等，可以提高避孕效果，减少副反应。带铜IUD：带铜宫形节育器、带铜T形IUD（TCu-IUD）、带铜V形IUD（VCu-IUD）和母体乐IUD。药物缓释IUD：曼月乐（含孕激素T形节育器）含其他活性物的IUD：如含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂及抗纤溶药物等的节育器。与传统的黄体酮注射剂相比,黄体酮阴道环的药代动力学参数呈现明显的长效缓释特征。可成为安全长效、使用方便的哺乳期避孕药具【1】。第三代IUD：致力于降低脱落率和其他并发症，体积减小，质地柔韧，容易放置，能减少出血，疼痛等副反应。改变放置时间，如比利时生产锚式固定式IUD、

产褥期使用的IUD

。锚式固定式IUD：无支架，表面积小，可弯曲，对子宫内膜刺激小，不引起出血、疼痛；产褥期使用的IUD：用铬肠线作固定锚，在V形聚乙烯制的支架上绕铜丝；目前均处于研究阶段，不久将会问世。IUD取出的问题：绝经多年才取环，增加了操作难度，由于子宫萎缩，子宫壁薄，容易穿孔，甚至造成肠穿孔，必须认真对待。建议妇女绝经在绝经1－2年内取出IUD.。随着宫腔镜技术的日趋完善，宫腔镜的应用越来越广泛，宫腔镜技术的发展大大提高了复杂性宫内异物残留取出手术的成功。

宫腔镜只能了解宫内情况，宫腔镜手术中不能了解肌层厚度，

B超监护下进行宫腔镜手术可避免盲目操作导致刮宫不净，定位不准，子宫瘢痕部位损伤，其成功率、安全性得以大大提高，有利于提高手术的准确性，缩短手术时问，减少子宫内膜损伤，子宫出血，从而减轻患者的痛苦。膀胱充盈及宫腔内膨宫液的双重透声作用，可以清晰地显示宫腔内膜及IUD的位置，距子宫浆膜层的厚度，起到引导监护的作用【2】。

二、激素避孕

定义：

激素避孕（hormonalcontraception）是指女性甾体激素避孕。

20世纪50年代末口服避孕药的问世，给节育技术带来深刻变革，打破以往只能靠手术或放置IUD以及工具避孕等方法，改变整个节育技术及计划生育状况。我国1963年开始应用。

安全性：1．长期服用甾体激素避孕药与生殖器官肿瘤国内外大量研究资料表明，长期连续服用（5年以上）短小或长效甾体激素避孕药，不增加子宫内膜癌、宫颈癌、乳癌的发病率。并认为由于孕激素的保护作用，可减少子宫内膜癌的发生，同时也减少卵巢上皮癌的发生。长期口服甾体激素避孕药能否潜在性诱发宫颈癌问题，近年又有争议。最近发展中国家进行流行病学调查结果表明，服用甾体激素避孕药超过5年以上的妇女，宫颈癌的患病率有增高的趋向。但在病因尚不清楚的今天，以一种因素判定其是否发病率增高，难以定论。2．长期服用甾体激素避孕药与日后生育

长期服用短效或长效甾体激素避孕药停药后，一般在停药3个月内恢复排卵者约80%，一年内恢复排卵者占95％～98％。可见，长期应用甾体激素避孕药避孕，停药后不影响生育。服药时间过长，停药时年龄已近40岁或超过40岁，排卵恢复时间有延迟趋向，可能与年龄较大、卵巢功能自然减退有关。3．长期服用甾体激素避孕药与子代发育

国内外研究资料显示，应用甾体激素避孕药停药后怀孕不增加胎儿畸形的发病率。但也有的研究者发现停药后短期怀孕，或早孕后继续服药者，胎儿畸形发病率增加。

因此，从安全角度和保证胎儿健康考虑，因漏服、错服、或药物质量差而妊娠者，或早孕后继续服用者，发现妊娠后应劝其终止妊娠。现在公认意见是服用甾体激素避孕药停药半年后再怀孕是安全的，不影响胎儿的发育和健康，不增加出生缺陷的发病率。4．长期服用甾体激素避孕药与人体三大代谢糖代谢长期服用甾体激素避孕药，近半数妇女出现糖耐量减低，而空腹血糖正常，尿糖阴性，临床上无糖尿病征象。；流行病学调查研究资料结果表明，这种糖耐量下降胰岛素分泌减少，与避孕药（雌激素与孕激素配伍）有关，反映胰岛素功能在一定程度上受性激素影响。但停药后胰岛功能及糖耐量均恢复正常。

