科室工作手册范本

呼吸内科2018质与安全管

质控工作重点月份科室自查重点内容11、病历书写原则及基本要求及门诊病历书写要求；2、运病历检查；3、抗菌药物合应用原则学习及抗菌药物自查；4、临床技术操作规范与临床诊疗布南的实与应用；5、核心制实（信息安全管制实）；21、入浣记录书写要求及核心制实（有诊负责制实）；2、抗菌药物的分级管；3、核心制实（分级护制实）；4、患者十大安全目标实（确如寸制，正确识别患者身份实）；5、运病历检查31、病程录书写要求及患者诊疗计划的管；2、科室质与安全管季分析、总结、持续改进；3、抗菌药物及激素药物自查；4、核心制实（值班和交接班制实）；5、患者十大安全目标实（特殊药物的管，提高用6、多学科综合诊疗制的实与其；药安全）；41、病案归档（重点）；2、运病历检查（三级医师查房制）（重点）；3、抗菌药物临床合应用其：51、住浣病历质评价标准；2、应急预案程与演练；3、医疗安全（事件上报）管及药品反应上报分析。4、患者或授权委托人的知情权的实（重点、）:5、住浣时间超过30天病人管（重点）；61、处方、化验、特殊检查报告书写要求；（病历排序页信息填写，病复制黏贴现象）2、科室二级质控小组开展活动情况专顼检查；3、合用药检查。、病案有

4、会诊制、急诊会诊制的实（重点）；71、住院病案首页填写；2、患者十大安全目标管（执手卫生规范、实医院感染控制的基本要求）；3、核心制实（疑难病讨论制实）；4、激素类药物与血液制剂应用与管。5、合用血检查。6、科室临床径病种与相关管制；81、病案信息安全制；2、合用药检查；3、核心制实（急危重患者抢救制实）；4、科室全员质与安全教育和培训的管和实。91、提高上级医师查房记录书写内涵；2、声急直专顼检查；3、临床输血管（临床用血审核制）；4、化学药物、肿瘤化疗药物的管；5、科室质与安全管季分析、总结，持续改进。101、病情评估制实与管；2、科室临床诊疗指南、技术操作规范培训。3、核心制实（声急直报告制）；4、患者十大安全目标管（妥善处医疗安全事件）；111、出院记录、出院指导及随访管；2、运病历检查（转科、患者交接实情况）；3、（死亡病讨论制）；4、知情同意专顼检查；5、科室急救设备完好。6、药物临床应用布南培训。7、合用药专顼检查。

121、科室质与安全管总结、分析、持续改进；2、根据总结、分析，制定下工作计划；3、业务学习及三基三严考核培训实情况检查。4、科室消防器材、全员消防能管。5、121、科室质与安全管总结、分析、持续改进；2、根据总结、分析，制定下工作计划；3、业务学习及三基三严考核培训实情况检查。4、科室消防器材、全员消防能管。5、合用血专顼检查呼吸内科室病案小组工作记录记录时间2018.06.27检查人员1、上级医师签字及时、病排序混乱、病历首页缺顼已整改。2、病历特点、诊断依据、上级医师查房复制黏贴有改进，但仍未整改彻底。上月追踪评价本月检查结果存在问题原因分析2、重要用药、停药、化验分析记录全面。3、出院记录规范。1、上级医师查房内涵足，体现由上务医师的水平。原因分析：部分下级医师经验、能、水平均较低，只千篇一的采用“同意目前诊断及治疗等套话来记录上级医师的意见。对上级医师查房时所讲解的内容能充分解，也能进适当的归纳总结，无法将上级医师的真正意图和专业水平体现出来；在实际工作中，部分上级医师在查房时只把目光放在对患者的治疗过程和治疗效果上，而对疾病的诊断依据及鉴别诊断未做充分讲解，亦未夕对该疾病目前国内外新进展进介绍，无法体现出对下级医师的临床教学；上级医师在查房时讲的有关患者病史和体征的补充内容下级医师没有及时记录或记录全面。2、重要用药、停药、化验分析记录全面。原因分析：部分医师责任心强；上级医师督导次数过少；未设奖惩制。

