非ST段抬高型心肌梗死新指南(共36张PPT)精选

非ST段抬高(táiɡāo)型心肌梗死新指南第一页，共36页。急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗(zhìliáo)

指南解读第二页，共36页。我国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)估计年发生率25/10万，其中直接PCI患者占5%。近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得(qǔdé)了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、心脏病学院会和心脏协会对STEMI治疗指南作了修订。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。第三页，共36页。STEMI诊治(zhěnzhì)指南更新中国STEMI诊断和治疗(zhìliáo)指南ESC心肌梗死治疗(zhìliáo)指南心肌梗死全球统一定义-年更新版（第三版）ACCF/AHA心肌梗死治疗(zhìliáo)指南ESC/EACTS心肌血运重建指南急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗(zhìliáo)指南---中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠心病学组中华心血管病杂志年5月第43卷第5期第四页，共36页。一.STEMI的定义(dìngyì)和分型根据第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定义”分型1型：与缺血相关的自发性心肌梗死2型：继发于氧供需(ɡònɡxū)失衡的心肌梗死3型：心脏性猝死4a型：PCI相关心肌梗死（5倍TnT）4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG心肌梗死（10倍TnT）第五页，共36页。中国STEMI新指南主要(zhǔyào)阐述1型心梗1型：自发性心肌梗死与动脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕裂相关(xiāngguān)，冠脉内形成血栓导致心肌血流供应减少或远端血管血小板栓塞，引发心肌坏死。病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或无狭窄。第六页，共36页。二.STEMI的诊断(zhěnduàn)：（一）临床评估病史采集：重点询问胸痛和相关症状应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、糖尿病及高血压患者）既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病、脑血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓药物(yàowù)应用史体格检查：应密切注意生命体征观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律评估神经系统体征第七页，共36页。二.STEMI的诊断：（一）临床(línchuánɡ)评估建议采用(cǎiyòng)Killip分级法评估心功能第八页，共36页。二.STEMI的诊断(zhěnduàn)：（二）实验室检查1.心电图首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联ECG下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9导联首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查强调：T波高尖可出现在STEMI超急性期与既往心电图进行比较有助于诊断左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细判断建议尽早开始心电监测(jiāncè)，以发现恶性心律失常卫生(wèishēng)计生委急性STEMI医疗救治技术方案也强调10分钟内完成ECG第九页，共36页。二.STEMI的诊断(zhěnduàn)：（二）实验室检查2.血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差3.影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险(wēixiǎn)分层强调症状和心电图在STEMI诊断中的重要性，不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMI治疗第十页，共36页。二.STEMI的诊断(zhěnduàn)：（三）危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估(pínɡɡū)。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。第十一页，共36页。三.STEMI的急救(jíjiù)流程早期、快速和完全的开通梗死相关动脉（IRA）是改善STEMI患者预后的关键。流行病学调查(diàochá)发现，STEMI死亡患者中，约50%在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室颤动］所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。第十二页，共36页。1.缩短自发病(fābìng)至医疗救治的时间中国STEMI指南建议应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免(bìmiǎn)因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后第十三页，共36页。2.缩短自FMC至开通(kāitōng)IRA的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心在完成首份心电图后提前通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院在公众中普及心肌再灌注(guànzhù)治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误第十四页，共36页。2.缩短自FMC至开通(kāitōng)IRA的时间确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90min内能实施直接PCI者），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护(jiānhù)病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。预期＞120min则尽快溶栓也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI——医生“转诊”新推荐(tuījiàn)新推荐第十五页，共36页。四.入院后一般(yībān)处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效(yǒuxiào)镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复1次，总量不宜超过15mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。第十六页，共36页。基于国情考虑，指南依然重视溶栓治疗。溶栓治疗快速(kuàisù)、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应症的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。五.再灌注(guànzhù)治疗（一）溶栓治疗1.总体(zǒngtǐ)考虑第十七页，共36页。

五.再灌注(guànzhù)治疗（一）溶栓治疗

①发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min,无溶栓禁忌症（I,A）②发病12-24h仍有进行(jìnxíng)性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓是合理的（IIa,C）③计划进行(jìnxíng)直接PCI前不推荐溶栓治疗（III,A）④ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（III,B）⑤STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（III,C）新推荐(tuījiàn)新推荐溶栓治疗的适应症第十八页，共36页。3．禁忌证绝对禁忌证包括(bāokuò)：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括(bāokuò)4.5h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括(bāokuò)月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应]。五.再灌注(guànzhù)治疗（一）溶栓治疗第十九页，共36页。相对禁忌证包括：（1）年龄≥75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合(fúhé)绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。

五.再灌注(guànzhù)治疗（一）溶栓治疗

第二十页，共36页。4.疗效评估溶栓开始后60～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关(xiāngguān)血管持续闭塞（TIMI0～1级）。

五.再灌注(guànzhù)治疗（一）溶栓治疗

第二十一页，共36页。5.溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期(zǎoqī)（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。6.出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板。

