手术室常见风险及防范措施

陈小红新都区第二人民医院手术室手术室常见风险及防范措施第1页，共75页。手术室环境工作复杂性工作不可预知性手术室是风险科室手术室风险与风险防范的关系风险防范是手术室管理的重要内容第2页，共75页。风险管理概述什么是风险？风险是指会导致不幸、损失及破坏的可能风险一旦变为现实，就会使机构在人员（患者和医务人员）、设备、金钱及声誉等方面受到损失。诉讼赔偿事故第3页，共75页。手术人群概况

据统计：在全球各地，每年实施的大手术约有2.34亿例，相当于大约每25人就有一人接受手术。手术后的并发症导致3—25%的患者致残或延长住院手术日。大手术后的死亡率一般在0.4—10%不等。每年至少有100万患者在手术过程中死亡或手术后死亡。如果人们遵守了某些基本措施，因手术导致的并发症和死亡有一半是可以避免的。第4页，共75页。被动“救火”变主动防范减少各项损失降低事故发生维持病人安全手术室风险防范的目标转变护理管理理念第5页，共75页。病人现在和过去信息的收集找出风险鉴别可能对医院造成潜在损失的因素.第一阶段——找出风险第6页，共75页。病人的问题：如过敏、过胖、过瘦、体弱、耐受性差、不良习惯、难以沟通等13254风险事件界定的几个方面找出风险—护理风险的分类接错病人、给错药等责任心事故：态度问题：如因态度不好引起的纠纷和投诉等

意外事件：如设施故障、意外摔伤、输液反应、护士被针刺伤等另外如缺编问题、设施不足问题、护士经验不足、心里问题、纪律问题、后勤保障部门的问题等第7页，共75页。第二阶段—风险评估事件发生的概率（即可能性）和对个人及机构产生影响的严重程度（即因果关系），对风险因素进行排序。计算公式：概率×严重程度＝风险等级风险管理概述第8页，共75页。可能性极小不太可能可能

不大可能发生的事件，在5—30年，或更长时间可能会发生一次。

很少发生或可能发生的事件,没有预计到会再次发生。在2—5年内可能会发生一次。

偶然发生的事件，会偶尔再次发生，但不是每天如此。几乎确定概率（可能性）经常发生的事件,可能会立即发生或在短期内发生，可能每月发生；在一年内可能发生多次，甚至一年内发生大于12次。第9页，共75页。严重程度（因果关系）无关紧要没有造成伤害；无不利后果；不太可能抱怨的诉讼；无人员涉及。次要短期损失；医院可控制的风险；可能有抱怨，不太可能诉讼；仅有一人牵涉其中；仅有一项不符合内部标准。中等重要短期疾病、中长期的损失;已纠正的失误;当众公告;可能、但不一定会发生诉讼；少数人涉及。主要严重损失或长期疾病、失去部分身体器官、无法诊断和误诊；预计会有诉讼；影响了一部分人；不符合国家标准死亡；吊销执照或停业；肯定会受到诉讼；许多人都牵涉其中；完全不符合专业标准。极度重要第10页，共75页。风险得分等级概率严重无关紧要（1）程度次要的（2）因果中等重要（3）关系主要的（4）极度重要（5）几乎确定（5）510152025很可能（4）48121620可能（3）3691215不太可能（2）246810可能性极小（1）12345第11页，共75页。风险等级划分得分10—25﹦得分6—12分﹦中度风险得分1—5分﹦低风险高风险第12页，共75页。第三阶段—控制风险

1个月内行动，3个月内复查高风险中等风险1个月内行动，6个月内复查低风险必要情况6—12个月内行动并复查第13页，共75页。一.手术切口部位感染严重性—中等重要

（短期疾病，中长期的损伤）3分—主要（严重损伤或长期疾病）4分

—极度重要（死亡）5分事情发生的概率—很可能（可能每数几个月发生）4分—几乎确定（可能每月发生或更多）5分风险评分

12——25高风险第14页，共75页。=手术部位感染危险度X__________________________

患者对感染的抵抗力

毒力细菌污染剂量手术部位感染的危险第15页，共75页。细菌毒力病人抵抗力无菌管理切口分类无菌技术无菌物品灭菌规范环境监控SSI的危险因素第16页，共75页。

玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。

但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。

首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。

然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”第17页，共75页。最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。

