宁夏西吉县中医医院制度及人员职责汇编

宁夏西吉县中医医院制度及人员职责汇编PAGEPAGE354目录第一部分管理工作制度第一章党群管理一、党支部工作制度二、职工代表大会制度三、工会工作制度四、共青团委员会工作制度五、妇女委员会工作制度六、医德教育和医德考核制度七、廉洁行医制度八、医务人员医德规范九、社会监督制度第二章行政管理一、领导体制：医院实行党支部领导下的院长负责制二、医院管理工作规则三、会议制度四、领导深入科室制度五、请示报告制度六、总值班制度七、文件审批及收发制度八、公章使用管理制度九、院务公开制度十、医院信息公示制度十一、医院各种标示管理制度十二、医院应急管理制度 十三、职工考勤考核制度十四、职工休假制度十五、职工培训制度十六、财务管理制度十七、病历管理制度十八、档案管理制度十九、图书管理制度二十、劳动合同管理制度二十一、车辆使用管理制度二十二、医疗纠纷处理制度二十三、行风建设制度二十四、党政领导干部廉洁勤政规定二十五、进修工作制度二十六、社会监督制度二十七、医德教育和医德考核制度二十八、卫生技术人力资源管理制度二十九、投诉处理管理制度三十、员工意外伤害管理制度三十一、医院依法维护病人权利的制度三十二、患者知情同意告知制度三十三、医师外出会诊管理制度第三章各委员会管理一、院务管理委员会工作制度及职责二、学术委员会工作制度及职责三、医疗质量管理委员会工作制度及职责四、药事管理和药物治疗委员会工作制度及职责五、输血管理委员会工作制度及职责六、感染管理委员会工作制度及职责七、医疗事故技术鉴定委员会工作制度及职责八．医疗风险评估委员会工作制度及职责九、病案管理委员会工作制度及职责十、医学伦理委员会工作制度及职责十一、医疗设备管理委员会工作制度及职责十二、爱国卫生运动委员会工作制度及职责十三、计划生育委员会工作制度及职责十四、继续教育管理委员会工作制度及职责十五、医院安全生产管理委员会工作制度及职责十六、医院生物安全委员会工作制度十七、放射防护管理领导小组职责十八：护理质量管理委员会工作制度及职责：第四章医疗管理一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、医嘱制度四、查对制度五、会诊制度六、处方管理制度七、病历书写规范与管理制度八、值班、交接班制度九、转院、转科制度十、疑难、危重病例讨论制度十一、术前病例讨论制度十二、死亡病例讨论制度十三、危重病人抢救及报告制度十四、大手术和高危手术请示报告制度十五、手术分级管理制度十六、分级护理制度十七、抗生素管理制度十八、临床输血管理制度十九、围手术期管理制度二十、隔离消毒制度二十一、保护性医疗制度二十二、新技术准入及管理制度二十三、检验“危急值”报告制度二十四、临床检验标本采集、运送制度二十五、麻醉药品、第一类精神药品管理制度二十六、逐级技术指导制度二十七、病危通知制度二十八、病情知情同意书签字制度二十九、医患沟通制度三十、病区管理制度 三十一、病员入出院管理制度三十二、留观病人观察制度三十三、探视、陪伴制度三十四、医院感染管理制度三十五、传染病疫情报告制度三十六、一次性使用无菌医疗用品管理制度三十七、药品不良反应监测与报告制度三十八、化学试剂管理制度三十九、差错事故登记报告制度四十、医疗登记、统计制度四十一、出具医学诊断证明及病休证明制度四十二、病房药品、物品及器械管理制度四十三、医疗质量管理制度四十四、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