腹腔镜输尿管切开取石术优选ppt资料

腹腔镜输尿管切开取石术1第一页，共81页。腹腔镜输尿管切开取石术

Laparoscopicureterolithotomy

(LUL，LU)复旦大学附属中山(zhōnɡshān)医院泌尿外科孙立安2第二页，共81页。输尿管腹腔(fùqiāng)段的解剖31Duodenum2Ureter3Psoas4Inferiormesentericartery5Testicular/ovarianarteryandvein6Genitofemoralnerve;femoralandgenitalbranches7Sigmoidarteries8Superiorrectalartery第三页，共81页。输尿管盆腔段的解剖(jiěpōu)（男性）41Ureter2Commoniliacartery3Superiorhypogastricplexus4Externaliliacartery5Internaliliacartery6Testiculararteryandvein7Sigmoidarteriesandveins8Superiorrectalarteryandvein9Hypogastricnerve10Middlerectalartery11Genitofemoralnerve12Arterytovasdeferens13Inferiorhypogastric(pelvic)plexus14Inferiorvesicalartery,veinandvesicalplexus15Superiorvesicalarteryandvein第四页，共81页。5输尿管盆腔段的解剖(jiěpōu)（女性）1Ureter2Commoniliacartery3Superiorhypogastricplexus4Externaliliacartery5Internaliliacartery6Ovarianrarteryandvein7Sigmoidarteriesandveins8Superiorrectalarteryandvein9Hypogastricnerve10Middlerectalartery11Genitofemoralnerve12Uterinearteryandveins13Inferiorhypogastric(pelvic)plexus14Inferiorvesicalartery,veinandvesicalplexus15Superiorvesicalarteryandvein第五页，共81页。Gerota'sfascia第六页，共81页。7输尿管的血供第七页，共81页。8输尿管的血供1Mucosa2Musclecoat3Adventitia4Mesoureter5Supplyingarteryandvein6Adventitialvascularplexus7Perforatingarteries8Mucosalvascularplexus第八页，共81页。9输尿管的分段(fēnduàn)第九页，共81页。输尿管结石(jiéshí)的治疗方法ESWLURSPCNL(L4以上)开放手术(shǒushù)腹腔镜手术(shǒushù)（LUL）药物治疗与等待观察（≤5mm）10第十页，共81页。

影响治疗方法(fāngfǎ)的因素结石因素部位(bùwèi)大小成分梗阻程度11第十一页，共81页。

影响治疗方法(fāngfǎ)的因素临床因素疼痛症状(zhèngzhuàng)是否合并感染患者的期望值是否孤立肾有无解剖异常12第十二页，共81页。

影响治疗(zhìliáo)方法的因素技术因素现有(xiànyǒu)的设备外科技术13第十三页，共81页。TheuseofURS,ESWLandULfrom2001to14BJUInt.Mar;113(3):476-83第十四页，共81页。腹腔镜输尿管切开取石术

的定位(dìngwèi)ESWL和输尿管镜仍是输尿管结石的一线治疗。输尿管切开取石术（开放(kāifàng)和腹腔镜）主要用于ESWL、URS、percutaneousURS有困难或失败的病人。腹腔镜手术适应证与开放(kāifàng)手术基本相同，已逐步替代开放(kāifàng)手术。设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术EAUguidelinesonUrolithiasis()AUAguidelineonUreteralCalculi(2007)15第十五页，共81页。腹腔镜输尿管切开取石术1993年，Lipsky首次(shǒucì)报道经腹途径LUL1994年，Gaur首次(shǒucì)报道经腹膜后途径LUL16第十六页，共81页。腹腔镜输尿管切开取石

的开展(kāizhǎn)情况1.作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜失败或估计有困难(kùnnɑn)的中、上段结石Demircid,etal.UrolInt,2004,73(3):234-7GaurDD,etal.BrJInt,2002,89(4):339-432.大的慢性长期梗阻、特别是孤立肾输尿管结石的一线治疗GaurDD,etal.BrJInt,2002,89(4):339-4317第十七页，共81页。3.可作为大的、致密坚固的输尿管上段结石的一线治疗选择KijvikaiK.IntJUrol.2006Mar;13(3):206-2104.能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经腹途径手术时间短于经腹膜后途径UrolJ2007;4:138–1415.腹腔镜肾盂(shènyú)和输尿管切开取石大多数情况下能替代开放结石手术。JEndourol;23:1713–171818腹腔镜输尿管切开取石

