急性化脓性腹膜炎课件

急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎课程纲要

解剖、生理概要腹膜炎的定义和分类继发性腹膜炎病生理临床表现诊断非手术治疗手术治疗腹腔脓肿课程纲要解剖、生理概要

第1节

腹膜炎——定义、病生理、临床表现与诊断

第1节

腹膜腔内的感染与炎症 解剖 ILsTNFNO/WBCPLT致病微生物机体免疫与修复腹膜炎——定义腹膜腔内的感染与炎症腹膜炎——定义

图1腹膜解剖模式（《人体解剖彩色图谱》人民卫生出版社），下同图1腹膜解剖模式（《人体解剖彩色图谱》人民卫生出版社解剖生理概要（一）腹膜（Peritoneum）是一层相互连续的很薄的浆膜.分脏层和壁层.皱襞多，面积1.7—2m2双向半透性膜正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。

解剖生理概要（一）腹膜（Peritoneum）是一层相互连续神经支配特点：分脏层和壁层

脏腹膜—覆盖内脏表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.壁腹膜—覆盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确.解剖生理概要（二）神经支配特点：分脏层和壁层解剖生理概要（二）分泌—分泌液体润滑内脏.生理量150ml/日，受刺激增多.吸收—强大的吸收作用，

可吸收积液,血液,空气.

上腹大于下腹.防御—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.修复—当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.解剖生理概要（三）分泌—分泌液体润滑内脏.生理量150ml/日，受刺激增多.解

腹膜腔内的感染与炎症 解剖 ILsTNFNO/WBCPLT致病微生物机体免疫与修复腹膜炎——定义腹膜腔内的感染与炎症腹膜炎——定义按病因分类细菌性(Bacterialperitonitis)非细菌性（Nonbacterialperitonitis）按临床经过分类：急性腹膜炎（Acuteperitonitis）亚急性腹膜炎（Subacuteperitonitis）慢性腹膜炎（Chronic

peritonitis）腹膜炎——分类按病因分类腹膜炎——分类按发病机制分类原发性腹膜炎(Primaryperitonitis)继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis)

按范围分类局限性(Localizedperitonitis)弥漫性(Generalperitonitis)腹膜炎——分类按发病机制分类腹膜炎——分类原发/继发腹膜炎比较原发/继发腹膜炎比较

继发性腹膜炎常见原因继发性腹膜炎常见原因肠系膜血管拴塞——肠坏死并不少见的“凶手”肠系膜血管拴塞——肠坏死并不少见的“凶手”继发性腹膜炎特点原因：腹腔内器官穿孔（病变、损伤，常见顺序、特点）腹腔脏器炎症扩散（包括腹膜后脏器、腹壁的严重感染）医源性如手术污染等细菌：肠道常驻菌群,大肠杆菌最多见,其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌特点：最常见多为混合感染,毒性剧烈继发性腹膜炎特点原因：

病理生理—主要事件病理生理—主要事件决定因素

抗病能力:全身、局部、医疗干预（适时、适当）

病原微生物:种类/毒力，数量，作用时间

两种预后局限：彻底消散/形成粘连/形成脓肿弥散：脱水/肠麻痹/呼吸，循环功能障碍预后决定因素预后继发性腹膜炎预后相关高危因素年龄感染部位患者的反应不佳并存脏器功能不全营养不良病原微生物的耐药性

手术/治疗延误

克氏外科学17版继发性腹膜炎预后相关高危因素年龄临床表现(急！重！混！)全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。腹膜刺激征:老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。临床表现(急！重！混！)全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏诊断病史临床表现辅助检查有创检查：腹腔穿刺腹腔镜治疗评估、监测生命体征建立静脉通路、补液心肺支持（必要时）留置胃管、尿管抗感染治疗诊断治疗急性化脓性腹膜炎课件病史腹痛的细节:部位、性质、严重程度、发作特点、持续时间、加重和缓解因素等既往史:类似的症状,用药、慢性疾病、创伤\手术史病史腹痛的细节:查体生命体征！！

一般情况精神状态：躁动、淡漠出汗、苍白、发绀

查体生命体征！！视诊：

腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的重要标志之一。听诊：

肠鸣音的改变叩诊：

肝浊音界，移动性浊音触诊：

压痛、反跳痛、腹肌紧张是标志性体征也称腹膜刺激征。不同象限体征的轻重差异对原发疾病的诊断具有重要提示意义。直肠指诊腹部体征视诊： 腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的重要标志之一辅助检查—影像X线