度四十五、患者评估管理制度四十六、主诊医师负责制度四十七、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度四十八、住院病历环节质量与时限基本要求四十九、手术安全核查制度第五章护理管理一、护理部工作制度二、病房管理制度（一）、病房工作人员守则（二）、患者入院须知（三）、病房管理要求三、早会制度附、病房早交班时间要求四、交接班制度附：排班原则及要求五、夜班督导工作制度六、执行医嘱制度七、分级护理制度（一）、特级护理（二）、一级护理（三）、二级护理（四）、三级护理附：死亡病员料理事项八、护理会诊九、病房药品管理制度十、病房消毒隔离制度十一、皮肤压力伤登记报告制度十二、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）十三、病房安全制度十四、患者膳食管理制度十五、健康教育制度十六、探视、陪伴管理制度十七、注射室工作制度十八、治疗室工作制度十九、换药室工作制度二十、患者入院、出院工作制度二十一、物资、器材管理制度二十二、病人外出检查制度二十三、护理查房制度二十四、护理查对制度二十五、护理人员技能定期评估制度二十六、护理新技术准入制度二十七、护理制度、操作常规变更批准制度二十八、护理人员继续教育制度二十九、护理应急管理预案（一）患者紧急状态时的护理应急程序护理工作制度1.患者突然发生病情变化时的应急程序2.患者突然发生猝死时的应急程序3.患者有自杀倾向时的应急程序4.患者自杀后的应急程序5.患者坠床/摔倒时的应急程序6.患者外出（或不归）时的应急程序7.患者发生输血反应时的应急程序8.患者发生输液反应时的应急程序9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序11.患者发生化疗药外渗时的应急程序12.患者发生误吸时的应急程序13.患者发生躁动时的应急程序14.患者发生精神症状时的应急程序15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序16.病房发现传染病患者时的应急程序17.病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序1.停水和突然停水的应急程序2.泛水的应急程序3.停电和突然停电的应急程序4.失窃的应急程序5.遭遇暴徒的应急程序6.火灾的应急程序7.地震的应急程序8.化学药剂泄漏的应急程序9.有毒气体泄漏的应急程序三十、护理差错、事故登记报告制度三十一、病房医嘱计算机录入管理制度三十二、护理文书书写基本规范与质量监管制度三十三、特殊科室管理制度（一）、手术室护理管理制度（二）、供应室护理管理制度（三）、急诊科护理管理制度（四）、分娩室护理管理制度（五）、新生儿室/母婴同室护理管理制度（六）、病区监护室护理管理制度三十四、手部卫生规范与质量监管制度第六章医院感染管理一、医院感染管理制度二、医院感染监测管理制度三、医院感染的消毒隔离制度四、消毒药械管理制度五、一次性使用无菌医疗用品管理制度六、医疗废物管理制度七、医院感染的分级防护管理制度八、预防重点部位医院感染的制度（一）、呼吸机相关性肺炎（二）、血管内导管所致血行感染（三）、留置导尿管所致尿路感染（四）、手术部位感染九、医院感染管理委员会的职责十、医院感染管理部门及医院感染管理人员主要职责第七章药剂管理一、医疗机构药事管理委员会工作制度

