急性心肌梗死的治疗

急性心肌梗死的诊疗莱芜市人民医院心内科张增堂第1页，共34页。冠状动脉急性闭塞后若无足够的侧支循环，15分钟就可发生心肌坏死，方向是有心内膜向心外膜发展。第2页，共34页。诊断依据：1、突发胸痛、胸闷、胸骨后灼热感等(很多人数日前有类似发作）,但要警惕部分患者如老年人、糖尿病人症状不典型2、心电图的动态演变3、血清学的改变（ 心肌酶谱肌钙蛋白肌红蛋白）

AMI的诊断第3页，共34页。急性冠脉综合症分类

ST段抬高心梗非ST段抬高心梗多数少数多数多数多数少数Q波心梗非Q波心梗第4页，共34页。第5页，共34页。

AMI的诊断

首份ECG不具诊断性，但患者仍有症状，高度怀疑AMI时：

每5---10分钟重复心电图第6页，共34页。AMI的鉴别诊断1.胃肠道疾病2.主动脉夹层3.胸膜炎等胸部疾病4.胸部软组织疾病第7页，共34页。AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、再灌注治疗 3、一般处理 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防AMI的治疗原则第8页，共34页。AMI的治疗原则---主要讨论STEMI发病初期的治疗：硝酸甘油（静脉用注意血压）阿司匹林、氯吡格雷镇痛，如吗啡第9页，共34页。AMI的治疗原则再灌注治疗：

1、直接PCI（90分钟内） 2、溶栓治疗（30分钟内）注意：这不是标准时间，而是最长可以接受的时间第10页，共34页。不能做PCISTEMI患者转运和再灌注治疗建议流程图能做PCI接受医院溶栓直接PCI无创风险评估后期医院治疗、二级预防PCI或CABG有禁忌症补救性第11页，共34页。AMI的治疗原则

直接PTCA的适应症1.ST断抬高心肌梗死（胸痛持续30分钟以上，相邻两个导联ST段抬高>1mm）2.发病12小时以内

第12页，共34页。第13页，共34页。第14页，共34页。直接PCI的目标要求

病人入院90分钟（doortoballoon)开通闭塞血管

第15页，共34页。直接PCI的必要条件迅速到位的技术熟练团队专业冠脉造影设备第16页，共34页。溶栓治疗的适应症除外禁忌症，具备下列条件

胸痛持续30分钟以上相邻两个导联ST段抬高>1mm发病12小时以内第17页，共34页。1.任何时间有过脑出血2.已知的脑血管解剖病变，如动静脉畸形3.已知的颅内肿瘤（原发或转移）4.缺血性卒中6个月内（美国指南3个月），除外急性卒中3小时内溶栓治疗的绝对禁忌症：第18页，共34页。溶栓治疗的绝对禁忌症

5.活动性出血或出血倾向（包括月经）6.可疑主动脉夹层7.3个月内严重闭合面部、颅脑损伤第19页，共34页。溶栓治疗的相对禁忌症

1.严重高血压史，控制不良（>180/110mmHg)2.缺血性卒中史，痴呆，颅内病变未包含在绝对禁忌内3.时间大于20分钟心肺复苏，3周内大手术4.不能压迫部位的血管穿刺第20页，共34页。溶栓治疗的相对禁忌症

5.用过链激酶/阿替普酶，＞5天或既往过敏6.妊娠妇女7.活动性消化道溃疡8.正在抗凝治疗者第21页，共34页。1、溶栓后2h内胸痛明显减轻或消失2、溶栓开始2小时ST段抬高最大导联ST回落50％3、再灌注心律失常4、酶谱峰值前移：CK<16h，CK－MB<14h出现2条可判断再通，但1＋3除外溶栓再通的观察指标第22页，共34页。溶栓显示的再通可能是很不充分的第23页，共34页。

出血：最常见、最严重，特别是脑出血轻度、重度、危及生命的大出血过敏反应溶栓治疗的并发症第24页，共34页。1.尿激酶：150万Uiv2.（重组）链激酶：150万Uiv3.rt-PA：50－100mgiv常用溶栓药物第25页，共34页。绝对卧床1－2天 持续心电、血氧、血压监护吸氧止痛：杜冷丁、吗啡缓泻剂、低盐、低脂饮食

……AMI一般处理第26页，共34页。治疗和纠正并发症：急性左心衰心源性休克心律失常（快速、缓慢）心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂左心室重构第27页，共34页。第28页，共34页。AMI的治疗原则防治左心室重构

再灌注治疗ACEI/ARB第29页，共34页。心肌梗死二级预防1、针对危险因素的治疗2、抗血小板治疗3、ACEI/ARB4、受体阻滞剂5、他汀类调血脂药第30页，共34页。心肌梗塞后猝死预防心肌梗死后猝死高危人群：1.心更后心功能不全者2.心更后频发室早、室速者

第31页，共34页。ICD是唯一明确降低猝死率的治疗措施，胺碘酮中性，1类抗心律失常药增加死亡率。第32页，共34页。谢谢第33页，共34页。内容梗概急性心肌梗死的诊疗。莱芜市人民医院心内科张增堂。冠状动脉急性闭塞后若无足够的侧支循环，15分钟就可发生心肌坏死，方向是有心内膜向心外膜发展。3、血清学的改变（ 心肌酶谱肌钙蛋白肌红蛋白）。AMI的诊断。多数多数。首份ECG不具诊断性，但患者仍有症状，高度怀疑AMI时：。AMI的鉴别诊断。AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗。AMI的治疗原则。AMI的治疗原则。AMI的治疗原则---主要讨论STEMI。注意：这不是标准时间，而是最长可以接受的时间。1.ST断抬高心肌梗死（胸痛持续30分钟以上，相邻两个导联ST段抬高>1mm）。2.发病12小时以内。病人入院90分钟（doortoballoon)。相邻两个导联ST段抬高>1mm。4.缺血性卒中6个月内（美国指南3个月），除外急性卒中