立位腹部平片小肠胀气、液气平面，膈下游离气体B超

腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或腹腔灌洗CT

实质性脏器病变如急性胰腺炎、肝脾肾损伤、肠梗阻部位、原因的诊断等，应用渐广，传统方法诊断不清时常有帮助。辅助检查—影像X线辅助检查—实验室血常规：WBC，N升高或有中毒颗粒尿常规：RBC?GLU?比重？血生化：肝功能、肾功能、营养、电解质血气分析：代谢紊乱血培养+药敏辅助检查—实验室血常规：WBC，N升高或有中毒颗粒有创辅助检查—腹腔穿刺有创辅助检查—腹腔穿刺疾

病肉眼外观、嗅味原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭肠坏死血性液，常有腥臭味阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固穿刺误入血管鲜血，放置2～3min即凝固穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味腹腔穿刺液的病因鉴别疾

病肉眼外观、嗅味原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可

第2节

腹膜炎——治疗原则、腹腔脓肿第2节治疗—原则与观念治疗外科医生的治疗对于腹膜炎的转归往往起决定性作用控制感染病灶

阻断病生理恶性循环适当的抗微生物治疗原则外科医生的治疗对于腹膜炎的转归往往起决定性作用原则非手术治疗—指征原发性腹膜炎早期的继发性腹膜炎，局限化趋向明显

原发病因不明，局部和全身表现稳定

作为手术治疗前的准备工作伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者

非手术治疗—指征原发性腹膜炎作为手术治疗前的准备工作伴有严重非手术治疗—方法半卧位休克则取休克体位禁食、胃肠减压输液补充电解质、维持酸碱平衡抗生素

选择种类：细菌敏感性+药代特点+毒副作用选择给药途径确定疗程、剂量调整方案：适当时机、EBM非手术治疗—方法半卧位休克则取休克体位补充营养和热能（EN&PN）镇静、止痛诊断不清或观察期间禁用镇痛剂给氧引流管的管理记录引流量、性状防止医源性感染非手术治疗—方法补充营养和热能（EN&PN）非手术治疗—方法手术治疗—指征原发病变严重如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重、积液多、肠麻痹或中毒症状严重、有休克者腹膜炎病因不明，且无局限趋势非手术治疗6-8h病情不缓解而加重者,观察时间一般不超过12h手术治疗—指征原发病变严重如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、麻醉及切口麻醉:全麻、硬膜外麻，复合麻醉切口

原发病变部位诊断不明取探查切口有手术史则尽可能经原切口进入根据腹腔镜探查选取切口麻醉及切口麻醉:全麻、硬膜外麻，复合麻醉手术原则去除原发病灶清理腹腔（4-10L温生理盐水）必要的引流非常规保持通畅闭式、负压为优手术原则去除原发病灶引流的指征坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除预防漏、瘘手术野较多渗液或渗血已形成局限性脓肿需要引流引流的指征坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除常用腹腔引流物常用腹腔引流物膈下脓肿(subphrenicabscess)膈肌下肝下肠间脓肿(interloopabscess)结肠旁沟盆腔脓肿(pelvicabscess)腹腔脓肿

IntroabdominalAbscess膈下脓肿(subphrenicabscess)腹腔脓肿

I膈下脓肿解剖分区横膈以下横结肠及其系膜以上的区域称结肠上区亦称膈下区，此区域被肝脏及其周围韧带分隔形成数个间隙：右肝上间隙（含腹膜外间隙）右肝下间隙（含肝肾隐窝）左膈下间隙（左肝上间隙+左肝下前间隙）左肝下后间隙又称网膜囊膈下脓肿解剖分区病生理急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉或/和淋巴系统到达膈下,30%的病人可能发生脓肿,发生的部位与原发病有关小脓肿非手术治疗可吸收,大者可因长期消耗、衰竭死亡,腐蚀穿破临近器官可以引起相应并发症穿破膈肌引起脓胸穿破邻近消化管腔自家引流或引起消化道出血、瘘病生理急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉或/和淋巴系统到达膈下临床表现全身症状（明显）发热、中毒症状局部症状（隐匿）持续性钝痛，颈肩牵涉痛、呃逆，反应性胸膜炎等特异

并发症穿破膈肌引起脓胸,支气管胸膜瘘,严重者败血症、中毒性休克等辅助检查血象、X线、B超、CTB超引导穿刺临床表现全身症状（明显）发热、中毒症状诊断腹膜炎或腹内脏器感染经治疗好转后或腹部手术后体温正常数日出现不明原因的腹痛、发热时应想到本症WBC和N升高,中毒颗粒X线患侧膈肌升高,运动受限或消失,膈下占位性阴影(10-25%有液气平面),肋膈角模糊、积液B超、CT诊断腹膜炎或腹内脏器感染经治疗好转后或腹部手术后体温治疗非手术治疗抗生素、支持治疗、B超或CT引导下经皮穿刺置管引流手术引流