3、出院记录规范。原因分析：培训次数过少，内容掌握固；部分医师责任心强；科室未设奖惩制。1、加强病历书写基本觊范的再培训，使各级医师以思想上高重视《病历书写基本觊范》中具体要求。2、购买呼吸科《呼吸与危重症医学分开》、研究生教材《呼吸病学》，订购呼吸内科相关杂志，并认真培训学习，提高病历书写内涵节。3、通过组织观摩教学查房、提高上级医师查房的内涵质，加强对住浣医师的“三基培训，提高住浣医师的临床综合能。4、上级医师对病历质的日常检查中应加强对下级医师的检整改措施查督导，病历上交前上级医师应严把质关，戒草签字。加强一级质控的监管。建议职能部门加强监督检查，采取定期与定期相结合的办法，对运病历进抽查，及时公布抽查结果。结合《病历书写基本觊范》的具体要求，针对病历中普遍存在的问题，进深入剖析，使各级医师充分认识病历中各种问题所产生的根源，清改进思和明确解决办法。人采取相应的惩罚措施记录人：日期：2018-06-27科室负责人日期：2018-06-27记录人：日期：2018-06-27科室负责人人采取相应的惩罚措施记录人：日期：2018-06-27科室负责人日期：2018-06-27记录人：日期：2018-06-27科室负责人日期：2018-06-27呼吸内科科室合用药小组工作记录记录时间2018-06-30

检查人员上月追踪评价1、住院患者抗菌药物使用及使用强均达标。2、抗菌药物使用前微生物标本送检较前提高，但仍未达标。本月检查结果抽查20份病历中抗菌药物应用情况：1、12份病历未送检微生物标本，其中包括10份使用限制级或特殊使用级抗菌药物治疗的病历；2、有6份病历对应用抗菌药物未进合应用分析。存在问题原因分析1、抗茵药物使晋前微生物标本送检未达标，部分病未及时病原学及药敏检查，原因分析：医师及患者缺乏及时病原学及药敏检查的意识，未意识到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用，有些医师还是经验性用药；有些患者由于痰咳出，未及时痰培养检查，造成病原菌送检低。2.对应用抗茵药物夬进台性应晋分析，原因分析：蓍分医师对在病程中应体现抗菌药物使用的合性未从思想上引起重视；对抗菌药物合应用分析能够；病历书写习惯性复制粘贴。整改措施1.1、加强培训学习，严格按抗菌药物临床应用指南合选择与使用抗菌药物，积极进病原检查，针对药敏选择抗菌药物；1.2、加强宣讲，提高患者对微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用的认识；1.3、对于痰咳出的患者可应用高渗盐水雾化协助祛痰检查，发热患者可及时血培养检查，能局限于痰检查；2.1、平时注意掌握抗菌药物使用的合性，结合平时培训及日常自学结合，加强合用药知识的学习，固掌握药物的适应症、禁忌、及用法用等；2.2、规范病历书写，病程记录详实；2.3、完善制，控制复制粘贴比，严格把关病历质。科室负责人：日期：2018-06-30记录人：日期：2018-06-30

呼吸内科室事件小组工作记录记录时间2018-06-28检查人员上月追踪评价1、对于上月出现的医疗器械事件本月未再发生，对于临床操作前的查对认真已得到整改。2、对于医嘱方面的下医嘱、下错医嘱尚未完全整改。本月检查结果1、本月共上报事件2，1为医嘱错误事件，1为上级医师医嘱未及时实。发现事件后，及时的填写医疗（）事件上报表，但未及时上报相关部门，也没按照要求进问题原因分析和制定整改措施。存在问题原因分析1、对事件上报的目的及意义认识够，对开展根因分析和整改措施分析意识强。2、对事件上报的程及时限掌握够固。3、医院相关部门对于上报事件的指导和督查够。整改措施1、加强对医院事件管办法进再学习，掌握开展事件上报的目的和意义。2、严格按照程上报，及时进根因分析和整改措施的实工作。3、建议意义相关部门加强指导、督导检查，提高事件上报和根本原因分析能。科室负责人:日期：2018-06-28记录人日期：2018-06-28

呼吸内科室危急值小组工作记录记录时间201806月28日，16：30检查人员上月追踪评价登记内容较前改善，及时记录被通知医师姓名，登记顼目较清晰完整；但仍存在病程记录规范现象，主要是处置记录无上报医师具体姓名及职称、查看情况，处置记录时间具体到时与分的问题。本月检查结果1、个别病历无明确的处时间，以及未记录到时与分，记录中无具体处医师姓名。2、个别病历存在通知医师及汇报医师未记录具体医师名及职称。病程记录中处置医师与记录医师一致3、登记本存在明显修改3处，均无修改人签字；存在问题原因分析部分医护人员对最新的危急直顼目能熟练掌握，对部分新旧声急直顼目存在混淆，导致登记出现多处修改现象。部分医师对危急直处的规范性能完全掌握，主要是病程记录的规范性熟悉。3、部分医务人员态随意，重视程够。4、管小组夕寸声急直监管够及时到位，培训，考核次数过少，对科室人员危急直制的掌握情况能完全解。整改措施1、加强科室人员对声急直报告制与程的学习，特别是针对声急直顼目的掌握、登记完整规范性、病程记录规范性以及危急值追踪体现上，结合201806月份第二次修订的危急直内容，上报节控员后安排时间进重新学习、考核。2、加强管小财寸出现声急直顼目的监管，将06月份出现的常见问题纳入07月份的检查重点。3、完善惩罚措施，实责任到人。

