慢性萎缩性胃炎的中药治疗jn课件

慢性萎缩性胃炎

的中药治疗

山东中医药大学内科教研室主任博士生导师曹志群教授

1h慢性萎缩性胃炎

的中药治疗

山东中医药大学内科一、西医对慢性胃炎的认识及治疗简介定义：慢性胃炎

指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变。其病理变化基本局限于粘膜层，占胃肠疾病的首位。病因（尚未明了，与下列因素有关）急性胃炎的演变。刺激性食物和药物。幽门括约肌功能失调。幽门螺杆菌。免疫因素。循环及代谢障碍。遗传因素。心身因素等。2h一、西医对慢性胃炎的认识及治疗简介2h分类我国分类法：（1）浅表性胃炎；（2）萎缩性胃炎；（3）肥厚性胃炎；（4）特殊类型胃炎，即疣状胃炎。悉尼分类法（悉尼系统）（1990年8月第九届世界胃肠大会）

组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：（1）急性胃炎；（2）慢性胃炎；（3）特殊类型的胃炎。

把病因、病原、组织学（包括HP）及内镜均纳入诊断，是诊断更加全面完整。3h分类我国分类法：3h萎缩性胃炎的病理

一般表现：胃粘膜变薄，皱襞变浅或消失，可见粘膜下血管分支走行。组织学：固有腺管部分或完全萎缩，粘膜层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞侵润。肠上皮化生多见于萎缩性胃炎；幽门腺化生主要见于萎缩性胃炎，目前认为二者与癌变并无直接联系，只有不完全性；大肠型肠上皮化生和胃粘膜不典型增生，特别是重度不典型增生才属癌前病变。4h萎缩性胃炎的病理

一般表现：胃粘膜变薄，皱襞变浅或消失，可见萎缩性胃炎的病理内镜（GIF）诊断粘膜颜色改变：呈灰白、灰黄或红白相间，以白为主。血管透见像：由于粘膜变薄，可见粘膜血管网，重者呈树枝样血管分支。慢性胃炎的病理变化常位于粘膜层，其中胃炎侵犯粘膜层上1/3；萎缩性胃炎侵犯全层。根据血清壁细胞抗体PCA又分：胃体胃炎（A型）:PCA(+)；胃窦胃炎（B型）：PCA(一)治疗无特效治疗方法，主要对症治疗。5h萎缩性胃炎的病理内镜（GIF）诊断5h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：6h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：6h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：可疑肠上皮化生7h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：可疑肠上皮化生7h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：8h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：8h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：