二、临床用药管理制度

三、药剂科工作制度

四、调剂室工作制度

五、制剂室工作制度

六、静脉用药调配中心（室）工作制度

七、临床药师工作制度

八、药房值班工作制度

九、药库工作制度

十、药品采购工作制度

十一、药品验收和保管制度

十二、药品质量监控制度

十三、住院病人自备药品制度

十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度

十五、第二类精神药品管理规定

第八章医技科室管理一、检验科工作制度

二、输血科/血库工作制度

三、临床检验危急值报告制度四、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度五、医学影像科工作制度六、CT室职责七.、功能科室工作制度(一)B超室工作制度（二）内镜室工作制度(三)内镜室仪器保养制度(四）心电图室工作制度(五)TCD室工作制度(六)脑电图室工作制度(七)肌电图室工作制度八、消毒供应室工作制度

第九章财务与物价管理一、财务部门工作制度

二、经费审批及报销制度

三、医疗收费制度

四、财产物资管理制度

五、票据管理制度

六、固定资产管理制度

七、门诊收费处工作制度

八、住院处收费工作制度

九、住院病人退费管理制度

十、财务会计档案管理制度

十一、仪器设备、耗材采购制度

十二、物价工作管理制度

十三、医疗服务价格公示制度

十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度

十五、住院患者费用“每日清”制度

十六、奖金分配管理制度

十七、内部审计工作制度

第十章后勤保障管理一、卫生工作制度二、安全保卫管理制度三、安全防火管理制度四、停电应急管理制度五、停水应急管理制度六、电梯安全管理制度七、污水处理管理制度八、医疗废物管理制度九、中心供氧管理制度十、锅炉安全管理制度 十一、洗衣房工作制度十二、固定财产管理制度十三、高压蒸汽灭菌器安全管理制度十四、物资材料、办公用品管理制度十五、招标管理制度十六、基建维修管理工作制度十七、太平间管理制度十八、职工食堂管理制度十九、施工管理制度二十、基建合同管理制度第十一章临床科室管理一、外科工作制度二、内科工作制度三、妇产科工作制度四、产房工作制度五、儿科工作制度六、针灸理疗科工作制度七、肝病专科工作制度八、急诊科工作制度九、口腔科工作制度十、皮肤科工作制度十一、麻醉科工作制度十二、手术室工作制度十三、门诊工作制度十四、门诊手术室工作制度十五、门诊输液室工作制度第二部分工作人员职责第一章党群系统一、党支部书记职责二、党支部委员职责三、党支部办公室主任职责四、党办宣传干事职责五、党办组织员职责六、党支部实际职责七、党支部副书记兼纪委书记职责八、纪检监察办公室主任（纪委办公室主任岗位职责）职责第二章行政一、院长岗位职责

二、办公室主任职责

三、医务科/处（或医疗管理职能部门）主任职责

四、预防保健科科长职责

五、图书管理员职责

六、病案管理员职责

七、医疗统计人员职责

第三章临床科室一、临床科主任职责

二、临床主任医师职责

三、临床主治医师职责

四、总住院医师职责

五、临床住院医师（士）职责

六、门诊部主任职责

七、麻醉科主任职责

八、麻醉科主任医师职责

九、麻醉科主治医师职责

十、麻醉科医师职责

第四章护理一、护理部主任职责 二、主任（副主任）护师职责三、主管护师职责 四、护师职责 五、门诊护师长职责六、门诊护士职责 七、急诊科护士长职责 八、急诊科护士职责 九、科护士长职责十、病房护士职责十一、护理员职责 十二、病房卫生员职责十三、助产师(士)职责 十四、手术室护士长职责 十五、手术室护士职责 十六、供应室护士长职责 十七、供应室护士职责 第五章院感一、医院感染办公室职责二、医院感染办公室主任职责三、医院感染专职人员职责四、医院感染管理小组职责五、医院感染兼职医师职责六、临床医院感染兼职护士职责七、医院感染兼职检验人员职责八、相关职能科室的职责第六章药剂一、药剂科主任职责

二、副主任职责

三、各室、组负责人职责：

四、主任（中、西）药师职责

五、副主任（中、西）药师职责

六、主管（中、西）药师职责

七、药剂师（中药师）职责

八、药剂士（中药药剂士）职责

九、临床药师职责：

十、岗位职责

１．调剂岗位责任

２．制剂岗位责任

3．药品采购岗位责任

4．药品验收保管岗位责任

5．药学信息咨询服务岗位责任第七章医技一、检验科主任

二、主任（副主任）检验师

三、主管检验师

四、检验师：

五、检验士：

六、检验员：

七、临床检验医师：

八、检验科质量主管：

九、检验科技术主管：

十、放射科主任职责

十一、放射科主任医师职责

十二、放射科主治医师职责

十三、放射科医师职责

十四、放射科技师职责

十五、放射科技士、技术员职责

十六、CT室医师职责十七、CT室技师职责十八、CT室护士职责十九、功能科主任职责(一)超声科主任职责(二)、超声科主治医师职责(三)、超声科医师及医士职责(四)内镜室医生职责(五)内镜护士工作职责及要求(六)心电图人员工作职责(七)脑电图室人员工作职责(八)TCD室人员工作职责第八章财务一、财务部门负责人的职责