脂代谢

长期服用甾体激素避孕药后，可使部分妇女血中三酸甘油脂、总胆固醇、高密度脂蛋白增高。目前认为，血管病变与胆固醇中的高密度脂蛋白和低密度脂蛋白比例有关。高密度脂蛋白增高可防止动脉粥样硬化，对心脏、血管具有保护作用。

而低密度脂蛋白增高可使动脉粥样硬化，对心脏、血管不利，但长期服用甾体激素避孕药后三酸甘油脂及总胆固醇增高，对心血管不利。是一种潜在的危险因素。

蛋白质代谢

长期服用甾体激素避孕药后，少数妇女可出现血中总蛋白含量下降、清蛋白降低、球蛋白增高等。但这些变化无临床征象，与对照组相比无统计学意义，停药后可恢复正常。长期应用甾体激素避孕药对人体三大代谢中的某些项目有暂时性改变，但无临床征象，停药后可以恢复，这种观点已被国内外大量研究资料所证实。5．长期服用甾体激素避孕药与血栓性疾病

目前公认，雌激素可使凝血因子增高，使用较大剂量雌激素，会增加血栓性疾病的危险性。一般认为雌激素每日的安全剂量是在50ug以下。国产短效避孕药每片雌激素含量多在30～35ug。国内经过多年观察和大量多中心研究资料表明，我国妇女长期服用甾体激素避孕药并不增加血栓性疾病的发病率。

总之：长期服用甾体激素避孕药并不增加生殖器官恶性肿瘤的发病率，不影响日后生育，不影响子代发育，对人体三大代谢中某些暂时性的改变，在停药后可恢复正常。长期应用甾体激素避孕药不仅安全，且不影响健康。但为确保避孕妇女的健康，服药时间较长者应到医院或妇幼保健机构定期检查。长期服药后，也可停用一段时间，然后根据身体健康情况，再酌情使用。

激素避孕临床应用种类甾体激素避孕药分为口服避孕药、注射避孕针、缓释系统避孕药及透皮贴剂避孕药。（一）口服避孕药（oralcontraceptive,OC）包括短效口服避孕药、长效避孕药及探亲避孕药。普遍应用的是含雌、孕激素的复方制剂。生育年龄健康妇女均可服用。1．短效口服避孕药是问世最早应用最广的避孕药物，大多由雌激素和孕激素配伍组成，目前常用的有炔诺酮、甲地孕酮、炔诺孕酮、左旋炔诺孕酮等孕激素与炔雌醇组成的各种复方制剂，除一般的复方片外，还有双相片和三相片。近年来的新药如去氧孕烯、诺孕酯和孕二烯酮等为强效孕激素制剂。

短效避孕药的主要作用是抑制排卵。只要按规定用药不漏服，避孕成功率按国际妇女年计算达99.95％。

常用的剂型有3种：①糖衣片，药含于糖衣内；②纸形片，药附于可溶性纸上；③滴丸，药稀释在明胶溶液滴凝成丸，在肠道内缓慢释放。

使用方法：①单相片：整个周期中雌、孕激素固定剂量。自月经周期第5日开始，每晚1片，连服22日，若漏服可与第二日晨补服1片。一般停药后2～3日发生撤药性出血，如月经来潮，则于月经第5日开始服用下一周期药物

若停药7日月经尚未来潮，仍可于第八日进入下一周期用药。强效孕激素制剂用法为月经第1日开始服，每晚1片，连续21日，然后停药7日，第29日开始服用下一周期药物。

②双相片：多数为前7日孕激素剂量小，在后14日明显增加，雌激素剂量在整个周期中变化不大。服法同上。③三相片：第一相（1～6片），含低剂量雌激素与孕激素，每日1片共6片；第二相（7～11片），雌孕激素剂量均增加，每日1片共5片；第三相（12～21片），孕激素量再次增加而雌激素减至开始水平，每日1片共10片。

第一周期从月经周期第1日开始服用，第二周期后改为第3日开始。若停药7日无撤药性出血，则自停药第8日开始服下周期三相片。三相片配方合理，避孕效果可靠，控制月经周期作用良好，突破出血和闭经发生率显著低于单相片，且恶心、呕吐、头晕等副反应少。预计三相片将在世界范围更广泛应用。2．长效口服避孕药