9h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：

9h临床典型的CAG萎缩性胃粘膜表现：

10h临床典型的CAG萎缩性胃粘膜表现：二、中医病因病机与先天禀赋、外邪、饮食、情志、劳倦等因素有关，其中与饮食、情志关系密切。病因饮食所伤：饮食失节，饥饱失常，损伤脾胃，可致脾胃亏虚，升降失调，中虚气滞。（1）过食寒凉，损伤中阳，或气虚日久及阳，可致脾胃阳虚。（2）辛热炙煎，肥甘油腻，醇酒厚味，可致使痰湿郁而化热，胃火内炽或脾胃湿热，久则脾胃亏虚，虚实并见；若胃火伤阴，日久则见胃阴亏虚，瘀血阻络。2.情志失调：忧思郁怒，肝气疏泄失常，横犯中焦，影响脾胃受纳升降。气郁化火，呈现肝胃郁热，日久阴伤，则见肝胃阴虚；气病及血，“久病入络”则见胃络瘀阻。11h二、中医病因病机与先天禀赋、外邪、饮食、情志、劳倦等因素有关病机1.病位：在胃，与脾、肝、肾、肺等脏腑有关。2.病理性质：属本虚标实。以中焦气阴亏虚为本，气滞、血瘀、痰湿、郁热、寒邪为标。还应注意的脏腑关系：（1）脾胃关系（2）肝胃关系（3）肺胃关系（4）肾胃关系（5）奇经理论12h病机1.病位：在胃，与脾、肝、肾、肺等脏腑有关。12h病机（1）脾胃关系：脾胃为后天之本，气血生化之源。中气旺盛，则化生气血，充养五脏六腑，脾亦得自养；若中气不足，脾胃功能衰减，则纳运失常，生化之源不足，气机不得舒展畅运，久则胃之脉络痹滞，气血运行受阻，胃壁粘膜失于荣养，渐至萎缩。临床立法，应从二者一脏一腑，一纳一运，一升一降，一消一补等各方面兼顾。（2）肝胃关系：肝主疏泄，条达气机。若肝气横逆、木旺乘土，或中土壅滞，木郁不达，或肝火炽盛，迫灼胃阴，或肝血瘀阻，皆可致胃失滋荣，粘膜萎缩。故胃病多关乎肝，尤应注意肝与脾胃的升降关系。13h病机（1）脾胃关系：脾胃为后天之本，气血生化之源。中气旺盛，病机（3）肺胃关系：肺主一身之气，胃气之所以通降，还与肺气宣肃有关。宣肺气以伸其治节，是调升降，运枢机的一方面，《素问·至真要大论》有“太阴不收，肺气焦满，诸气膹郁，皆属于肺”之论。王孟英则言：“肝气上逆则诸气皆逆，治节不行则一身之气皆滞。”因而本病表现以实为主者应注意伸治节以调胃腑。（4）肾胃关系：肾为胃之关，肾阳的气化温煦有助于胃脾功能的腐熟运化。若肾阳不足，则水谷不能腐熟，精微无以运化。肾阴能够滋润荣养，则脾胃之阴得养。若肾阴亏虚，则胃阴不足，不能润通，皆至胃粘膜萎缩。故本病以虚为主者，尤应以调补于肾。14h病机（3）肺胃关系：肺主一身之气，胃气之所以通降，还与肺气宣病机（5）奇经理论：叶天士《临证指南医案》谓：“由脏腑络伤，以及奇经。”，：奇经肝肾主司为多，而冲脉隶属阳明，八脉纲维一身。”奇经和络脉都围绕或附属于脏腑及其经脉，起着调节脏腑及十二经的作用。“久病入络”之“络病”；虚证则为“病及奇经”。因而叶氏指出：“奇经之病，其实者，必用苦辛和芳香，以通络脉；其虚者，必辛甘温补，佐以流行络脉，务在气血调和，病必痊愈。”杂病辨治大纲以“脏腑阴阳升降——在经（气）、入络（血）——奇经”为轴，反映了杂病的病机规律，慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治，尤应遵循此规律。15h病机（5）奇经理论：叶天士《临证指南医案》谓：“由脏腑络伤，治则补虚祛实，虚实兼顾。在辨治过程中注意脏腑气机升降。吴东畅《医学求是》指出：明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”赵晴初《存存斋医话稿》则言：“自昔名医，无不以阴阳升降剂量准。”16h治则补虚祛实，虚实兼顾。在辨治过程中注意16h三、对主症的治疗（一）疼痛（胃脘痛）慢性萎缩性胃炎所出现的胃脘痛，表现有虚实，其实证见于气滞血瘀，所谓“不通则痛”；虚证则见于气阴两虚，胃络痹阻，即所谓“不荣则痛”，更多见于虚实夹杂者。常见的有以下几种方法：舒肝和胃降浊法清热化湿、理气导滞法活血化瘀通络法温中理气活血法养阴舒肝、和胃止痛法17h三、对主症的治疗（一）疼痛（胃脘痛）17h舒肝和胃降浊法用于肝气犯胃之胃脘胀痛，口干口苦，烧心泛酸，便秘，舌红苔黄，脉弦。方药：左百四逆散加酒军、炒谷芽、连翘、炒川楝子。柴胡10克、白芍20克、炒枳壳20克、黄连10克、吴茱萸2克、百合30克、乌药12克、连翘12克、炒谷芽30克、炒川楝子9克、甘草6克、酒军6克（后入）。水煎服，日1剂。18h舒肝和胃降浊法用于肝气犯胃之胃脘胀痛，口干口苦，烧心18h清热化湿、理气导滞法

用于湿热积滞中阻，胃失和降之胃脘胀闷痛剧，嗳气纳呆，便干矢气，舌红苔黄腻，脉滑数。方药：香苏饮合大黄黄连泻心汤加炒枳壳、砂仁、炒神曲。香附10克、紫苏梗10克、陈皮10克、大黄6克（后入）、黄连10克、黄芩12克、甘草6克、炒枳壳15克、砂仁10克（后入）、炒神曲12克、水煎服，日1剂。19h清热化湿、理气导滞法用于湿热积滞中阻，胃失和降之胃脘活血化瘀通络法

用于瘀血痹阻之胃脘刺痛，痛有定处，舌暗红，脉弦涩。方药：四和汤（丹参饮、百合乌药汤、金铃子散、失笑散）。寒证加良附丸；热证加连翘、蒲公英。丹参15克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入）、百合30克、乌药15克、炒川楝子9克、元胡15克、生蒲黄10克（包煎）、炒五灵脂10克（包煎）。寒证加香附10克、高良姜6克；热证加连翘12克、蒲公英30克，水煎服，日1剂。20h活血化瘀通络法用于瘀血痹阻之胃脘刺痛，痛有定处温中理气活血法