那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。

这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。第18页，共75页。手术室风险关注的重点

正确用药、病人沟通、病人跌倒、压疮、运送病人、识别病人、感染控制、正确体位、异物遗留体内、器械操作安全、器械敷料的计数、预防锐333损伤等等。手术室的常见风险第19页，共75页。手术室的常见风险我们面临哪些风险美国现状：手术室1980年位居前5差错：病人错误、手术允诺不当、器械、敷料数目不符、设备烧伤2004年前5种差错：手术不正确、用药错误、火灾、异物遗留体内、手术感染1999年报告：每年有近万人因差错事故导致死亡，在死亡原因总人数上排第8位手术切口部位感染：每年3千万例手术中，据估计其中2.6%会发生SSI第20页，共75页。器械或敷料等异物遗留体内用错药及血液制品灼伤、烧伤、压伤及手术体位并发症坠床、尿管损33尿道等病理标本遗失、变质或送检错误术中低体温新生儿性别鉴定错误用错气体植入物发生变性、感染麻醉意外收费项目金额错误手术切口感染病人的风险错误的手术病人错误的手术部位错误的手术方式第21页，共75页。锐器损伤心理压力过重辐射、放射、激光危害生物危害麻醉废气体力操作损伤……工作人员的风险第22页，共75页。原因：接送病人时未严格执行交接制度对策风险因素1

接错病人风险因素原因分析及对策1.严格遵守查对制度使用手术病人接送单；2.手术病人戴腕带让病人亲口说出姓名；3.对神志不清和年幼患者由其监护人和工作人员共同核对.第23页，共75页。风险因素原因分析及对策第24页，共75页。典型案例Wrongpatient

不太懂汉语年龄相仿—7岁，8岁姓名相似手术部位相反—左侧开颅，右侧开颅手术间临近—安排在17、18室接病人过程中卫生员把病历放反了病人接错手术间娜木西娜木瓦尔第25页，共75页。风险因素原因分析及对策手术部位用不退色的划线笔做标记、准确记录，术前仔细核对。风险因素2错误的手术部位遇抢救时，未仔细核对而匆忙手术核对病人不全面，漏核对手术部位字迹模糊或潦草，难以辨认

病史记录不全面或错误书写记录错误或写错手术部位

无回顾病例，信息交流不充分对策第26页，共75页。典型案例

某泌尿科病人，拟在局麻下行输精管结扎手术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮环切手术。嘿,你要负全责!!!第27页，共75页。典型病例

某幼儿双侧腹股沟疝，拟行右侧腹股沟疝修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主刀大夫未核对情况下，做了左侧斜疝。第28页，共75页。没有或不清楚标示手术部位没有回顾病历手术团队成员间和病人沟通不足字迹模糊不清Why？？？？第29页，共75页。风险因素原因分析及对策无菌技术无菌规范无菌物品环境监控无菌管理切口分类细菌毒力病人抵抗力风险因素3切口感染SSI的风险因素第30页，共75页。ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.死亡率：每年直接导致20000人死亡，间接导致70000人死亡，40%-60%的SSI是可以预防的医院感染增加医疗费用治疗费用：每年治疗SSI的费用超过15亿美元发生率：每年3千万例手术中，据估计其中有2.6%会发生SSI据报导，某些手术的发生率会上升到11%风险因素原因分析及对策风险因素3切口感染1.美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失2.英国每年造成10亿英镑损失3.墨西哥每年造成损失超15亿美元美国SSI现状第31页，共75页。国内SSI的现状吴安华，任南，文细毛等，159所医院医院感染现患率调查结果与分析.中华医院感染学杂志,2005,4(1):12-17第32页，共75页。国内SSI的现状医院增加费用延长住院天数上海18所医院14,40825.6武汉同济大学5,05810.37山东省立医院6,75321.48中国医大一附院2,41318.78中山医科大学2,40015.0第33页，共75页。这是被摘除眼球的患者（12月22日摄）。１２月１１日，宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为１０名患者做白内障手术。结果１０名患者均出现感染情况，其中９人的单眼眼球被摘除。安徽省卫生厅经初步调查认为：这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件。安徽省卫生厅已经取消宿州市立医院二级甲等医院称号。宿州眼球感染事件第34页，共75页。西安交大第一附属医院感染事件