多由长效雌激素和人工合成的孕激素配伍制成，胃肠道吸收长效雌激素炔雌醚后，储存于脂肪组织内缓慢释放其长效避孕作用。孕激素促使子宫内膜转化为分泌期改变引起撤退性出血。外源性甾体激素作用于下丘脑-垂体-卵巢轴通过抑制性反馈，有抑制排卵作用。

长效口服避孕药避免了短效口服避孕药易发生漏服达不到避孕效果且可造成突破性出血的缺点，避孕有效率达96％～98％。但长效雌激素在体内有蓄积作用，推荐停药半年再妊娠较安全。长效避孕药避孕效果与用药的方法有关。最好采用在月经来潮第5日服第1片，第10日服第2片，以后按第一次服药日每月服1片；或在月经来潮第5日服第1片，第25日服第2片，以后每隔28日服1片。长效避孕药停药时，为防止体内雌激素蓄积导致的月经失调，应在月经周期第5日开始服用短效口服避孕药3个月，作为停用长效避孕药的过渡。

3．探亲避孕药（vacationpill）

又称速效避孕药或事后避孕药。分为孕激素类制剂、雌孕激素复合制剂及非孕激素制剂。服用时间不受月经周期限制，适用于短期探亲夫妇。主要可改变子宫内膜形态与功能，并使宫颈粘液变粘稠，不利于精子穿透和受精卵着床。月经周期前半期服药还有抗排卵作用。炔诺酮探亲片：避孕率达99.7％。若探亲时间在14日以内，与性交当晚及以后每晚口服1片；若已服14日而探亲期未满，可改用口服避孕药1号或2号至探亲结束。停药后一般7日内月经来潮。甲地孕酮探亲避孕片1号：避孕率为99.7％。性交前8小时服1片，当晚再服1片，以后每晚服1片，直到探亲结束次晨加服1片。炔诺孕酮探亲避孕片：性交前1～2日开始服用，用法同炔诺酮。53号抗孕片：第一次性交后立即服1片，次晨加服1片，以后每日最多1片，每月不少于12片。如探亲结束还未服完12片，则需每日服1片，直至服满12片。

甲醚抗孕丸：由甲地孕酮和奎孕醇两种药物组成，避孕率为99.6％。每丸含甲地孕酮0.55mg，奎孕醇0.88mg。探亲当日中午含服1丸，以后每次性交后服1丸。降低复方口服避孕药(combinedoralcontraceptives,COC)中雌激素剂量是目前激素类避孕药研究的一个新方向，含极低剂量雌激素的COC与其周期控制差别甚微，

在短期安全性方面，恶心、呕吐、腹痛、乳房胀痛及头痛等不良反应的发生率明显下降，在长期安全性方面，含极低剂量雌激素的COC对卵巢癌、子宫内膜癌是否有更好的保护作用尚待进一步观察.。有循环系统疾病危险因素的妇女服用含极低剂量EE的COC亦有理论上的优势【3】。

（二）长效避孕针

长效避孕针是长效避孕方法之一。其主要含有经酯化的孕激素（如乙酸孕酮、庚酸炔诺酮），经肌肉注射后局部沉积储存缓慢释放而发挥长效作用，有效率达98％。目前国内供应有单纯孕激素类和雌、孕激素复合制剂类。

单纯孕激素类可用于哺乳期避孕，但易并发月经紊乱。而雌、孕激素混合制剂月经紊乱少。长效避孕针使用的适应证与禁忌证与口服避孕药相仿。长效避孕针的应用方法与其作用时间长短有关：复方己酸孕酮及复方甲地孕酮为每月注射一次，而醋酸甲地孕酮注射液则每3月注射一次。

（三）缓释系统避孕药

控制药物释放制剂又称缓释系统（deliverysystem）。缓释系统避孕药是将药物（主要是孕激素）与某些具备缓慢释放性能的高分子化合物共同制成，通过持续恒定释放低剂量避孕药，达到长效避孕作用。目前国内外比较实用的有3类，即皮下埋植剂、缓释阴道避孕环、微球和微囊缓释避孕针。

副反应主要是：不规则少量阴道流血或点滴出血，少数闭经。一般3～6个月后可逐渐减轻和消失。可用止血剂或激素止血，常用炔雌醇，每日1～2片（0.005～0.01mg）,连续数日，不超过2周，止血后停药。但多数学者不主张用避孕药或激素，宜用中药。2．缓释阴道避孕环（contraceptivevaginalring,CVR）