用于中焦气滞血瘀之胃脘隐痛，畏冷，纳呆乏力，舌淡或暗淡，苔白脉弱。方药：丹参饮和黄芪建中汤加乳香、没药、瓦楞子。黄芪30克、桂枝10克、白芍30克、丹参15克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入）、炙乳没各6克、瓦楞子30克、甘草6克，水煎服，日1剂。21h温中理气活血法用于中焦气滞血瘀之胃脘隐痛，畏冷，纳养阴舒肝、和胃止痛法：用于胃阴亏虚，肝与络脉失养之胃脘隐痛，灼痛，口燥咽干，食少便干，舌红少苔，脉弦细数。方药：地丁散加玫瑰花。生地30克、公丁香3克、白术6克、陈皮6克、黄连6克、厚朴花6克、党参12克、麦冬20克、五味子6克、乌梅6克、甘草3克、玫瑰花6克，水煎服，日1剂。若肝阴不足明显者，可用一贯煎加生蒲黄、玫瑰花、女贞子。生地30克、沙参20克、当归12克、麦冬30克、枸杞15克、炒川楝子9克、生蒲黄10克（包煎）、玫瑰花10克、女贞子15克。水煎服，日1剂。22h养阴舒肝、和胃止痛法：用于胃阴亏虚，肝与络脉失养之胃脘隐痛，关于止痛的配伍用药见于气滞、热郁、血瘀、寒凝，所谓“不通则痛”。气滞：从脏腑气机升降入手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。瘀血：久病入络：选元胡、乳香、没药、三七粉。热郁：选黄连、蒲公英、连翘、龙胆草、栀子等药。寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高良姜、丁香等。23h关于止痛的配伍用药23h

（1）气滞疼痛：从脏腑气机升降入

手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。

宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蒌等药。疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等药。调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。24h（1）气滞疼痛：从脏腑气机升降入宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

苏梗：入肺、脾、胃经。《本草汇言》载：“紫苏，散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，乃治气之神药也。”

《本草正义》“紫苏，芳香气烈，外开皮毛，泻肺气而通腠理，上则通鼻塞，清头目，为风寒外感灵药，中则开胸肺，醒脾胃，宣化痰饮，解郁结而利气滞。”

《药品化义》“苏梗，能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，惟此纯良。其性微温，比枳壳尤缓，病之虚者，宽胸利膈，疏利而不迅下。”25h宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

25h宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

紫苑、桔梗：宣发肺气，伸其治节，以助脾胃升降。温白丸（《局方》）治九种心痛，用此二位。

《重庆堂随笔》：“桔梗，开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也，肺气开则腑气通，故方治腹痛下利，昔人谓其升中有降是矣。”

《本草正义》：“紫苑，柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泻肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血”。26h宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

紫苑、桔梗：宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

郁金：《本草从新》：“郁金，能开肺金之郁，故名。”

《本草汇言》：“郁金，清气化痰，散瘀血之药也，其性轻扬，散滞，顺逆气，上大高巅，善行下焦。为心肺胃，气血火痰郁遏不得者最验。”栝蒌：《医学衷中参西录》：“栝蒌，能开胸肩间及胃口热谈。”27h宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

郁金：《本草疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。

柴胡：《本经》：柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”

《医学衷中参西录》：“肝气不舒者，此能舒之。”“诚以五行之理，木能疏土，为柴胡善达少阳木气，则少阳之气自能疏通胃土之郁，而其结气饮食积聚自消化也”。香附：《本草纲目》：“乃气病之总司，女科之主帅也。”

《本草汇言》：“香附，开气郁，调血滞之药也。善主心腹攻痛，积聚郁结，痞满癥瘕”。28h疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。

2疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。川楝子：《珍珠囊》：“主上下部腹痛，心暴痫非此不能除。”

《藏腑药式补正》：“川楝清肝，最为柔顺肝木之良将。”29h疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。29调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。木香：《本草纲目》：“木香乃三焦气分之药，能生降诸气，诸气膹郁，皆属于肺。故上焦气滞用之，乃金郁则泄也：中气不运皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃善芳香也，大肠气滞则后重，膀胱不化则癃淋，肝气郁则痛，故下焦气滞宜之者，乃塞通之也。”

《医学启源》论木香：“辛，纯阳。以和胃气。”30h调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。30h调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。砂仁：《玉揪药解》：“和中之品，莫如砂仁，冲和调达，不伤正气，调理脾胃上品也。”

《本草求真》：“缩砂，书号为醒脾调胃药，其言醒脾调胃，快气调中，则于腹痛痞胀有功。”白蔻：《本草经疏》：“白豆蔻，暖能消物，故主消谷，温能通行，故主下气。”31h调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。砂仁：《玉揪药解》：“和中之（2）瘀血：久病入络：选元胡、乳

香、没药、三七粉。元胡：《本草纲目》：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”“凡胃脘当心痛……服之皆奇效。”乳香：《本草求真》：“乳香，活血调气，有推陈致新之妙，……心腹诸痛之要药。”没药：《医学入门》：“此药推陈致新，故能破宿血，消肿止痛，为疮家之奇药也。”

《本草纲目》：“乳香活血，没药散血，皆能止痛，故二药每每相兼而用。”三七：《本草求真》：“世人仅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀则痛作，血因敷散则血止。”

《医学衷中参西录》：“病愈后不致瘀血留于经络，证变虚劳。”32h（2）瘀血：久病入络：选元胡、乳

香、没药、三七粉病及奇经：选当归、九香虫、

鸡血藤等药。当归：《本草经疏》：“甘以缓之，辛以散之，润之，温以通畅之……活血补血之要药。”九香虫：《本草用法研究》：“故能理滞宣胸膈，咸以入肾，温可壮阳，气香归脾，故为脾肾药，蠕动气香，咸味之物，有强壮之效。”