2008年9月：8名新生儿先后死亡原因：人流与物流相互交叉；对部分新生儿物品采取了错误的消毒方法；医务人员没有进行规范的手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间表示；医务人员的手、病房物体、新生儿用品等细菌严重超标；有金黄色葡萄球菌，肺炎克雷白杆菌的明显污染。第35页，共75页。美国护士消毒遗漏致300人可能感染艾滋病美国护士消毒遗漏致300人可能感染艾滋病据报道，美国加利福尼亚一家医院的护士因为没有彻底消毒医疗器械，近300名病人可能感染肝炎或艾滋病病毒。

位于圣迭哥市的斯克利普斯纪念医院发言人唐·斯坦齐亚诺5月3日说，他们医院的一名护士违反手术规程，没有对胃窥镜做彻底消毒，有近300名接受胃部切除手术的患者使用了未消毒的手术器械。

斯坦齐亚诺介绍，胃窥镜不能像许多普通的器械那样进行高温加热消毒，而需要特殊的化学消毒，但这名护士省略了这一步骤。他说，病人感染艾滋病和肝炎的几率极低，因为手术器械已经过初步清洗。他说：“当地和国家级的专家都向我们保证，感染病毒的可能性极小。艾滋病病毒很脆弱，经清洗后已不可能存活。”

但为安全起见，医院已联系了可能感染的250到299名患者前来抽血化验，结果将在2至3周内公布。

美国卫生与公众服务部女发言人利·布鲁克斯说，调查人员将查清事故的来龙去脉，以便采取补救措施。加州的消费者事务部也有可能对这名护士进行处罚。这名护士已于上月辞职第36页，共75页。风险因素原因分析及对策上海手术室医院感染爆发流行实例2001年上海某医院儿科心脏术后感染18例肺炎克雷白感觉血液感染上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染爆发15个无菌手术包10个有大肠杆菌第37页，共75页。医院造成患者感染46人要求2600万元赔偿曾经震惊国内外的深圳市妇女儿童医院院内感染事件又起波澜。168名被感染者中16名比较严重的，以“院内感染损害赔偿纠纷”为由提起诉讼，向被告深圳市妇女儿童医院、深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司索赔总额达2681万元。1998年1月至5月，深圳市妇儿医院接连不断发生术后感染事件。两个月中，感染的人数达到168个，5月底该院不得不被迫停止了手术。1998年6月上旬，感染病原被判定为分支杆菌。后来查明，引起这一后果的原因是，该院错误地配制消毒剂，将惠泽公司生产的供直接使用浓度为1%的戊二醛，当做浓度为20%的戊二醛稀释20倍，浓度为0.137%，用于浸泡手术器械。结论：戊二醛浓度配制错误导致手术器械分支杆菌污染，引起SSI，还使多种细菌得以滋生繁殖第38页，共75页。ClicktoaddTitle纱布或器械遗留病人体内(急诊是一般手术的9倍);手术中出现突状况，术中操作高；较高体重指数的病人；多个部位进行手术的病人；器械、敷料等手术用物清点错误；手术护术中换班交接不清；术中补充器械未记录记录不及时，记录错误。风险因素原因分析及对策风险因素4器械或敷料等异物遗留体内1234567第39页，共75页。器械或敷料等异物遗留体内对策风险因素原因分析及对策第40页，共75页。第41页，共75页。第42页，共75页。三针状金属物遗留体内患者手术后忍痛过了18年

汉阴县壹农民18年前做过壹次手术后胸部长期疼痛，后被多家医院诊断为胸壁内有金属异物。1991年3月16日至5月7日，患者因急性支气管炎并发左边侧脓胸在汉阴县医院住院治疗。住院期间，医院曾为患者做了左边胸穿刺、引流术治疗。”医院做完手术出院不久，患者便感觉胸部不适，经常有痛感。胡启忠及家人开始误以为是手术后遗症也就没在意。后痛感越来越强，已无法从事较重地生产劳作。2008年下半年，胡启忠感觉到身体地手术部位更加不适，10月份，因左边侧腰痛和咳嗽，他到西莞壹医院诊断，发现左边侧胸壁遗留金属异物。为确认病情，胡启忠赶回安康到多家医院复诊，最终确认左边胸有金属异物。回想多年不断地疼痛部位就是当年手术地部位，胡启忠断定是１８年前在汉阴县医院接受治疗时所遗留。今年5月20日，胡启忠在西安手术，老医生从其以前在汉阴县医院手术相关部位取出了叁根针状金属物——叁根针状金属物分别长0.5、0.9、1.8厘米，直径约０。１厘米。根据详细介绍，异物从胡体内取出时已是锈迹斑斑。第43页，共75页。原因：1.支气管、肺富含氧气，肠道富含氨气；2.皮肤消毒脱碘的酒精未完全干燥；3.电刀头绝缘层破损负极板使用不正确；4.电刀笔意外触发；5.使用热水袋不当；6.激光误按操作按钮。对策风险因素5