为缓释避孕系统，其原理与皮下埋植相同，将避孕甾体激素装在载体上，制成环状放入阴道，利用阴道粘膜上皮直接吸收药物进入血循环产生避孕效果。

国内生产的硅胶阴道避孕环，又称甲硅环，是直径4cm具有弹性而软的空芯硅橡胶环，环断面直径4mm、壁厚0.8mm，空芯内含孕激素避孕药甲地孕酮250mg，体外测定每日释放100ug，可连续使用1年。我国研制的ST-1435阴道环是含孕激素但不含雄激素与雌激素的避孕药。药物由阴道粘膜吸收，肝内代谢失活，全身血液循环浓度很低，乳汁中含量极少，适用于哺乳期妇女避孕。缓释阴道避孕环使用方法简便，一次放入，可避孕较长时间，可自己放入或取出，其避孕效果好、安全。正确使用避孕有效率可达97％以上。少数使用阴道避孕环者出现月经紊乱，出血率为7％左右，环脱落率为2％左右。3．微球和微囊缓释避孕针

是近年发展的一种新型缓释系统的避孕针，采用具有生物降解作用的高分子化合物与甾体激素避孕药混合或包裹制成微球或微囊，将其注入皮下，缓慢释放避孕药，而高分子化合物在体内降解，吸收，不必取出。

种类：庚炔诺酮微球针剂，每支含65mg或100mg，每3个月皮下注射一支，可避孕3个月，左炔诺孕酮微球针剂，每支含50mg，每3个月皮下注射一次，避孕3个月；肟高诺酮微囊针剂，每支含50mg，每3个月皮下注射一次，避孕3个月。微球和微囊避孕针的主要优点是方法简便、安全、高效，一次注药可避孕3个月，易被接受。主要缺点有月经延长、经量增多、阴道少量流血等副反应。出现副反应可参考皮下埋植副反应处理，但注药后无法取出，待3个月药物作用消退后，可自然恢复。

（四）透皮贴纸

透皮贴纸是由美国研制并与口服避孕药作用相同的局部用药。药物由3块有效期为7日的贴剂构成。用药3周，停药1周，以后再用。此贴剂含人工合成雌激素和孕激素储存区，可从药膜中按一定量及比例释放，效果同口服避孕药，可接受性比口服避孕药大。三、紧急避孕定义：紧急避孕（postcoitalcontraception）是指在无保护性生活，或避孕失败或特殊情况性交（如被强奸）后几个小时或3～5日内，妇女为防止非意愿妊娠而采用的补救方法。紧急避孕安全，可以有效避免非意愿妊娠【4】。方法：药物或IUD。药物：雌、孕激素复方制剂、单纯孕激素制剂、非孕激素制剂和非激素类如米非司酮。药物紧急避孕的副反应：可能出现恶心、呕吐、不规则阴道流血。米非司酮的副反应少而轻，一般无需特殊处理。

紧急安放带铜IUD（morningafterIUDinsertion）可以用作紧急避孕方法，特别适合某些希望长期避孕且符合放环的妇女。一般应在无保护性生活后5日（120小时）之内放带铜IUD，其妊娠率＜1%。紧急避孕在秘鲁，巴西和智利都已经广泛使用【5】。

四、屏障避孕阴茎套（condom）也称避孕套，性交时男方使用。正确使用避孕有效率可达93％～95％。阴茎套还具有防止性传播疾病的作用，故应用广泛。

女用避孕套（femalecondom）又称阴道套（vaginalpouch），是由聚氨酯（或乳胶）所制成的宽松、柔软的袋状物，长15～17cm，开口处连接直径7cm的柔韧的“外环”，套内还游离直径6.5cm的“内环”。

女用避孕套既能避孕，又能预防性传播疾病。1992年美国FDA批准应用，我国也在试制，正在进行临床试验。女用避孕套除阴道过紧、生殖道畸形、子宫Ⅱ度脱垂、生殖道急性炎症及对女用避孕套过敏外，均可使用。屏障对生育调节作用重大。

五、其他避孕法1．自然避孕法（naturalfamilyplanning,NFP），又称安全期避孕法，是指不用任何药物、工具或手术手法，而是顺应自然的生理规律，利用妇女月经周期中生理上产生的不同自然信号来识别其处于月经周期的“易受孕期”或“不易受孕期”，从而选择性交日期，以达到避孕的目的。