科室负责人：日期：2018.06.30记录人：日期：2018.06.30呼吸内科室质与安全工作小组工作记录记录时间2018.06.28检查人员上9追踪评价1、部分病人及授权委托人对病情、治疗措施、医疗费用知晓完全情况已整改；病中病人及其家属签字及时已整改。2、病程中复制粘贴现象尚未整改彻底。检查内容一、各小组职责情况。二、科室本月质控重点：会诊制执实情况；检查结果一、二级质控小组开展工作情况1、各小组均能按照职责斗屐工作，职责较认真到位。2、所有小组档案支撑材均全二、本月节控重点检查发现存在的问题：本月我科医师院内会诊共166个，完成158，完成为95.8%；急会诊完成100%；存在如口下问题：部分会诊未按时完成；存在住院医师会诊；已应诊会诊，电子病未显示完成。

存在问题原因分析整改措施一、所有小组档案支撑材均全的原因分析：存在问题原因分析整改措施小组成员思想上认识到位，对职责够重视，对评审条款掌握好，知道应该有哪些支持材。医院职能科室培训足，指导。质控小组督查严，指导。二、会诊制执严的原因分析：部分临床医师对会诊制重要性认识够，造成会诊制执到位；会诊医师兼顾病房工作，有时工作较忙，未能及时完成工作；到会诊科室，需会诊的患者在病房，影响会诊效，交班存在;电子病历操作熟练。一、所有小组档案支撑材均全的整改措施1、加强、纠正小组成员思想认识；2、组织认真学习评审条款，做到熟练掌握，知道应该有哪些支持材。3、争取职能科室的帮助、支持。二、会诊制执严格的整改措施1、加强会诊制的学习，使其认识到院内会诊的重要性及必要性，定期检查临床医师对会诊制的知晓及我情况，确保会诊制实到实处；2、坚持会诊每日排值班，遇工作较忙时，可合安排工作，必要时请其他医师协助会诊，保证及时完成工作。3、做好会诊交接班工作，因特殊情况未完成会诊，向隔日会诊医师告知，以确保会诊工作完成；因患者再病房，可向病人所在科室医护人员通知病人，建议待病房等候，或者患者能外出者，可带相关资到我科室。

4、加强电子病培训学习。科室负责人：日期：2018-06-30记录人：日期：2018-06-30（以医院发到各科室的质与安全指标为参考直）序号指标名称目标直本月情况上月情况与上月比较是否诂标1出院患者总数同比台2672682是□否2住院或均费用同比台58906187V是□否3门诊人次同比台120412722是□否4门诊或均费用同比台2782812是□否5事件报告数20件/百张床/232是□否6重大医疗过失和医疗事故报告100%002是□否7法定传染病报告100%302是□否8平均住院日医院下达科室指标99口是2否9住院超过30天病情分析100%002是□否10药占比医院下达科室指标49.1749.372是□否11耗材占比医院下达科室指标10.410.962是□否12床位使用<93%口是□否20162016月呼吸内科质与安全指标完成情况13临床径入组、入组后完成、完成人数占出院病人的比N50%、N