二、财务部门会计的职责

三、财务部门出纳职责

四、财务部门成本及奖金核算岗位职责

五、住院处、门急诊收费处收费员的职责

六、住院、门急诊收费处审核人员的职责

七、物价人员的职责第九章后勤保障一、总务科科长职责二、汽车司机职责三、保卫人员职责四、采购员职责 五、库房管理员职责六、电梯操作人员职责七、实物会计职责八、电工职责九、锅炉工职责十、清洁工职责 十一、维修人员职责十二、污水处理人员职责十三、医疗废物处理人员职责十四、洗衣房工作人员职责十五、停车场车辆看护人员职责 第三部分科室工作制度一、办公室工作制度二、人事科工作制度三、总务科工作制度四、医务科工作制度五、财务科工作制度六、护理部工作制度七、医保科工作制度八、信息科工作制度九、感染管理科工作制度十、医患纠纷办公室工作制度十一、病案室工作制度十二、档案室工作制度十三、图书室工作制度十四、文印室工作制度十五、收发室工作制度十六、外科工作制度十七、内科工作制度十八、妇产科工作制度十九、产房工作制度二十、儿科工作制度二十一、针灸理疗科工作制度二十二、肝病专科工作制度二十三、急诊科工作制度二十四、口腔科工作制度二十五、皮肤科工作制度二十六、麻醉科工作制度二十七、手术室工作制度二十八、门诊工作制度二十九、门诊手术室工作制度三十、门诊输液室工作制度三十一、B超室工作制度三十二、心电图室工作制度三十三、检验科工作制度三十四、放射科工作制度三十五、药剂科工作制度三十六、中药房工作制度三十七、西药房工作制度三十八、换药室工作制度三十九、抢救室工作制度四十、治疗室工作制度四十一、供应室工作制度四十二、挂号室工作制度四十三、收费室工作制度四十四、住院处工作制度第四部分后勤保障管理制度一、卫生工作制度二、安全保卫制度三、安全防火管理制度四、停电应急管理制度五、停水应急管理制度六、电梯安全管理制度七、污水处理管理制度八、医疗废物管理制度九、中心供氧管理制度十、锅炉安全管理制度 十一、洗衣房工作制度十二、固定财产管理制度十三、高压蒸汽灭菌器安全管理制度十四、物资材料、办公用品管理制度第五部分工作人员岗位职责一、医院党支部书记职责 二、院长职责 三、业务副院长职责 四、行政副院长职责 五、办公室主任职责 六、办公室干事职责七、医务科科长职责八、医务科干事职责九、医保科科长职责十、医保科工作人员职责十一、总务科科长职责十二、人事科科长职责 十三、财务科科长职责十四、会计职责 十五、出纳职责十六、出生医学证明办理工作人员职责十七、病案管理员职责十八、档案管理员职责十九、图书管理员职责二十、临床科室主任职责二十一、临床科室主任、副主任医师职责二十二、临床主治医师职责 二十三、临床住院医师职责 二十四、门诊部主任职责 二十五、护理部主任职责 二十六、主任（副主任）护师职责二十七、主管护师职责 二十八、护师职责 二十九、门诊护师长职责三十、门诊护士职责 三十一、急诊科护士长职责 三十二、急诊科护士职责 三十三、科护士长职责三十四、病房护士职责三十五、护理员职责 三十六、病房卫生员职责三十七、助产师(士)职责 三十八、手术室护士长职责 三十九、手术室护士职责 四十、供应室护士长职责 四十一、供应室护士职责 四十二、麻醉科主任职责 四十三、麻醉科主治医师职责 四十四、麻醉科医师职责 四十五、药械科主任职责 四十六、主管(中、西)药师职责 四十七、药剂师(中药师)职责 四十八、药剂士(中药剂士)职责 四十九、检验科主任职责 五十、主管检验师职责 五十一、检验师职责 五十二、检验士(员)职责 五十三、放射科主任职责 五十四、放射科主治医师职责 五十五、放射科医师职责 