《现代实用中药》：“为镇痛药，有强壮之效。”鸡血藤：《本草纲目拾遗》“统治百病，能生血，和血，补血，又能通七孔，走五脏，宣筋络。”

《本草再新》：“补中燥胃。”

《饮片新参》：“祛瘀血，生新血，流利经脉。”33h病及奇经：选当归、九香虫、

鸡血藤等药。当归：《本草经疏》：（3）热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子等药。黄连：《医学启源》“泻心火，除脾胃湿热，治烦燥恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐，心下痞满。

《本草通玄》：“泻心火而除痞满，疗痢疾而止腹痛，清肝胆而明目，祛湿热而理疮疡，利水道而厚肠胃，去心窍之恶血，消心积之伏梁。”连翘：善散中焦之郁热，如保和丸中用连翘。

《药品化义》：“总治三焦诸经之火。心肺居上，脾君居中，肝胆居下，一切血结气聚无不调达而通畅也。”

《神农本草经百种录》：“连翘气芳烈而性清凉，故凡在气分郁热皆能已之。”34h（3）热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子（3）热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子等药。蒲公英：清胃热而不伤胃气。

《医林纂要·药性》：“补脾和胃，泻火，通乳汁，治噎膈。”

《岭南采药录》：“炙脆存性，酒送服，疗胃脘痛。”

《本草新编》：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可长期久服而无碍。凡系阳明之火起者，俱可大剂服之，火退而胃气自生。但其泻火之力甚微，必须多用，一两，少亦五六钱，始散邪辅正耳。”栀子：为清热郁，治胃脘痛之要药。朱丹溪谓之：“泻三焦火，清胃脘血。治热厥心痛，解热郁，行结气。”

《丹溪纂要》用栀子治胃脘痛。

《本草思辨录》：“栀子入胃涤热下行。”35h（3）热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子（4）寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高

良姜、丁香等。吴茱萸：《本草经疏》：“辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温，气自下，而诸症自除。”荜拔：《本草拾遗》：“温中下焦，……消食除胃冷。”高良姜：《珍珠囊》：“纯阳，温通脾胃。”《滇南本草》：“治胃气痛，肚腹疼痛。”丁香：《本草汇言》：“丁香，暖胃温脾，回阳逐冷之药也。”《宝庆本草折中》：“丁香，为胃脘寒积凝滞，食之即吐，服之无不中的。”36h（4）寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高

良姜、丁香等。吴（二）痞胀胀本乎气”，“浊气不降，则生胀。”本病痞胀，不外乎脾虚不运，无以消谷化湿，胃腑不通，浊气无以下行。1．和胃化湿行脾法：用于气滞湿阻之胃脘痞塞，满闷不舒，纳呆不饥，大便不畅，舌苔厚腻，脉滑数。方药：夏连平胃散清半夏9克、黄连6克、苍术15克、姜厚朴10克、橘皮10克、炒谷芽30克、石菖蒲10克、白豆蔻10克（后入）、紫苏梗10克。水煎服，日一剂。37h（二）痞胀胀本乎气”，“浊气不降，则生胀。”本病痞胀，（二）痞胀2．健脾和胃、升清降浊法：用于脾虚气滞之胃脘痞满，胀闷不舒，进食则甚，四肢乏力，大便溏泻，舌淡苔白，脉弱。方药：加味香砂枳术丸木香6克、砂仁10克（后入）、炒白术30克、炙鸡内金15克、荷梗10克、焦楂15克、大腹皮20克、连翘15克。水煎服，日一剂。38h（二）痞胀2．健脾和胃、升清降浊法：用于脾虚气滞之胃脘痞满，（二）痞胀消胀配伍药：《临证指南医案》：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固宜详辨，其升降二字，最为紧要。”应注意“升、降、通、燥”的应用。升：升发脾气，选荷梗、升麻。荷梗：《本草求真》：“洁古枳术丸方，用荷叶烧灰为丸，取其以为升发脾胃之气。”升麻：《脾胃论》：“升麻，引胃气上腾而复其本位，便是行春生之令。”《本草纲目》：“升麻引阳明清气上行。”39h（二）痞胀消胀配伍药：《临证指南医案》：“脾胃之病，虚实寒热（二）痞胀降：胃以降为和，选枳实、沉香。枳实：《名医别录》：“破结实，消胀痛，心下急痞痛，逆气。”《珍珠囊》：“去胃中湿热，消心下痞痛。”沉香：《本草通玄》：“沉香，温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，又降气之功，无破气之害，洵为良品。”40h（二）痞胀40h（二）痞胀通：六腑以通为用，选大黄。大黄：《本草用法研究》：“专攻心腹胀痛。”徐灵胎：“打黄色正黄而气香，得土之正气正色，故专主脾胃之疾，凡香者无不燥而升，大黄极滋润达下，故能入肠胃之中，功涤其凝结之邪，而使之下降，乃驱逐停滞之良药也。”燥：燥湿以运脾气，选厚朴。厚朴：苦辛而温，性燥善散，入脾胃气分，散脘腹滞气，治中州湿阻不化，气滞不行而胀者。

《本草述》：“先贤于此味，首以除胀满而言。”