的开展(kāizhǎn)情况第十八页，共81页。AUAguidelineonUreteralCalculi(2007)开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为ESWL、URS和PCNL失败或难以处理的体积大且致密坚固和/或多发的输尿管结石(jiéshí)。LUL是较开放手术更好的替代方法。经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石(jiéshí)，但上段、中段结石(jiéshí)较下段结石(jiéshí)成功率相对较高。相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。19第十九页，共81页。EAUguidelinesonUrolithiasis（）开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致密坚固的输尿管结石；2）需同时手术处理其它合并(hébìng)疾病的病例；3）其它无创和微创结石处理方法失败的病例。LUL是较开放手术更好的替代方法。对于输尿管上段结石，LUL较ESWL、URS有更高的结石清除率。经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。20第二十页，共81页。腹腔镜输尿管切开取石术适应(shìyìng)证

CUA指南年版ESWL、输尿管镜和PCNL取石失败的输尿管结石。合并(hébìng)输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。直径大于1.5cm,需行多次ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。21第二十一页，共81页。未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重(yánzhòng)心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。未控制的糖尿病和高血压。合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。22腹腔镜输尿管切开取石术禁忌证

CUA指南(zhǐnán)年版第二十二页，共81页。术前检查(jiǎnchá)尿细菌培养+药敏KUBIVU和CT平扫或CTU其它(qítā)术前常规检查23第二十三页，共81页。CTU

1.全方位显示输尿管,定位结石与周围(zhōuwéi)解剖结构的关系

2.可显示结石局部和远端的输尿管情况

3.可显示阴性结石24第二十四页，共81页。25第二十五页，共81页。腹腔镜输尿管切开取石术

的手术(shǒushù)途径经腹途径(tújìng)（Transperitoneal）经腹膜后途径(tújìng)（Retroperitoneal）

26第二十六页，共81页。经腹途径与经腹膜(fùmó)后途径的比较27经腹途径经腹膜后途径操作空间大小套管位置选择多少解剖标志清楚不清楚腹腔干扰较大较小第二十七页，共81页。Transperitonealversusretroperitoneal经腹途径学习曲线、手术时间短于经腹膜后途径，建议从经腹途径开始训练，专家级取决个人偏好。JEndourol.Jun;23(6):953-7经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发症发生率均无显著差异。JMedAssocThai.Jul;93(7):794-8经腹和经腹膜后途径取石成功率无差异，但前者疼痛(téngtòng)(VAS评分)、肠梗阻、住院天数高于后者。JUrol.Mar;189(3):940-528第二十八页，共81页。术前准备(zhǔnbèi)流质饮食(yǐnshí)1天严重尿路感染术前需应用抗菌素KUB定位片29第二十九页，共81页。持针器30第三十页，共81页。超声刀-sonosurgy31第三十一页，共81页。经腹膜(fùmó)后途径

RetroperitonealLUL32第三十二页，共81页。手术(shǒushù)步骤1.体位90度侧卧位2.建立后腹腔3.扩展手术空间：Gaur球囊、自制水囊或气囊4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管、肾下极等5.寻找输尿管和结石(jiéshí)：注意控制结石(jiéshí)近端6.切开输尿管：电刀、尖头刀7.取石8.放置双J管9.缝合输尿管：4-0,5-0vicryl,针距3-4mm10.取出结石(jiéshí)：指套、标本袋11.放置引流管33第三十三页，共81页。手术体位(tǐwèi)

（右侧）34第三十四页，共81页。后腹腔(fùqiāng)的建立球囊扩张手指(shǒuzhǐ)分离镜子分离35第三十五页，共81页。直视(zhíshì)下进入后腹腔36第三十六页，共81页。取石37第三十七页，共81页。置双J管38第三十八页，共81页。病例一：右侧(yòucè)经后腹腔39第三十九页，共81页。手术体位(tǐwèi)

左侧40第四十页，共81页。游离(yóulí)结肠肝曲手术体位(tǐwèi)

（右侧）第四十五页，共81页。JUrol.经腹途径学习曲线、手术时间短于经腹膜后途径，建议从经腹途径开始训练，专家级取决个人偏好。第七十五页，共81页。辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管、肾下极等均经腹腔途径，保留D-J管，间断缝合输尿管。目的：探讨腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧及常见并发症的处理。第六十七页，共81页。病例一：右侧(yòucè)经后腹腔无损伤钳平行输尿管试探定位结石(jiéshí)8Mucosalvascularplexus第三十一页，共81页。第五十五页，共81页。一次结石取净率：接近(jiējìn)100%病例二：左侧(zuǒcè)经后腹腔41第四十一页，共81页。病例(bìnglì)三：左侧上段高位42第四十二页，共81页。经腹途径(tújìng)

