糖尿病慢性并发症及其防治

糖尿病并发症的分类急性酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖昏迷慢性微血管病变大血管病变糖尿病足第一页，共四十三页。糖尿病并发症的分类（按大小血管分类）糖尿病脑血管疾病糖尿病眼病糖尿病心血管疾病糖尿病肾病糖尿病血管病变糖尿病神经系统病变糖尿病足糖尿病大血管并发症糖尿病微血管并发症急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，是糖尿病的最大危害。第二页，共四十三页。中国糖尿病并发疾病患病率（%）糖尿病类型T1DMT2DM总计高血压9.134.231.9脑血管病变1.812.612.2心血管病变4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病变20.535.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3糖尿病并发症的患病率2007年第三页，共四十三页。糖尿病慢性并发症的危害糖尿病肾病肾功能衰竭比普通患者高17倍糖尿病神经病变顽固性疼痛，猝死糖尿病眼病视力模糊，失明，致盲率是普通人的10-25倍糖尿病心血管疾病发生心肌梗死率最高，冠心病致死和死亡率是同年龄组非糖尿病患者的2-3倍糖尿病脑血管疾病卒中比非糖尿病患者发病率高4-10倍，发病年龄早且重，脑梗死高4倍。糖尿病足。莫大的痛苦坏疽后截肢是普通人的10-20倍第四页，共四十三页。产生慢性并发症的主要原因高血糖高胰岛素高血压高糖化血红蛋白高胆固醇血糖控制程度与糖尿病病程长短是最重要的因素肥胖吸烟过多进食脂质患病时间、年龄、遗传第五页，共四十三页。什么是糖尿病肾病？第六页，共四十三页。糖尿病重要的慢性微血管并发症1型糖尿病30%-40%2型糖尿病25%-30%肾功能衰竭为非糖尿病患者的17倍糖尿病性肾小球硬化症什么是糖尿病肾病？第七页，共四十三页。肾小球高滤过期无症状期隐匿性糖尿病肾病期典型的临床糖尿病肾病期末期肾病期肾脏肥大、肾小球超滤过肾小球形态改变，运动诱导微量白蛋白尿阳性微量白蛋白尿血压有轻至中度升高大量蛋白尿并发症其他并发症大量蛋白尿、血压高、浮肿、肾功能不全、尿素氮、肌酐高糖尿病肾病的分期第八页，共四十三页。糖尿病肾病的治疗降蛋白尿治疗雷米普利、贝纳普利、代文。中药（如黄芪）等有的降尿蛋白的作用。控制血糖。限制蛋白质摄入量。严格控制血压。治疗血脂紊乱和高尿酸血症。改善血黏度，阿司匹林、潘生丁。某些活血化瘀的中药改善微血管病变有良好的作用。严重者透析、换肾。第九页，共四十三页。口服降糖药治疗格列喹酮：吸收快而安全对肾脏影响小。格列本脲和格列齐特：代谢物肾脏排出，排出延迟引起顽固性低血糖反应，肾功不全时不用。双胍类：已有尿蛋白尿的患者不宜应用，原型由肾脏排出，在体内聚集可引起乳酸性酸中毒。α-糖苷酶抑制剂：可使用，尿毒症期剂量不宜过大。中西药结合控制血糖：中西药降糖特点不同,尤其适用于对血糖难以控制的情况治疗。糖尿病肾病的治疗第十页，共四十三页。单纯饮食控制和口服降糖药血糖控制不理想，且肾功不全时，使用胰岛素。有效的降血压治疗能减少肾小球滤过率的下降率。对1型获益大于2型，可能由于2型的血压更难控制。糖尿病伴蛋白尿的患者无论血压高低都须进行降压治疗。胰岛素治疗降血压治疗糖尿病肾病的治疗第十一页，共四十三页。中医药治疗许多中药有稳定血糖的作用，如黄芪、黄连、苍术、生地、知母等。活血化瘀法能降低血糖、血脂、血黏度，降低血小板聚集，改善微循环，如祝谌予教授的活血降糖方。中药有效减轻西药的副作用。改善临床症状。降低尿蛋白。改善肾功能。糖尿病肾病的治疗第十二页，共四十三页。糖尿病视网膜病变（最常见，危害最大）屈光改变白内障青光眼视神经病变色觉的分辨率下降什么是糖尿病眼病？第十三页，共四十三页。微血管瘤软性或硬性渗出新生血管视力丧失糖尿病视网膜病变的危害第十四页，共四十三页。I有微血管瘤或并有小出血点Ⅱ有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑Ⅲ有白色“软性渗出”或并有出血斑小出血点硬性渗出糖尿病视网膜病变的临床分型单纯型（非增殖期）第十五页，共四十三页。I有新生血管或并有玻璃体出血Ⅱ有新生血管和纤维增殖Ⅲ有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离视盘区可见新生血管糖尿病视网膜病变的临床分型增殖型第十六页，共四十三页。糖尿病视网膜病变的症状