《国药诠证》：“厚朴，为治一切湿病之专药。”41h（二）痞胀通：六腑以通为用，选大黄。41h（三）纳呆1．醒脾健中开胃法：用于脾胃不和，气虚食滞之纳呆食少，进食则痞胀，四肢乏力，舌淡苔白，脉弱。方药：莪梅异功汤党参15克、炒白术20克、茯苓24克、炒莪术6克、陈皮10克、乌梅10克、黄芪30克、炒谷芽30克。水煎服，日一剂。42h（三）纳呆1．醒脾健中开胃法：用于脾胃不和，气虚食滞之纳呆食（三）纳呆2.润胃养阴开胃法：用于胃阴亏虚，食滞不消之纳呆而知饥不欲食，口干咽燥，便秘如珠，舌红少苔，脉细。方药：怀参麦楂饮太子参30克、怀山药30克、麦冬30克、焦山楂15克、佛手10克、木瓜10克、酒军6克（后入）。水煎服，日一剂。开胃配伍药补消并用：用人参、黄芪、炒白术配伍炒莪术、鸡内金、炒谷芽。润通同施：用麦冬、太子参、怀山药配伍焦山楂、酒军。43h（三）纳呆2.润胃养阴开胃法：用于胃阴亏虚，食滞不消之纳呆而（四）几个问题

1.CAG属阴虚：根据内镜与辨证结合，只有内镜下广泛胃粘膜萎缩者，表现为典型胃阴亏虚。2.抗HP（+）药物选用：黄连、连翘、大黄、蒲公英、川椒、砂仁、厚朴、栀子、石菖蒲。3.关于肠上皮化生：用抑制细胞异常增长药,如白花蛇舌草、莪术、薏米、山慈菇、蜀羊泉、女贞子。44h（四）几个问题1.CAG属阴虚：根据内镜与辨证结合，只有内（四）几个问题4.萎缩胃粘膜的逆转：选黄芪、麦冬、三七等。黄芪：徐灵胎：“黄芪，甘淡而温，得土之正位正性，故其攻专补脾胃……为外科生肌长肉之圣药”。《本草求真》：“为补气诸药之冠，功能生肌生血”。麦冬：张景岳：“益精，滋阴，泽肌，润结”。三七：《玉揪药解》：“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”。5.补肾药的应用：补肾阳温煦脾胃，选锁阳、巴戟天、肉苁蓉等温补而不燥；滋肾阴濡养胃络，选女贞子、枸杞、生熟地等药。45h（四）几个问题4.萎缩胃粘膜的逆转：选黄芪、麦冬、三七等。4谢谢！46h谢谢！46h慢性萎缩性胃炎

的中药治疗

山东中医药大学内科教研室主任博士生导师曹志群教授

47h慢性萎缩性胃炎

的中药治疗

山东中医药大学内科一、西医对慢性胃炎的认识及治疗简介定义：慢性胃炎

指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变。其病理变化基本局限于粘膜层，占胃肠疾病的首位。病因（尚未明了，与下列因素有关）急性胃炎的演变。刺激性食物和药物。幽门括约肌功能失调。幽门螺杆菌。免疫因素。循环及代谢障碍。遗传因素。心身因素等。48h一、西医对慢性胃炎的认识及治疗简介2h分类我国分类法：（1）浅表性胃炎；（2）萎缩性胃炎；（3）肥厚性胃炎；（4）特殊类型胃炎，即疣状胃炎。悉尼分类法（悉尼系统）（1990年8月第九届世界胃肠大会）

组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：（1）急性胃炎；（2）慢性胃炎；（3）特殊类型的胃炎。

把病因、病原、组织学（包括HP）及内镜均纳入诊断，是诊断更加全面完整。49h分类我国分类法：3h萎缩性胃炎的病理

一般表现：胃粘膜变薄，皱襞变浅或消失，可见粘膜下血管分支走行。组织学：固有腺管部分或完全萎缩，粘膜层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞侵润。肠上皮化生多见于萎缩性胃炎；幽门腺化生主要见于萎缩性胃炎，目前认为二者与癌变并无直接联系，只有不完全性；大肠型肠上皮化生和胃粘膜不典型增生，特别是重度不典型增生才属癌前病变。50h萎缩性胃炎的病理

一般表现：胃粘膜变薄，皱襞变浅或消失，可见萎缩性胃炎的病理内镜（GIF）诊断粘膜颜色改变：呈灰白、灰黄或红白相间，以白为主。血管透见像：由于粘膜变薄，可见粘膜血管网，重者呈树枝样血管分支。慢性胃炎的病理变化常位于粘膜层，其中胃炎侵犯粘膜层上1/3；萎缩性胃炎侵犯全层。根据血清壁细胞抗体PCA又分：胃体胃炎（A型）:PCA(+)；胃窦胃炎（B型）：PCA(一)治疗无特效治疗方法，主要对症治疗。51h萎缩性胃炎的病理内镜（GIF）诊断5h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：52h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：6h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：可疑肠上皮化生53h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：可疑肠上皮化生7h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：54h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：8h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：