由于妇女排卵过程可受生活、情绪、性生活、健康状况和外界环境等因素影响而推迟或提前，还可能发生额外排卵。因此，安全期避孕法并不十分可靠，失败率达20%。

2．免疫避孕，是利用机体自身的免疫防御机制来阻抑非计划妊娠。免疫避孕尚处在发展阶段的一类新的生育调节方法。目前尚未用于临床。但前途广泛，有待开发。导向药物避孕

是利用单抗将药物导向受精卵或滋养层细胞，引起抗原抗体反应，以达到抗着床目的。由于导向药物使靶细胞药物浓度提高，同时降低血中药物滞留，从而减少药物对机体的非特异性损伤。

制备导向药物时首先应确定靶抗原，包绕卵子的透明带特异性强，是抗着床较理想的靶抗原。然后制备单抗，再选择抗生育药物，两者进行间接共价结合。目前虽已具备研制导向药物的基础，但仍需解决单抗免疫原性问题，有待于人-人杂交瘤技术的突破和完善。抗生育疫苗

其基本原理是选择生殖系统或生殖过程的抗原成分改造制成疫苗，调动受试者免疫系统，通过抗体或细胞介导，对相应的生殖靶抗原免疫攻击，从而阻断正常生殖生理过程的某一环节达到避孕目的。

目前研究的有抗精子疫苗、抗卵透明带疫苗、抗绒毛膜促性腺激素疫苗等。澳大利亚等国家研制的抗HCG疫苗，能使卵子透明带产生抗体，中和HCG的疫苗已进入临床研究；LHRH疫苗抑制人体排卵仍在研究中。

黄体生成激素释放激素类似物（LHRHa)避孕正处在研究之中。LHRH的作用具有双相性。在生理情况下，下丘脑释放的GnRH可促进FSH、LH的合成与分泌，随之促进卵泡发育和排卵，并释放性激素。当外源性非脉冲式投给大剂量黄体生成激素释放激素类似物（LHRHa)时，它对垂体的升调节作用变为降调节。因LHRHa的持续作用使垂体内的LHRH受体失去敏感性，不再对LHRHa产生反应，因此阻碍了卵泡的发育和排卵而达到避孕目的。六、

输卵管绝育术输卵管绝育术（tubal

sterilzationoperation）是通过手术或手术配合药物等人工方法，于输卵管部位阻止精子与卵子相遇而达到绝育的目的。其方法有结扎切断、电凝、钳夹、环套、药物粘堵及栓堵输卵管管腔。

其手术途径有经腹、经腹腔镜及经宫颈三种。输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施，可逆性高，要求受孕时行输卵管吻合术，其成功率达80%以上。经宫颈绝育成功率可达99％，而且可在局部麻醉下进行，花费上的优点值得进一步研究【7】

七、人工流产人工流产（inducedabortion）是指妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠。人工流产可分为手术流产与药物流产两种方法。1．手术流产

又分为负压吸引术与钳刮术。人工流产是实行计划生育、控制人口的有效手段。据世界卫生组织统计，全世界每年有360万至5600万妇女施行人工流产。人工流产不能直接用作节育方法。

近年来，“无痛人流”手术在很多地方逐渐开展起来。无痛人流术为患者解决了肉体上的痛苦和思想上的恐惧，有效避免了很多并发症，镇痛所用药物代谢迅速，仅2～8min即可排泄，毒副作用小，安全、可靠，尤其对有药流药物禁忌症患者可作为人工流产术首选方法。但是该项手术对机构、设备、药品、人员、管理等各方面的要求都很高，手术出现意外的风险较大，个别地方已经出现受术者麻醉意外甚至死亡的情况，严重损害了群众的身心健康。不负责任的“无痛人流”广告对群众造成误导，影响了避孕措施的落实国家人口计生委高度重视维护育龄群众的身心健康，组织相关专家制定下发了“无痛人流”手术管理规范，受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应用麻醉镇痛技术施行负压吸宫术。

2．药物流产药物流产是指早期妊娠应用药物终止妊娠的方法。药物流产目前规定限于妊娠7周以内。其优点是方法简便、不需宫内操作，为无创伤性。应用药物使妊娠终止，是近20年来的最新发展。目前临床上常用的