视物模糊

眼前有一小球状的物体飘浮。

双眼能看到的范围（视野）较前显明缩小。

夜晚视力明显不如以前。

看书读报时，视力较以前减退。第十七页，共四十三页。糖尿病视网膜病变的治疗（1）控制糖尿病：中西药结合能更有效的控制好血糖。（2）药物治疗：而中药辨证治疗可以收到较好的效果，对控制与缓解病情发展有一定的临床意义。（3）激光治疗（4）手术治疗第十八页，共四十三页。糖尿病也可以损害神经系统，称为糖尿病神经病变。是糖尿病患者死亡及伤残的主要原因。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%，病程超过5年的患者神经病变发生率大于50%致残率高,是非创伤截肢的主要原因。什么是糖尿病神经病变？第十九页，共四十三页。糖尿病神经病变感觉神经：手足麻木、刺痛、发凉或烧灼感，夜间以及寒冷季节加重。运动神经：肌无力、肌萎缩、腱反射减弱。植物神经：胃肠道系统：胃轻瘫，腹泻/便秘交替泌尿生殖系统：勃起功能障碍，尿失禁、尿潴留心血管系统：体位性低血压、心悸颅神经：动眼神经麻痹、外展神经麻痹。第二十页，共四十三页。糖尿病周围神经病变的症状远端对称性多发性神经病变一般规律：远端→近端，下肢症状开始，感觉障碍为主主要表现：疼痛和感觉异常疼痛：钝痛、烧灼痛、刺痛，晚间加剧。感觉异常：寒冷、发麻发木，肿胀感、紧缩感以及烧灼感。急性疼痛性神经病变较少见，急性发症的剧烈疼痛和难受的感觉过敏，下肢远端最为显著。常伴有明显的肌肉无力、萎缩、体重减轻和抑郁征象。多见于男性。第二十一页，共四十三页。自主神经病变累及心血管系统的表现直立性低血压：平卧改站立后1－5分钟测血压，站立位收缩压较平卧位降低30mmHg。静息时心动过速：静息时90－100次/分的心率，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻炼的影响。无痛性心肌梗死：具有自主神经病变的病例中，无痛性心肌梗死的患病率为38%，不具有的，则为5%。猝死：具严重自主神经病变的年青患者中，有心脏停搏、呼吸停止的事件发生。Q-T间期延长：具心电图上表现的一种心律失常。第二十二页，共四十三页。糖尿病神经病变的治疗（1）血糖控制：中西药结合更有效的控制血糖。（2）药物治疗：改善糖尿病周围神经病变的不适症状，如缓解疼痛、麻木等。（3）改善微循环、营养神经治疗：扩张血管、改善血黏度，以及使用某些活血化瘀的中药等。（4）神经阻滞疗法：这是新进展性的治疗方法。（5）其它辅助治疗：如休息及心理治疗。第二十三页，共四十三页。（1）和西药有效控制血糖，降低血糖的波动性。（2）有利于提高神经传导速度，改善神经血管的供血和供氧。（3）活血化瘀，抗凝，改善微循环。（4）促时组织修复和再生，从而保护神经系统。糖尿病神经病变的治疗中医药治疗糖尿病神经病变第二十四页，共四十三页。冠状动脉是专为心脏供血的血管，当管壁发生粥样硬化时可引起心肌血液供应不足，产生冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。什么是糖尿病心血管病变糖尿病使血管形成血栓、管腔变窄，因此血流减慢，闭塞时甚至阻断血流，其后果是造成冠心病、中风和下肢坏疽。第二十五页，共四十三页。心绞痛早期无任何症状。进一步发展，可出现心绞痛，特点为阵发的胸部有重物压榨样的疼痛，并可波及左上肢，多发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或使用扩张血管的药物疼痛可缓解。第二十六页，共四十三页。心肌梗塞由于供血急剧减少或中断，心肌缺血坏死所致。胸痛的性质与心绞痛相似，但持续时间更长，另外可出现发热、恶心、呕吐、甚至剧烈的腹痛、心律失常、休克、心力衰竭。第二十七页，共四十三页。由于供应大脑和血管阻塞（缺血性）或血管破裂（出血性）等因素导致大脑得不到氧气及其营养物质的供应，最后造成大脑功能丧失甚至脑组织细胞死亡。什么是糖尿病脑血管病变？第二十八页，共四十三页。面部或一侧肢体突然感觉无力、麻木。出现口解歪斜、一侧体不能动。眼睛突然视物模糊、甚至失明。出现没有原因的喝水呛现象。感到剧烈头痛，呕吐。突然眩晕，站立不稳，甚至摔倒。哪些症状提示可能发生中风？第二十九页，共四十三页。脑血管意外防不胜防，专家强调：平时预防是远离中风威胁的唯一方法，日常生活的方方面面都要加以重视。