烧伤、灼伤风险因素原因分析及对策1.头面部手术时禁止开放性给氧；2.用电刀时暂停给氧；3.按规程安全使用电外科、激光等设备；4.皮肤消毒时，脱碘应彻底，待酒精完全干燥才使用电刀。第44页，共75页。病人烧伤、灼伤烧伤止血电刀–68%激光–13%常见位置气道–34%头颈–28%其它位置–38%第45页，共75页。第46页，共75页。风险因素原因分析及对策风险因素6体位损伤外周血液循环不足手术体位摆放不当手术时间过长骨突部位长时间受压体位垫等折叠不平或受力点不均匀皮肤状况差缺乏弹性或皮下脂肪33移动病人时有拖、拉动作对策1.使用皮肤保护垫,局部按摩保持血液循环;2.手术医生、护士、麻醉师共同摆体位，符合人体生理解剖及功能位。第47页，共75页。危险因素手术体位摆放不当，受力点不均匀手术时间过长病人年老或年幼、营养状况差外周血液循环不足第48页，共75页。手术体位安全舒适患者女,48岁山东省寿光市人民医院，因患多囊肾而入院做去顶减压手术.手术中病人取右侧卧位,硬膜外麻醉效果很好,一小时手术顺利结束,安返病房.病人于6小时后左脚感觉麻木,不能随意运动,尤其是左脚拇趾和第二脚趾,以及足背皮肤感觉迟钝,踝关节活动受限,穿鞋困难.麻醉师和手术医生会诊后,确诊是由于术中约束带固定不当，压迫腓总神经所致.经过对病人长期按摩,热敷,理疗和功能锻炼,4个月后功能完全恢复正常.第49页，共75页。风险因素原因分析及对策监测体温；调节体温；注意保暖；静脉输入的液体和血液制品加温；青霉素、维生素、代血浆等不能加温；加温液体冲洗腹腔；使用保温或加温仪器设备。风险因素7术中低体温原因：1.手术间的低温环境；2.病人输入大量与手术间等温的液体；3.手术时间；4.麻醉会抑制正常的精确体核温度调节。危害：生命体征变化麻醉苏醒延迟抑制凝血功能伤口感染率增加对策第50页，共75页。严防手术患者低体温要时刻注意给病人保暖咯第51页，共75页。严防手术患者低体温病人进入手术问前1小时室温应调至26~28℃，如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22~24℃之间。安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。设有液体加温（恒温）箱，温度设定为37℃。专人管理，定期清洁。第52页，共75页。严防手术患者低体温输入液体应加温至37~38℃左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37℃左右为宜。如非手术特殊需要，冲洗液应加温至37~38℃后方可供应手术台上使用。对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。第53页，共75页。风险因素原因分析及对策1.按规程进行操作使用安全注射针头、可回缩手术刀片；2.术中传递缝针、手术刀片等锐器时采用无接触技术禁止针头回套使用利器盒；3.手部皮肤有破损或术中有可能刺破手套时，建议戴双层手套风险因素8锐损伤原因：针刺伤刀割伤骨折端刺伤安培割伤危害：手术过程中存在大量血液和体液，污染的利器造成的损伤是血源性传染病最可能的传播方式乙肝病毒（HBV）丙肝病毒（HCV）艾滋病毒（HIV）对策第54页，共75页。无防范被艾滋病人针头刺伤一线护士直面病人常遭暴力侵犯(图)针头是护士最亲密的“工作伙伴”，但也是对她们伤害最深的锐器。一项调查统计，全国有80%的护士曾受过针刺伤，抽查100名手术室护士针刺伤发生率为96%。其中，缝针刺伤95%，刀剪刺伤24%，注射或整理器械等刺伤78%。而健康的医务人员患血液传播疾病80%～90%是由针刺伤所致，经血液传播疾病主要包括病毒性肝炎、艾滋病、疟疾等。记者了解到，医院的确发生过护士在给艾滋病人打针时，不小心刺伤划破皮肤，引起感染的事件。类似的意外在临床时有发生，去年在越秀区一家专科医院，实习护士在给一位梅毒病人注射时发生针刺伤，验血结果抗体呈阳性，证明体内感染了梅毒病毒，要接受治疗。第55页，共75页。原因1.处理危急情况；2.针刺伤等职业危害；3.面对病人突然死亡；4.急救技能与急救知识的缺乏；5.害怕发生差错和事故；6.心理不平衡，有自卑，沮丧和失望心理；7.容易产生疲劳、压抑、焦虑等不良心理反应。对策风险因素9心理压力风险因素原因分析及对策1.实行人性化管理，关注护士