50%、N70%14危重病人抢救成功同比台15住院重点疾病总数、死亡数、2与1月内再住院数、平均住院日与平均住院费用持续改进指标151616住院重点手术总数、死亡数、非计划再次手术数、平均住院日与平均住院费用持续改进指标17输血适应症选择正确99%18输血申请单审核100%无输血病无时血病无时血病无时血病19输血治疗病程记录及评估符合规范要求100%20大用血审批审核100%无时血病无时血病无时血病无时血病21临床用血有关知识知晓100%100%100%22临床危急值及时规范处置100%23死亡病讨论、疑难危重病讨论100%100%100%24处方合格N95%25门诊病历书写合格N90%26日级病案N90%100%100%27出院病历7日归档100%100%98.28%28病案首页主要诊断正确100%100%100%口是0否口是□否口是□否口是□否0是□否口是□否口是□否口是□否0是□否0是□否0是□否口是□否口是□否0是□否0是□否0是□否29三基考核合格100%100%100%30抗菌药物使用强(4.15.3.6)31住院息者抗菌药物使用(4.15.5.1)医院下达科室指标18.78医院下达科室指标76.2129.9178.68323334门诊息者抗菌药物使用(4.15.5.1)限制使用级抗菌药物使用前微生物样本送检特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检医院下达科室指标N50%45%44.80%N80%57.89%81.25%0是□否3是~~□否0是□否口是□否口是□否口是□否科室质与安全管重点监控指标分析存在问题：1、无病入组临床径2、限制使用级、特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检达标原因分析：1.1无病入组临床径问题：主要是科室尚未开展临床径管。2.1我科病人大部分为慢性支气管炎病人,反复入院,病人愿每次入院化验检查，病人配合佳。2.2医生对此项检查重视，未按诊疗规范下医嘱。2.3医生下达医嘱，但未严格实督促病人取标本及时送检。改进措施：1、积极学习临床径知识，增强相关认识，尽早开展临床径。2.1加强息者思想教育，按诊疗规范及时化验检查。2.2医生在思想上要充分重视，按诊疗规范下医嘱。呼吸内科6月份节与安全会议记录会议2018.07.02记录人时间参会人员一、各质控小组工作汇报病案质控小组：1、存在的问题及原因分析：上级医师查房内涵足，能体现出上级医师的水平的原因：部分下级医师经验、能、水平均较低，只千篇一的采用“同意目前诊断及治疗等套话来诘录上级医师的会议.意见。对上级医师查房时所讲解的内容能充分解，也内容能进适当的归纳总结，无法将上级医师的真正意图和专业水平表现出来；在实际工作中，部分上级医师在查房时只把目光放在对息者的治疗过程和治疗效果上，而对疾病的诊断依据及鉴别诊断未做充分讲解，亦未对该疾病目前国内外新进展进介绍，无法体现出对下级医师的临床教学；上级医师在查房时讲的的有关息者病史和体征的补充内容下级医师没有及时诘卖或诘卖全面。重要用药、停药、化验分析记录全面的原因分析：部分医师责任心强；上级医师督导次数过少；未设奖惩制。出院记录规范的原因分析：培训次数过少；部分医师责任心强；未设奖惩制。2、整改措施：各级医师应以思想上高重视《病历书写基本规范》中具体要求，固掌握其内涵。通过组织观摩教学查房、提高上级医师查房的内涵质，加强对住院医师的“三基培训，提高住院医师的临床综合能。购买呼吸科《呼吸与危重症医学分册》、研究生教材《呼吸病学》，订购呼吸内科相关杂志，并认真学习。上级医师对病历质的日常检查中应加强对下级医师的检查督导，病历上交前上级医师应严把质关，能草签字。加强一级质控的监管。职能部门应加强监督检查，采取定期与定期相结合的办法，对于运病历及时抽查。职能部门应结合《病历书写基本规范》的具体要求，针对病历中普遍存在的问题，采取定期授课的方式进深入剖析，使各级医师充分认识病历中各种问题所产生的根源，清改进思和明确解决办法。结合医院绩效考评，加强奖惩。对病历质高的个人科室，给予鼓励和宣传，对于病历质差的个人和科室采取相应的惩罚措施。3、上月问题追踪情况上级医师签字及时、病排序混乱、病历首页缺项已整改。病历特点、诊断依据、上级医师查房复制黏贴有改进，但仍未整改彻底。合用药小组：1、检查存在的问题及原因分析：6月份抗菌药物使用前微生物标本送检未达标，部分病未及时病原学及药敏检查原因：医师及息者缺乏及时病原学及药敏检查的意识，未意识到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用，有医师还是经验性用药；有些息者由于痰咳出，未及时痰培养检查，造成病原菌送检低。