经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口,适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔经后腰部切口切除十二肋,不污染腹腔引流彻底,只适用于肝右后及膈左下脓肿,应避免误入胸腔治疗非手术治疗抗生素、支持治疗、急性化脓性腹膜炎课件盆腔脓肿腹膜炎症局限或手术后并发症,主要症状是发热、直肠刺激征或/和膀胱刺激征局部症状明显而全身症状较轻是其特点

肛诊穿刺、B超、CT检查治疗抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴,穿刺治疗(直肠阴道后穹窿),非手术治疗无效则手术引流盆腔脓肿腹膜炎症局限或手术后并发症,主要症状是发热、直肠刺激盆腔脓肿经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓插入止血钳扩大引流放置引流管盆腔脓肿经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓插入止血钳扩大引流放置引流肠间脓肿腹痛发热及不全肠梗阻为主要症状实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断治疗非手术治疗为主,无效或完全梗阻时考虑手术肠间脓肿小结

解剖、生理概要腹膜炎的定义和分类继发性腹膜炎病生理临床表现诊断非手术治疗手术治疗腹腔脓肿小结解剖、生理概要急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎课程纲要

解剖、生理概要腹膜炎的定义和分类继发性腹膜炎病生理临床表现诊断非手术治疗手术治疗腹腔脓肿课程纲要解剖、生理概要

第1节

腹膜炎——定义、病生理、临床表现与诊断

第1节

腹膜腔内的感染与炎症 解剖 ILsTNFNO/WBCPLT致病微生物机体免疫与修复腹膜炎——定义腹膜腔内的感染与炎症腹膜炎——定义

图1腹膜解剖模式（《人体解剖彩色图谱》人民卫生出版社），下同图1腹膜解剖模式（《人体解剖彩色图谱》人民卫生出版社解剖生理概要（一）腹膜（Peritoneum）是一层相互连续的很薄的浆膜.分脏层和壁层.皱襞多，面积1.7—2m2双向半透性膜正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。

解剖生理概要（一）腹膜（Peritoneum）是一层相互连续神经支配特点：分脏层和壁层

脏腹膜—覆盖内脏表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.壁腹膜—覆盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确.解剖生理概要（二）神经支配特点：分脏层和壁层解剖生理概要（二）分泌—分泌液体润滑内脏.生理量150ml/日，受刺激增多.吸收—强大的吸收作用，

可吸收积液,血液,空气.

上腹大于下腹.防御—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.修复—当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.解剖生理概要（三）分泌—分泌液体润滑内脏.生理量150ml/日，受刺激增多.解

腹膜腔内的感染与炎症 解剖 ILsTNFNO/WBCPLT致病微生物机体免疫与修复腹膜炎——定义腹膜腔内的感染与炎症腹膜炎——定义按病因分类细菌性(Bacterialperitonitis)非细菌性（Nonbacterialperitonitis）按临床经过分类：急性腹膜炎（Acuteperitonitis）亚急性腹膜炎（Subacuteperitonitis）慢性腹膜炎（Chronic

peritonitis）腹膜炎——分类按病因分类腹膜炎——分类按发病机制分类原发性腹膜炎(Primaryperitonitis)继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis)

按范围分类局限性(Localizedperitonitis)弥漫性(Generalperitonitis)腹膜炎——分类按发病机制分类腹膜炎——分类原发/继发腹膜炎比较原发/继发腹膜炎比较

继发性腹膜炎常见原因继发性腹膜炎常见原因肠系膜血管拴塞——肠坏死并不少见的“凶手”肠系膜血管拴塞——肠坏死并不少见的“凶手”继发性腹膜炎特点原因：腹腔内器官穿孔（病变、损伤，常见顺序、特点）腹腔脏器炎症扩散（包括腹膜后脏器、腹壁的严重感染）医源性如手术污染等细菌：肠道常驻菌群,大肠杆菌最多见,其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌特点：最常见多为混合感染,毒性剧烈继发性腹膜炎特点原因：

病理生理—主要事件病理生理—主要事件决定因素

抗病能力:全身、局部、医疗干预（适时、适当）

病原微生物:种类/毒力，数量，作用时间

两种预后局限：彻底消散/形成粘连/形成脓肿弥散：脱水/肠麻痹/呼吸，循环功能障碍预后决定因素预后继发性腹膜炎预后相关高危因素年龄感染部位患者的反应不佳并存脏器功能不全营养不良病原微生物的耐药性

