胆总管结石外科治疗综述

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业胆总管结石外科治疗进展南华大学09级研12班蒋水平学号：3【摘要】胆总管结石是外科的常见病、多发病,据统计约占胆石症的20.1%,由此易引发胆管炎、胰腺炎等严重并发症,传统开腹手术治疗虽已形成一系列典型的、规范化术式,。随着腹腔镜、内镜器械的开发和临床应用,形成了独特微创胆道外科技术，现就胆总管结石外科治疗的现状和进展予以综述.【关键词】胆总管结石外科治疗进展尽管胆总管结石患者的临床表现各异，但结石是该病的重要原因，一旦发现，就必须清除。治疗主要是外科治疗，因为迄今尚无证据说明使用药物或其他非手术疗法能完全溶解或排尽结石。症状轻，经支持治疗病情又较快好转时，可待日后择期手术。全身感染症状和局部炎症均严重时，宜早期手术治疗。外科手术的目的是取尽结石，解除胆管梗阻和狭窄，保证手术后胆管引流通畅。1.传统开腹手术胆总管探查术自1890年由瑞士首创并应用于临床，胆总管探查已成为传统的术式,胆总管探查或切开取石术，用T管引流胆总管，并常规通过T管作术中胆管造影术，可减少胆管残留结石的发生。手术探查胆管后，还可应用胆道镜检查，以明确胆管内有无结石遗留。通过胆道镜能定位和取出遗留的胆管结石。放置T管有多种弊端，近年来随着微创技术的发展与逐渐成熟,传统开腹手术地位受到挑战。2.腹腔镜胆总管切开探查术1991年stocker最先报道腹腔镜下胆总管探查术，从此胆总管结石治疗进入微创治疗阶段。吴金术等报道126例腹腔镜胆总管切开探查术疗效满意。具体治疗方案的选择则要根据胆囊管的粗细，以及胆总管内的结石大小、数目、有无嵌顿等病情做出相应的决策。①直接冲洗：对于胆总管直径正常，胆管内结石小于3mm者，可顺着插入胆总管十二指肠的导丝将输尿管导管插至结石上方，静脉给予胰高糖素后，快速推注生理盐水，多可将结石冲入十二指肠。②经胆囊管取石：对于胆总管增宽，结石介于3～8mm，没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者，最好选择腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术。先沿导丝引入球囊导管将胆囊管扩张至8mm并持续支撑5分钟，然后选择8～10F的纤细胆道镜导入2.2mm的取石篮，取净胆管内结石。③胆总管切开取石：对于胆总管内结石大于8mm，结石数目少于5枚者，宜选择腹腔镜胆总管切开，术中胆道镜取石，T管引流术。

3.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）1974、1975年Kawai.Classen及相马开始报道了EST治疗胆总管残留结石和复发结石。EST在十二指肠镜行逆行胰胆管造影（ERCP）技术上发展起来的，是电子十二指肠镜的一项崭新的治疗功能（俗称“口中取胆石”术），只需经口插入十二指肠镜，在镜下行微创手术，进镜后通过乳头切开刀的导管先作选择性胆管造影，在X线透视下确保导管插入胆管内，然后调节切开刀插入的深度，接通高频电流(我们一般选择电凝18、电切18)进行Oddi括约肌切开术。切口的大小，可以根据胆管结石的大小或狭窄的长短来决定。取石器械选择取决结石大小即可，结石小于1.0CM用网篮或气囊导管取石。对直径1—2CM的结石，特别是乳头质地较硬，有炎性狭窄者，实行EST，必要时采用碎石网篮碎石。对直径大于2CM的结石应用子母胆道镜液电或激光碎石后，再篮网取石。EST已成为胆总管下端小结石、十二指肠乳头狭窄的首先术式。4.腹腔镜胆囊切除术（LC）和内镜括约肌切开术联合治疗因LC本身的特点，在合并总胆管结石的胆囊结石患者的治疗时其应用受到限制。随着LC联合内镜Oddi括约肌切开术(EST)的应用和发展，腹腔镜技术在胆道结石治疗方面由单一胆囊切除术治疗胆囊结石发展到对胆总管结石和相关疾病的治疗。治疗分两个阶段：1.首先应用ERCP，根据镜下及胆道造影所见，酌情决定是否行EST.2.如ERCP成功或决定在行LC术时一并取胆管结石的病人，通常在行ERCP无并发症后的一周内行LC。如果经过ERCP成功放置鼻胆管引流（ENBD）的病人在腹腔镜胆管切开取石后可一期缝合胆总管，术后4—5天后经ENBD胆管造影，若无异常则可拔除导管，这样，可免除T管外引流给病人带来的痛苦和避免了由于腹腔镜手术因T管周围组织粘连过少不能形成窦道而导致拔管后胆瘘。如手术室及造作者经验允许，可在手术室用ERCP的方法置管或取出结石，，然后接着用腹腔镜行胆囊切除或胆总管切开取石术。5.腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜三镜联合治疗三镜联合治疗主要对能完成ERCP，但结石不能取出困难者采用的治疗方法。在结石不能取出时，放置ENBD导管进行胆管引流，在无LC禁忌症时行LC并同时行腹腔镜胆总管切开探查取石，并用胆道镜辅助取石和检查有无结石遗漏，一期缝合胆总管，ENBD引流4—5天经造影无异常时可拔管。三镜联合处理方法在设备上的要求较高，对操作者的技术以及多学科联合手术也提出了新的更高要求，但由于病人免除了多次接受处理所带来的不便。因此，在有利条件下的医院应该积极推行。6.内镜下置入胆管支架的方法治疗（ERBD）难治性胆总管结石（即大结石、铸型结石以及胆管下端狭窄结石）内镜下取石困难，标准取石技术（球囊扩张和取石篮网）失败后，可用机械碎石、体外震波碎石和激光碎石等方法，但仍有10％左右患者治疗失败。用经内镜置入胆管支架的方法治疗难治性胆总管结石，可先暂时引流胆汁，迅速达到减压、减黄的目的，待病情稳定后，进一步取石。胆管支架根据材料分为塑料和金属两种，塑料支架适用于放置时间较短（＜6个月），金属支架适用于放置时间较长（＞6个月）。内镜下置入胆管支架的方法治疗胆总管结石，具有溶石碎石作用,对高龄、伴基础疾病、难治性胆总管结石行ERBD是明智的选择。7..内镜下气囊扩张（EBD）治疗胆总管结石近年来已有报告在不破坏Oddi括约肌及保持乳头肌完整性的前提下，通过气囊导管扩张，扩大乳头开口，以便结石能取出，优点是保留了乳头括约肌正常生理功能，而不会引起EST后出血、穿孔等并发症。但乳头气囊扩张使乳头开口扩大有一定的限度，对于较大的结石取出时可能会有一些困难。治疗原则是：年龄小于50岁，结石小于12mm，采用EBD。为预防并发胰腺炎，术后酌情应用了善得定、鼻胆引流及十二指肠乳头小切开等措施。麻树人等报道84例EBD治疗胆总管结石是可行的、有效的。中国台湾Lai等2006年报告,大气囊内镜气囊扩张术(EBD)治疗胆总管结石安全有效。但在EBD术后,胆总管结石有可能复发,尤其是胆总管直径>1cm的患者更易复发。综上所述，微创技术治疗代表了当今胆总管结石治疗的发展方向，随着经验的不断积累，技术设备的不断更新会出现更先进的治疗方法。参考文献：1