部分医师对抗菌药物应用病程书写规范，记录及时原因：部分医师思想未重视在病程中应体现抗菌药物使用的合性；知识掌握固，病历书写规范，全面，证据充分；病历书写习惯性复制粘贴。2、整改措施：1.1严格按抗菌药物临床应用指南合选择与使用抗菌药物，积极进病原检查，针对药敏选择抗菌药物；1.2提高医师、息者重视刀寸微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用；1.3对于痰咳出的息者可应用高渗盐水雾化协助祛痰检查，发热息者可及时血培养检查，能局限于痰检查；2.1平时注意掌握抗菌药物使用的合性，结合平时培训及日常自学结合，加强合用药知识的学习，固掌握药物的适应症、禁忌、及用法用等；2.2规范病历书写，病程记录详实；2.3严格把关病历质，禁止反复复制及粘贴。3、上月问题追踪情况住院息者抗菌药物使用及使用强均达标。抗菌药物使用前微生物标本送检较前提高，但仍未达标。事件管小组：1、检查存在的问题：本月共上报事件2，1为医嘱错误事件，1为上级医师医嘱未及时实。发现事件后，及时的填写医疗()事任上报表，但未及时上报相关部门，也没按照要求进问题原因分析和制定整改措施。2、存在问题的原因分析：对事件上报的目的及意义认识够，对开展根因分析和整改措施分析意识强。对事件上报的程及时限掌握够固。医院相关部门对于上报事件的指导和督查够。3、整改措施：加强对医院事件管办法进再学习，掌握开展事件上报的目的和意义。严格按照程上报，及时进根因分析和整改措施的实工作。建议意义相关部门加强指导、督导检查，提高事件上报和根本原因分析能。4、上月问题追踪情况(1A对于上月出现的医疗器械事件本月未再发生，对于临床操作前的查对认真已得到整改。(2)对于医嘱方面的下医嘱、下错医嘱尚未完全整改。危急值管小组：1、存在问题具体如下：登记本存在明显修改3处，均无修改人签字；病程记录中处置医师与记录医师一致现象1；病程记录中处置时间未具体到时与分1，病程记录中未详细记录通知主管医师、上报上级医师姓名、职称1。2、原因分析：部分医护人员对最新的声急直项目能熟练掌握，对部分新旧声急直项目存在混淆，导致登记出现多处修改现象。部分医师对声急直处规范性能完全掌握，主要是病程记录的规范性掌握熟练。部分医务人员态随意，够重视管小组对声急直监管够及时到位，培训，考核次数过少，对科室人员对制的掌握情况能完全解。3、整改措施：加强医务人员对危急直报告制与程的学习，特列是针对危急直项目的掌握、登记完整规范性、病程记录规范性以及危急直追踪体现上，本月将结合201806月份第二次修订的危急值内容，上报节控员后安排时间进重新学习、考核。加强管小财寸出现危急直项目的监管，将06月份出现的常见问题纳入07月份的检查重点。端正志，增强责任心，责任到人，同一医师出现同一错误2次将采取惩罚措施，出现3次予以重新培训考核。4、上月问题追踪情况登记内容较前改善，及时记录被通知医师姓名，登记项目较清晰完整；但仍存在病程记录规范现象，主要是处置记录无上报医师具体姓名及职称、查看情况，处置记录时间其体到时与分的问题。输血管小组：1、检查内容：输血相关知识培训学习情况。2、存在问题：个列医师对输血相关制掌握固，对输血重视程够。3、分析原因：我科输血病较少，培训相关知识及制，长时间应用有遗忘；轻医师参加工作时间，对相关制、法法规熟悉。4、整改措施：加强业务培训，尤其是输血反应、急救用血处程、输血适应症等知识培训，提高医务人员论水平。加强科室节控制，严格执输血技术操作规范和输血前中后的检查核对，正确填写输血申请单、输血治疗同意书、反应回报单等，求记录完整，常填和项。定期检查医师对输应知应会血的掌握，做到熟记于心，避免长时间应用，造成相关知识的淡忘。加强科室对输血法法规的学习，提高认识，严格执输血的有关规定。5、上月问题追踪情况：5月份无输血的病。二、科室质控小组汇报内容：1、检查内容：科室二级质控小组开展活动情况专项检查；会诊制执实情况：本月我科医师院内会诊共166个，急会诊完成100%，完成为95.8%。2、存在问题：科室质控小组：所有小组档案支撑材均全；会诊制实情况：部分会诊未按时完成；存在住院医师会诊；已应诊会诊，电子病未显示完成。3、原因分析：(1)所有小组档案支撑材均全的原因分析：小组成员思想上认识到位，重视，对评审条款掌握好，知道应该有哪些支持材。医院职能科室培训足，指导。质控小组督查严，指导。(2)会诊制实情况存在问题的原因分析：部分临床医师对会诊制重要性认识够，造成会诊制执到位；会诊医师兼顾病房工作，有时工作较忙，未能及时完成工作；到会诊科室，需会诊的息者在病房，影响会诊效，交班存在；电子病历操作熟练。4、整改措施：加强、纠正小组成员思想认识；组织认真学习评审条款，做到熟练掌握，知道应该有哪些支持材。争