主要有以下几点：第一，及时治疗可能引起中风的疾病，如动脉硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滞血症、肥胖病、颈椎病等。高血压是发生中风最危险的因素，也是预防中风的一个中心环节，应有效地控制血压，坚持长期服药，并长期观察血压变化情况，以便及时处理。预防中风第三十页，共四十三页。第三，消除中风的诱发因素，如情绪波动、过度疲劳、用力过猛等。要注意心理预防，保持精神愉快，情绪稳定。提倡健康生活方式，规律的生活作息，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。预防中风第四，饮食要有合理结构，以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜，适当多食豆制品、蔬菜和水果，戒除吸烟、酗酒等不良习惯。第二，重视中风的先兆征象，如头晕、头痛、肢体麻木、昏沉嗜睡、性格反常。一旦小中风发作，应及时到医院诊治。第三十一页，共四十三页。第五，户外活动(特别是老年人)应注意保暖。应在室内逐步适应环境温度，调节室内空调温度，不宜过高，避免从较高温度的环境突然转移到温度较低的室外。第六，中风患者还要注意平时外出时多加小心，防止跌跤；起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢；洗澡时间不宜过长等。预防中风第三十二页，共四十三页。糖尿病足是多种因素引发的严重并发症之一。下肢大血管病变引起的供血不足。加上神经病变使足部感觉缺失，容易引发外伤、溃疡。是导致截肢的主要原因。常常造成巨大的经济损失。下肢血管阻塞，血液循环障碍足部细菌易孳生、繁殖神经病变使足部修复功能受阻什么是糖尿病足？第三十三页，共四十三页。下肢周围大血管病变的症状间歇性跛行。双腿或双手发冷，甚至夏天也要盖棉被。当触摸足背动脉时，感到搏动减低，甚至消失。双腿尤其是足部在休息时也会疼痛。皮肤苍白，严重时为紫黑色，即坏疽。第三十四页，共四十三页。选择宽松质软的鞋袜，避免局部受压、受磨擦而发生破损。每晚温水洗脚，然后用柔软干净的毛巾揩干。经常检查足部有无水泡、裂口、擦伤、红肿、溃疡等异常情况。剪修趾甲时最好保留1-2mm。冬季要避免足部受寒，保持下肢和足部温暖。特别小心使用取暖物品，以免烫伤足部。经常做下肢运动，按摩皮肤、肌肉。对足癣、鸡眼、甲沟炎等要予以足够重视，应由医生治疗。糖尿病足部护理第三十五页，共四十三页。血糖尿糖血压血脂体重糖尿病的监测监测的主要内容糖化血红蛋白眼底肝肾功能足心电图等第三十六页，共四十三页。临测项目优良差血浆葡萄糖空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0餐后2h4.4-8.0≤10.0＞10糖化血红蛋白＜6.0%6.0-8.0%血压mmHg＜130/80130-160/80-95＞160/95体重指数男kg/m2＜25＜27≥27女kg/m2＜24＜26≥26总胆固醇mmol/L＜4.5≥4.5≥6.0甘油三酯mmol/L＜1.5＜2.2≥2.2糖尿病各项指标控制目标第三十七页，共四十三页。精神激动；情绪紧张；进食过多；急性疾病（如上呼吸道感染，心肌梗死，中风，手术，受伤等）；妊娠进食过少；突然加大运动量；各种降糖药物及胰岛素影响血糖的主要因素有哪些？引起血糖升高的因素有：引起血糖下降的因素有：第三十八页，共四十三页。UKPDS微血管病变心肌梗死白内障摘除视网膜病变白蛋白尿严格控制血糖水平可降低以下并发症发生率-25%-16%-24%-21%-33%第三十九页，共四十三页。血糖会波动，单次血糖测定往往难以反映血糖控制的全貌，而糖化血红蛋白能反映抽血前2-3个月血糖的平均水平。HbA1c在6-7%之间：糖尿病并发症不发生或不进展。HbA1c在7-8%之间：少数发生并发症，已发生的轻度进展。HbA1c大于8%：并发症显著增加测定糖化血红蛋白的意义第四十页，共四十三页。高血脂可导致动脉硬化，糖尿病动脉粥样硬化的发生要比一般人高3倍以上，动脉硬化使病人容易发生冠心病、高血压、心肌梗死、脑中风等，因此，血脂应每三个月测定一次。血脂监测的意义糖尿病病人高血压发病率约为50%，是一般人群的4-5倍，高血压引起心、脑血管的并发症，是糖尿病死亡的主要原因。血压监测的意义第四十一页，共四十三页。脑卒中