身心健康;2.合理应用资源，弹性排班，降低工作负荷;3.在手术室播放背景音乐,舒缓紧张焦虑情绪;4.加强职业防护培训、提供防护设备和用具;5.丰富业余生活，加强身体锻炼，提高应变能力和耐受力。第56页，共75页。适当的个人防护设备第57页，共75页。原因：1.肿瘤切除术中化疗方案增多；2.药品外包装相似；3.紧急抢救。减少交接环节，完善和严格执行查对制度。对策风险因素10

用错药物及血液制品风险因素原因分析及对策第58页，共75页。第59页，共75页。环境的风险管理手术室的布局应合理，分为无菌区、清洁区、污染区;温湿度适宜;手术室内的设备。第60页，共75页。风险因素原因分析及对策案例：1970年美国的凯奇报道了一起由空调系统进风口污染而引起3例死亡的事故上海瑞金医院一项调查发现，在医院病区的空调风管中有大量真菌产生，其孢子随气流进入室内，造成大面积烧伤患者呼吸道及创面霉菌感染傅晓玲报道：用500mg/l含氯消毒剂对不同级别手术间的初效、中效过滤器、回风装置进行实施清洁后第1-28天空气培养合格率逐渐下降风险因素洁净手术部的医疗风险1.对各级过滤器使用期限、清洗方法、间隔时间有明确规定;2.设备安全性及应用有效性的评价准则;3.日常监测及评估体系;4.统一规范使用指南和保养规程对策第61页，共75页。

资产的风险火灾电线短路气体泄漏第62页，共75页。2005年12月16日，辽源市中心医院门诊大楼在火灾后屋顶已经坍塌。截止到16日21点，辽源市中心医院火灾已造成39人遇难。其中，火灾现场发现24人遗体，15人在转院救治过程中抢救无效死亡。新华社记者摄记者在吉林省辽源市今日十一时召开的新闻通报会上获悉，目前，吉林省辽源市“一二·一五”大火事故已经进入善后补偿处理阶段，针对在大火中受伤人员的补偿方案已经出台，但具体赔偿标准并未透露。辽源市委书记赵振起在通报会上介绍，十五日晚，消防官兵及参与抢救的干警从火场中抢救出二十八位重病患者，目前已有四名重病患者脱离危险，其余患者已被妥善安置治疗，病情平稳。同时，赵振起表示，目前在火灾事故中受伤的患者家属对赔偿问题较为关注，因此辽源市委、市政府出台了针对这场大火中受伤人员的补偿方案。据介绍，补偿方案体现了“合规合法、合情合理、优先优待”的原则，但具体赔偿标准等相关事宜并未向媒体通报。吉林辽源市一二.一五火灾第63页，共75页。吉林辽源市中心医院发生火灾，造成49人死亡

第64页，共75页。

8月24日深夜10时许，上海宝山区宝钢医院手术室突发火灾，一名正在接受截肢手术的全身麻醉病人不幸身亡。由于手术室所在位置系外科病房大楼裙房，大量住院病人纷纷撤离，期间幸未造成其他人员受伤。第65页，共75页。外来参观人员第66页，共75页。消毒灭菌的风险管理手术所需的器械、敷料消毒方法的选择；传染病人手术，