五.再灌注(guànzhù)治疗（一）溶栓治疗与版指南不同，所有溶栓后患者都推荐(tuījiàn)介入治疗第二十二页，共36页。

五.再灌注(guànzhù)治疗（二）介入治疗医院争取首诊至直接PCI时间＜90min全天候应诊(yìngzhěn)导管室：每年PCI例数≥100例主要操独立完成≥50例/年新指南(zhǐnán)增加直接PCI资质建议第二十三页，共36页。

五.再灌注治疗(zhìliáo)（二）介入治疗(zhìliáo)I类发病12h内STEMI伴心源性休克或心力衰竭时（即使发病大于12h）置入支架优先(yōuxiān)经桡动脉入路IIa类发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据除心源性休克或IRAPCI后仍有持续性缺血之外，仅对IRA病变行直接PCI冠脉内血栓负荷大时可应用血栓抽吸直接PCI时首选DESIII类无血液动力学障碍患者，不应对非IRA进行急诊PCI发病超过24h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI不推荐常规使用IABP及血管远端保护装置1．直接(zhíjiē)PCI根据以下情况作出直接(zhíjiē)PCI决策。新推荐新推荐新推荐第二十四页，共36页。2．溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。3．FMC与转运PCI若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计(yùjì)FMC至PCI的时间延迟＜120min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；如预计(yùjì)FMC至PCI的时间延迟＞120min，则应于30min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120min）（Ⅱb，B）。

五.再灌注(guànzhù)治疗（二）介入治疗第二十五页，共36页。CABG（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术）当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重(yánzhòng)心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊CABG。

五.再灌注(guànzhù)治疗（三）CABG第二十六页，共36页。PCI患者的抗血小板治疗优先推荐替格瑞洛直接(zhíjiē)PCI患者（特别是植入DES）患者应给予负荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，BID，至少12个月或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，QD，至少12个月肾功能患者无需调整用量静脉溶栓患者年龄≤75岁的患者，氯吡格雷300mg负荷量，以后75mg/天，至少12个月＞75岁，氯吡格雷75mg，维持12个月补救PCI或延迟PCI:P2Y12抑制剂的应用同直接(zhíjiē)PCI

六.抗栓治疗(zhìliáo)版推荐：以阿司匹林为基础(jīchǔ)，噻吩吡啶类推荐氯吡格雷第二十七页，共36页。P2Y12受体抑制剂未接受再灌注患者：可任选一种：氯吡格雷或替格瑞洛，至少12个月正在服用(fúyònɡ)氯吡格雷或替格瑞洛者准备择期行CABG，建议术前停用至少5天急诊时至少24h：停用5天，急诊时至少24h合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600mg负荷量，以后每日75mg

六.抗栓治疗(zhìliáo)第二十八页，共36页。ESC/EACTS心肌血运重建指南(zhǐnán)：STEMI（抗血小板治疗）

新指南(zhǐnán)替格瑞洛推荐与国外指南(zhǐnán)一致推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，IA除非存在禁忌症如大出血风险·普拉格雷（60mg负荷量，10mgqd维持剂量）：无禁忌症患者IB·替格瑞洛（180mg负荷量，90mgbid维持剂量）：无禁忌症患者IB·氯吡格雷（600mg负荷量，75mgqd维持剂量）：IB

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷ESCSTEMI指南(zhǐnán)：STEMI(抗血小板治疗)阿司匹林基础上加服ADP受体阻滞剂：IA·普拉格雷：之前未使用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年龄＜75岁IB·替格瑞洛IB·氯吡格雷

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷IC第二十九页，共36页。血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规使用GPI转运PCI的高危患者或造影提示血栓负荷重和未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者，可用替罗非班（静脉推注25μg/kg，继以μg/kg维持12-24h）直接PCI时，冠脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注新版指南推荐力度(lìdù)降低，与欧美指南一致

六.抗栓治疗(zhìliáo)第三十页，共36页。出血风险高的直接PCI患者优选比伐卢定直接PCI患者：静脉(jìngmài)推注普通肝素（70-100U/kg）,维持活化凝血时间250-300s,联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉(jìngmài)推注普通肝素（70-100U/kg），维持活化凝血时间200-250s；或者静脉(jìngmài)推注比伐卢定，继而（合用或不合用替罗非班）。对于出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂。磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择。

抗凝药物(yàowù)推荐更新：新推荐(tuījiàn)第三十一页，共36页。（一）抗心肌缺血1.β受体阻滞剂2.硝酸(xiāosuān)酯类3.钙拮抗剂（二）其他治疗和ARB2.醛固酮受体拮抗剂3.他汀类药物

七.其他(qítā)药物治疗第三十二页，共36页。出院(chūyuàn)前评估冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗。超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查（Ⅰ，B）。心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要。心肌缺血的评价方法包括运动心电图（踏车或平板运动试验(shìyàn)）、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和（或）超声心动图检查等。第三十三页，共36页。---中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠心病学组1型：与缺血相关的自发性心肌梗死第二十三页，共36页。全天候应诊(yìngzhěn)直接PCI时，冠脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注抗栓治疗