55h慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：

9h临床典型的CAG萎缩性胃粘膜表现：

56h临床典型的CAG萎缩性胃粘膜表现：二、中医病因病机与先天禀赋、外邪、饮食、情志、劳倦等因素有关，其中与饮食、情志关系密切。病因饮食所伤：饮食失节，饥饱失常，损伤脾胃，可致脾胃亏虚，升降失调，中虚气滞。（1）过食寒凉，损伤中阳，或气虚日久及阳，可致脾胃阳虚。（2）辛热炙煎，肥甘油腻，醇酒厚味，可致使痰湿郁而化热，胃火内炽或脾胃湿热，久则脾胃亏虚，虚实并见；若胃火伤阴，日久则见胃阴亏虚，瘀血阻络。2.情志失调：忧思郁怒，肝气疏泄失常，横犯中焦，影响脾胃受纳升降。气郁化火，呈现肝胃郁热，日久阴伤，则见肝胃阴虚；气病及血，“久病入络”则见胃络瘀阻。57h二、中医病因病机与先天禀赋、外邪、饮食、情志、劳倦等因素有关病机1.病位：在胃，与脾、肝、肾、肺等脏腑有关。2.病理性质：属本虚标实。以中焦气阴亏虚为本，气滞、血瘀、痰湿、郁热、寒邪为标。还应注意的脏腑关系：（1）脾胃关系（2）肝胃关系（3）肺胃关系（4）肾胃关系（5）奇经理论58h病机1.病位：在胃，与脾、肝、肾、肺等脏腑有关。12h病机（1）脾胃关系：脾胃为后天之本，气血生化之源。中气旺盛，则化生气血，充养五脏六腑，脾亦得自养；若中气不足，脾胃功能衰减，则纳运失常，生化之源不足，气机不得舒展畅运，久则胃之脉络痹滞，气血运行受阻，胃壁粘膜失于荣养，渐至萎缩。临床立法，应从二者一脏一腑，一纳一运，一升一降，一消一补等各方面兼顾。（2）肝胃关系：肝主疏泄，条达气机。若肝气横逆、木旺乘土，或中土壅滞，木郁不达，或肝火炽盛，迫灼胃阴，或肝血瘀阻，皆可致胃失滋荣，粘膜萎缩。故胃病多关乎肝，尤应注意肝与脾胃的升降关系。59h病机（1）脾胃关系：脾胃为后天之本，气血生化之源。中气旺盛，病机（3）肺胃关系：肺主一身之气，胃气之所以通降，还与肺气宣肃有关。宣肺气以伸其治节，是调升降，运枢机的一方面，《素问·至真要大论》有“太阴不收，肺气焦满，诸气膹郁，皆属于肺”之论。王孟英则言：“肝气上逆则诸气皆逆，治节不行则一身之气皆滞。”因而本病表现以实为主者应注意伸治节以调胃腑。（4）肾胃关系：肾为胃之关，肾阳的气化温煦有助于胃脾功能的腐熟运化。若肾阳不足，则水谷不能腐熟，精微无以运化。肾阴能够滋润荣养，则脾胃之阴得养。若肾阴亏虚，则胃阴不足，不能润通，皆至胃粘膜萎缩。故本病以虚为主者，尤应以调补于肾。60h病机（3）肺胃关系：肺主一身之气，胃气之所以通降，还与肺气宣病机（5）奇经理论：叶天士《临证指南医案》谓：“由脏腑络伤，以及奇经。”，：奇经肝肾主司为多，而冲脉隶属阳明，八脉纲维一身。”奇经和络脉都围绕或附属于脏腑及其经脉，起着调节脏腑及十二经的作用。“久病入络”之“络病”；虚证则为“病及奇经”。因而叶氏指出：“奇经之病，其实者，必用苦辛和芳香，以通络脉；其虚者，必辛甘温补，佐以流行络脉，务在气血调和，病必痊愈。”杂病辨治大纲以“脏腑阴阳升降——在经（气）、入络（血）——奇经”为轴，反映了杂病的病机规律，慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治，尤应遵循此规律。61h病机（5）奇经理论：叶天士《临证指南医案》谓：“由脏腑络伤，治则补虚祛实，虚实兼顾。在辨治过程中注意脏腑气机升降。吴东畅《医学求是》指出：明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”赵晴初《存存斋医话稿》则言：“自昔名医，无不以阴阳升降剂量准。”62h治则补虚祛实，虚实兼顾。在辨治过程中注意16h三、对主症的治疗（一）疼痛（胃脘痛）慢性萎缩性胃炎所出现的胃脘痛，表现有虚实，其实证见于气滞血瘀，所谓“不通则痛”；虚证则见于气阴两虚，胃络痹阻，即所谓“不荣则痛”，更多见于虚实夹杂者。常见的有以下几种方法：舒肝和胃降浊法清热化湿、理气导滞法活血化瘀通络法温中理气活血法养阴舒肝、和胃止痛法63h三、对主症的治疗（一）疼痛（胃脘痛）17h舒肝和胃降浊法用于肝气犯胃之胃脘胀痛，口干口苦，烧心泛酸，便秘，舌红苔黄，脉弦。方药：左百四逆散加酒军、炒谷芽、连翘、炒川楝子。柴胡10克、白芍20克、炒枳壳20克、黄连10克、吴茱萸2克、百合30克、乌药12克、连翘12克、炒谷芽30克、炒川楝子9克、甘草6克、酒军6克（后入）。水煎服，日1剂。64h舒肝和胃降浊法用于肝气犯胃之胃脘胀痛，口干口苦，烧心18h清热化湿、理气导滞法