TransperitonealLUL43第四十三页，共81页。手术(shǒushù)步骤1.体位75度侧卧位2.建立气腹3.打开Toldt线至髂血管，推开结肠4.寻找输尿管：解剖标记-腰大肌、生殖静脉5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石(jiéshí)6.纵行切开输尿管，取石7.放置双J管8.缝合输尿管：4-0,5-0vicryl,针距3-4mm9.取出结石(jiéshí)10.放置引流管44第四十四页，共81页。45左侧(zuǒcè)经腹手术体位第四十五页，共81页。46经腹途径穿刺(chuāncì)点（左侧）第四十六页，共81页。Veress针穿刺(chuāncì)建立气腹47第四十七页，共81页。Veress针穿刺建立(jiànlì)气腹方法检查Veress针及弹簧穿刺时2次弹响声及突破感连接气腹(qìfù)机前，先行注水试验(Palmertest)开始气腹(qìfù)时，测腹压，<10mmHg，气流无阻力一般设定气腹(qìfù)压为15mmHgVeress针造成的肠管损伤可不作修补48第四十八页，共81页。游离(yóulí)结肠49第四十九页，共81页。游离(yóulí)输尿管至结石部位50第五十页，共81页。切开取石51第五十一页，共81页。置双J管52第五十二页，共81页。缝合(fénghé)输尿管53第五十三页，共81页。放置(fàngzhì)引流管54第五十四页，共81页。右侧经腹手术(shǒushù)体位55第五十五页，共81页。经腹途径(tújìng)穿刺点（右侧）56第五十六页，共81页。经腹途径(tújìng)取石场景57第五十七页，共81页。游离(yóulí)结肠肝曲58第五十八页，共81页。显露下腔和生殖(shēngzhí)静脉59第五十九页，共81页。显露(xiǎnlù)、游离输尿管60第六十页，共81页。切开输尿管61第六十一页，共81页。取石62第六十二页，共81页。置双J管63第六十三页，共81页。缝合(fénghé)输尿管64第六十四页，共81页。放置(fàngzhì)引流管65第六十五页，共81页。病例四：右侧(yòucè)经腹腔66第六十六页，共81页。疗效一次结石取净率：接近(jiējìn)100%高于ESWL和URS结石取净率与结石大小无关经腹和经腹膜后途径无差异与开放手术相近67第六十七页，共81页。疗效中转率：主要原因：结石漂移、RPF及后腹腔空间(kōngjiān)小7.9%,多为早期手术病人。GaurDD,20023.3%,KijvikaiK,20062.4%,FarooqQadriSJ,68第六十八页，共81页。主要(zhǔyào)并发症尿漏时间延长（>7d）2-20%

GaurDD,etal.BrJInt,2002,89(4):339-343输尿管狭窄0-3%结石(jiéshí)漂移2-4%严重的出血及脏器损伤

69双J管缝合尿漏时间尿漏延长7.1d±29.2%√5.0d±0%√4.4d±16.7%√√0%第六十九页，共81页。The

AUAUreteralStonesClinicalGuidelinesPanelArticlesonureteralcalculipublishedduringa30-yearperiodfrom1966to1996.Thestone-freeratesofSWLandureteroscopywere72%-84%and44%-56%,respectively,forstonessmallerorlargerthan1cm.TherisksofsignificantcomplicationsafterSWLandureteroscopywere4%and11%,respectively.Openstonesurgeryhadamedianstone-freerateof97%.70LUL与SWL和URS的比较(bǐjiào)第七十页，共81页。EAUGuidelinesonUrolithiasisIn2001,analysisoftherelevantliteratureforthe3yearsaftertheAUApublicationsemirigidandflexibleureteroscopesprovideda90%to100%stone-freeratefordistalureteralcalculianda74%stone-freerateforproximalureteralcalculi.95%ofpatientscouldbesuccessfullytreatedwithonlyoneendoscopicprocedure71第七十一页，共81页。LUL与SWL和URS

的前瞻性临床随机对比(duìbǐ)研究72Prospectiverandomizedstudyoftreatmentoflargeproximalureteralstones:extracorporealshockwavelithotripsyversusureterolithotripsyversuslaparoscopy.JUrol.Jan;187(1):164-168（注：large结石(jiéshí)>1cm)第七十二页，共81页。评价(píngjià)与展望LUL微创、安全、有效(yǒuxiào)，是开放手术的替代。作为二线治疗，LUL是ESWL与URS的有效(yǒuxiào)补救措施，但结石取净率更高。对于大的致密的上段结石，特别是孤立肾和伴解剖异常时，LUL可作为一线治疗。腹腔镜及缝合技术的训练和经验积累，是满意疗效的前提。LUL的地位远未确立。73第七十三页，共81页。中山(zhōn