手术/治疗延误

克氏外科学17版继发性腹膜炎预后相关高危因素年龄临床表现(急！重！混！)全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。腹膜刺激征:老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。临床表现(急！重！混！)全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏诊断病史临床表现辅助检查有创检查：腹腔穿刺腹腔镜治疗评估、监测生命体征建立静脉通路、补液心肺支持（必要时）留置胃管、尿管抗感染治疗诊断治疗急性化脓性腹膜炎课件病史腹痛的细节:部位、性质、严重程度、发作特点、持续时间、加重和缓解因素等既往史:类似的症状,用药、慢性疾病、创伤\手术史病史腹痛的细节:查体生命体征！！

一般情况精神状态：躁动、淡漠出汗、苍白、发绀

查体生命体征！！视诊：

腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的重要标志之一。听诊：

肠鸣音的改变叩诊：

肝浊音界，移动性浊音触诊：

压痛、反跳痛、腹肌紧张是标志性体征也称腹膜刺激征。不同象限体征的轻重差异对原发疾病的诊断具有重要提示意义。直肠指诊腹部体征视诊： 腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的重要标志之一辅助检查—影像X线

立位腹部平片小肠胀气、液气平面，膈下游离气体B超

腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或腹腔灌洗CT

实质性脏器病变如急性胰腺炎、肝脾肾损伤、肠梗阻部位、原因的诊断等，应用渐广，传统方法诊断不清时常有帮助。辅助检查—影像X线辅助检查—实验室血常规：WBC，N升高或有中毒颗粒尿常规：RBC?GLU?比重？血生化：肝功能、肾功能、营养、电解质血气分析：代谢紊乱血培养+药敏辅助检查—实验室血常规：WBC，N升高或有中毒颗粒有创辅助检查—腹腔穿刺有创辅助检查—腹腔穿刺疾

病肉眼外观、嗅味原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭肠坏死血性液，常有腥臭味阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固穿刺误入血管鲜血，放置2～3min即凝固穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味腹腔穿刺液的病因鉴别疾

病肉眼外观、嗅味原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可

第2节

腹膜炎——治疗原则、腹腔脓肿第2节治疗—原则与观念治疗外科医生的治疗对于腹膜炎的转归往往起决定性作用控制感染病灶

阻断病生理恶性循环适当的抗微生物治疗原则外科医生的治疗对于腹膜炎的转归往往起决定性作用原则非手术治疗—指征原发性腹膜炎早期的继发性腹膜炎，局限化趋向明显

原发病因不明，局部和全身表现稳定

作为手术治疗前的准备工作伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者

非手术治疗—指征原发性腹膜炎作为手术治疗前的准备工作伴有严重非手术治疗—方法半卧位休克则取休克体位禁食、胃肠减压输液补充电解质、维持酸碱平衡抗生素

选择种类：细菌敏感性+药代特点+毒副作用选择给药途径确定疗程、剂量调整方案：适当时机、EBM非手术治疗—方法半卧位休克则取休克体位补充营养和热能（EN&PN）镇静、止痛诊断不清或观察期间禁用镇痛剂给氧引流管的管理记录引流量、性状防止医源性感染非手术治疗—方法补充营养和热能（EN&PN）非手术治疗—方法手术治疗—指征原发病变严重如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重、积液多、肠麻痹或中毒症状严重、有休克者腹膜炎病因不明，且无局限趋势非手术治疗6-8h病情不缓解而加重者,观察时间一般不超过12h手术治疗—指征原发病变严重如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、麻醉及切口麻醉:全麻、硬膜外麻，复合麻醉切口

原发病变部位诊断不明取探查切口有手术史则尽可能经原切口进入根据腹腔镜探查选取切口麻醉及切口麻醉:全麻、硬膜外麻，复合麻醉手术原则去除原发病灶清理腹腔（4-10L温生理盐水）必要的引流非常规保持通畅闭式、负压为优手术原则去除原发病灶引流的指征坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除预防漏、瘘手术野较多渗液或渗血已形成局限性脓肿需要引流引流的指征坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除常用腹腔引流物常用腹腔引流物膈下脓肿(subphrenicabscess)膈肌下肝下肠间脓肿(interloopabscess)结肠旁沟盆腔脓肿(pelvicabscess)腹腔脓肿

IntroabdominalAbscess膈下脓肿(subphrenicabscess)腹腔脓肿

I膈下脓肿解剖分区横膈以下横结肠及其系膜以上的区域称结肠上区亦称膈下区，此区域被肝脏及其周围韧带分隔形成数个间隙：右肝上间隙（含腹膜外间隙）右肝下间隙（含肝肾隐窝）左膈下间隙（左肝上间隙+左肝下前间隙）左肝下后间隙又称网膜囊