用于湿热积滞中阻，胃失和降之胃脘胀闷痛剧，嗳气纳呆，便干矢气，舌红苔黄腻，脉滑数。方药：香苏饮合大黄黄连泻心汤加炒枳壳、砂仁、炒神曲。香附10克、紫苏梗10克、陈皮10克、大黄6克（后入）、黄连10克、黄芩12克、甘草6克、炒枳壳15克、砂仁10克（后入）、炒神曲12克、水煎服，日1剂。65h清热化湿、理气导滞法用于湿热积滞中阻，胃失和降之胃脘活血化瘀通络法

用于瘀血痹阻之胃脘刺痛，痛有定处，舌暗红，脉弦涩。方药：四和汤（丹参饮、百合乌药汤、金铃子散、失笑散）。寒证加良附丸；热证加连翘、蒲公英。丹参15克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入）、百合30克、乌药15克、炒川楝子9克、元胡15克、生蒲黄10克（包煎）、炒五灵脂10克（包煎）。寒证加香附10克、高良姜6克；热证加连翘12克、蒲公英30克，水煎服，日1剂。66h活血化瘀通络法用于瘀血痹阻之胃脘刺痛，痛有定处温中理气活血法

用于中焦气滞血瘀之胃脘隐痛，畏冷，纳呆乏力，舌淡或暗淡，苔白脉弱。方药：丹参饮和黄芪建中汤加乳香、没药、瓦楞子。黄芪30克、桂枝10克、白芍30克、丹参15克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入）、炙乳没各6克、瓦楞子30克、甘草6克，水煎服，日1剂。67h温中理气活血法用于中焦气滞血瘀之胃脘隐痛，畏冷，纳养阴舒肝、和胃止痛法：用于胃阴亏虚，肝与络脉失养之胃脘隐痛，灼痛，口燥咽干，食少便干，舌红少苔，脉弦细数。方药：地丁散加玫瑰花。生地30克、公丁香3克、白术6克、陈皮6克、黄连6克、厚朴花6克、党参12克、麦冬20克、五味子6克、乌梅6克、甘草3克、玫瑰花6克，水煎服，日1剂。若肝阴不足明显者，可用一贯煎加生蒲黄、玫瑰花、女贞子。生地30克、沙参20克、当归12克、麦冬30克、枸杞15克、炒川楝子9克、生蒲黄10克（包煎）、玫瑰花10克、女贞子15克。水煎服，日1剂。68h养阴舒肝、和胃止痛法：用于胃阴亏虚，肝与络脉失养之胃脘隐痛，关于止痛的配伍用药见于气滞、热郁、血瘀、寒凝，所谓“不通则痛”。气滞：从脏腑气机升降入手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。瘀血：久病入络：选元胡、乳香、没药、三七粉。热郁：选黄连、蒲公英、连翘、龙胆草、栀子等药。寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高良姜、丁香等。69h关于止痛的配伍用药23h

（1）气滞疼痛：从脏腑气机升降入

手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。

宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蒌等药。疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等药。调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。70h（1）气滞疼痛：从脏腑气机升降入宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

苏梗：入肺、脾、胃经。《本草汇言》载：“紫苏，散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，乃治气之神药也。”

《本草正义》“紫苏，芳香气烈，外开皮毛，泻肺气而通腠理，上则通鼻塞，清头目，为风寒外感灵药，中则开胸肺，醒脾胃，宣化痰饮，解郁结而利气滞。”

《药品化义》“苏梗，能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，惟此纯良。其性微温，比枳壳尤缓，病之虚者，宽胸利膈，疏利而不迅下。”71h宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

25h宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

紫苑、桔梗：宣发肺气，伸其治节，以助脾胃升降。温白丸（《局方》）治九种心痛，用此二位。

《重庆堂随笔》：“桔梗，开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也，肺气开则腑气通，故方治腹痛下利，昔人谓其升中有降是矣。”

《本草正义》：“紫苑，柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泻肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血”。72h宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

紫苑、桔梗：宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

郁金：《本草从新》：“郁金，能开肺金之郁，故名。”

《本草汇言》：“郁金，清气化痰，散瘀血之药也，其性轻扬，散滞，顺逆气，上大高巅，善行下焦。为心肺胃，气血火痰郁遏不得者最验。”栝蒌：《医学衷中参西录》：“栝蒌，能开胸肩间及胃口热谈。”73h宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

郁金：《本草疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。

柴胡：《本经》：柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”

《医学衷中参西录》：“肝气不舒者，此能舒之。”“诚以五行之理，木能疏土，为柴胡善达少阳木气，则少阳之气自能疏通胃土之郁，而其结气饮食积聚自消化也”。香附：《本草纲目》：“乃气病之总司，女科之主帅也。”

《本草汇言》：“香附，开气郁，调血滞之药也。善主心腹攻痛，积聚郁结，痞满癥瘕”。74h疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。

2疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。川楝子：《珍珠囊》：“主上下部腹痛，心暴痫非此不能除。”

《藏腑药式补正》：“川楝清肝，最为柔顺肝木之良将。”75h疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。29调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。木香：《本草纲目》：“木香乃三焦气分之药，能生降诸气，诸气膹郁，皆属于肺。故上焦气滞用之，乃金郁则泄也：中气不运皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃善芳香也，大肠气滞则后重，膀胱不化则癃淋，肝气郁则痛，故下焦气滞宜之者，乃塞通之也。”

《医学启源》论木香：“辛，纯阳。以和胃气。”76h调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。30h调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。砂仁：《玉揪药解》：“和中之品，莫如砂仁，冲和调达，不伤正气，调理脾胃上品也。”

《本草求真》：“缩砂，书号为醒脾调胃药，其言醒脾调胃，快气调中，则于腹痛痞胀有功。”白蔻：《本草经疏》：“白豆蔻，暖能消物，故主消谷，温能通行，故主下气。”77h调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。砂仁：《玉揪药解》：“和中之（2）瘀血：久病入络：选元胡、乳

香、没药、三七粉。元胡：《本草纲目》：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”“凡胃脘当心痛……服之皆奇效。”乳香：《本草求真》：“乳香，活血调气，有推陈致新之妙，……心腹诸痛之要药。”没药：《医学入门》：“此药推陈致新，故能破宿血，消肿止痛，为疮家之奇药也。”

《本草纲目》：“乳香活血，没药散血，皆能止痛，故二药每每相兼而用。”三七：《本草求真》：“世人仅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀则痛作，血因敷散则血止。”

《医学衷中参西录》：“病愈后不致瘀血留于经络，证变虚劳。”78h（2）瘀血：久病入络：选元胡、乳

香、没药、三七粉病及奇经：选当归、九香虫、

鸡血藤等药。当归：《本草经疏》：“甘以缓之，辛以散之，润之，温以通畅之……活血补血之要药。”九香虫：《本草用法研究》：“故能理滞宣胸膈，咸以入肾，温可壮阳，气香归脾，故为脾肾药，蠕动气香，咸味之物，有强壮之效。”

《现代实用中药》：“为镇痛药，有强壮之效。”鸡血藤：《本草纲目拾遗》“统治百病，能生血，和血，补血，又能通七孔，走五脏，宣筋络。”

《本草再新》：“补中燥胃。”

《饮片新参》：“祛瘀血，生新血，流利经脉。”79h病及奇经：选当归、九香虫、

鸡血藤等药。当归：《本草经疏》：（3）热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子等药。黄连：《医学启源》“泻心火，除脾胃湿热，治烦燥恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐，心下痞满。

《本草通玄》：“泻心火而除痞满，疗痢疾而止腹痛，清肝胆而明目，祛湿热而理疮疡，利水道而厚肠胃，去心窍之恶血，消心积之伏梁。”连翘：善散中焦之郁热，如保和丸中用连翘。

《药品化义》：“总治三焦诸经之火。心肺居上，脾君居中，肝胆居下，一切血结气聚无不调达而通畅也。”

《神农本草经百种录》：“连翘气芳烈而性清凉，故凡在气分郁热皆能已之。”80h（3）热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子（3）热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子等药。蒲公英：清胃热而不伤胃气。

《医林纂要·药性》：“补脾和胃，泻火，通乳汁，治噎膈。”

《岭南采药录》：“炙脆存性，酒送服，疗胃脘痛。”

《本草新编》：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可长期久服而无碍。凡系阳明之火起者，俱可大剂服之，火退而胃气自生。但其泻火之力甚微，必须多用，一两，少亦五六钱，始散邪辅正耳。”栀子：为清热郁，治胃脘痛之要药。朱丹溪谓之：“泻三焦火，清胃脘血。治热厥心痛，解热郁，行结气。”

《丹溪纂要》用栀子治胃脘痛。

《本草思辨录》：“栀子入胃涤热下行。”81h（3）热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子（4）寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高

良姜、丁香等。吴茱萸：《本草经疏》：“辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温，气自下，而诸症自除。”荜拔：《本草拾遗》：“温中下焦，……消食除胃冷。”高良姜：《珍珠囊》：“纯阳，温通脾胃。”《滇南本草》：“治胃气痛，肚腹疼痛。”丁香：《本草汇言》：“丁香，暖胃温脾，回阳逐冷之药也。”《宝庆本草折中》：“丁香，为胃脘寒积凝滞，食之即吐，服之无不中的。”82h（4）寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高

良姜、丁香等。吴（二）痞胀胀本乎气”，“浊气不降，则生胀。”本病痞胀，不外乎脾虚不运，无以消谷化湿，胃腑不通，浊气无以下行。1．和胃化湿行脾法：用于气滞