五十六、放射科技师职责 五十七、放射科技士、技术员职责 五十八、汽车司机职责五十九、保卫人员职责六十、采购员职责 六十一、库房管理员职责六十二、电梯操作人员职责六十三、实物会计职责六十四、电工职责六十五、锅炉工职责六十六、清洁工职责 六十七、维修人员职责六十八、污水处理人员职责六十九、医疗废物处理人员职责七十、洗衣房工作人员职责七十一、停车场车辆看护人员职责 第六部分缺陷管理制度第一章总则第二章行政后勤分则第三章医德医分分则第四章医疗分则第五章药械管理分则第六章新型农村合作医疗分则第七章财务管理分则第八章附则第一部分行政管理制度一、领导体制：医院实行党支部领导下的院长负责制（一）医院管理委员会：以院长为首的医院管理委员会是医院最高决策机构。由正、副院长、支部书记组成。医院管理委员会的主要任务是审定办院方针、院长任期目标、科室设置、年度工作计划与总结，财务预算与决策、培训计划、规章制度作报告及其它重大事项。（二）医院管理办公会议院长办公会议是医院管理委员会的执行组织形式，由院长、副院长．支部书记参加，必要时扩大到相关职能部门和业务科室负责人，每周六举行院长办公会议，主要贯彻执行党的路线、方针、政策和上级的指示及执行医院管理委员会的决议，统一管理全院的医疗．护理、教学、财务、总务、保卫等各项日常行政业务工作，听取上周工作汇报，安排部署下周工作。（三）医院党支部：医院党支部是国家各项方针、政策在医院贯彻执行的保证监督机构，对工会、共青团妇女等实行思想政治领导，参与医院行政重大问题的讨论和决策，支持院长依法行使职权。（四）医院工会：医院工会参与医院的民主管理，维护职工的合法权益，发挥桥梁与纽带作用。二、医院管理工作规则（一）管理方法行院科两级管理模式，“以人性化管理，病人第一”为办院方针，医院管理体制是院长负责制，院长主持并全面负责医院的行政工作，副院长协助院长工作，行政各科室是院长领导下的医院职能部，各职能部门科主任．护士长实行竞争上岗，对院长和分管副院长负责。职能部门遇事原则上首先向分管副院长请示，对重大问题，副院长应请示院长决定，各职能部负责一部分行政工作，具有相应的权力和责任，要根据本部的职责范围，创造性的完成各项工作任务，同时，各中层领导要树立全局观念，相互尊重，团结协作．开拓创新：按时做好有关工作。为医院的发展共同出谋划策。（二）管理规则1、使医院各项工作规范化、制度化，科学化，更好地完成各项医疗任务。2、全院职工．要认真贯彻执行党的路线、方针、政策，认真落实医院部署的各项工作，坚决保证政令通畅，要解放思想，实事求是，按客观规律办事，要忠于职守，勤奋工作，服从命令，讲究效率，要努力开拓创新，要廉洁行医，克己奉公，依法办事，要坚持“救死扶伤”、实行“人道主义”、“以病人为中心”的服务宗旨。（三）岗位责任制度1、医院实行支部领导下的院长负责制，院长领导全面工作2、副院长协助院长工作，按分工独立负责处理分管工作，日常工作按职责处理，受院长委托，负责其它方面的工作或者专理任务，对院长负责。3、医院各科室在院长和分管副院长的领导下工作，日常工作按职责处理。重要工作和重大事项及时请示，报告。4、为保证医院工作正常运转，及时研究处理重要和紧急问题，医院必须保证至少有一名院领导，各科室必须保证有一名负责人在岗。(四）办事制度1、医院行政管理工作实行分级办理制度。（1）医院各科室的负责人处理职责范围内的工作，做出相应的决定，科室内部事务科主任应独立处理，不得随意将矛盾上交院领导。（2）各科室处理不了或决定不了的事项，由各科主任报告分管的副院长或提交院管理委员会研究决定。（3）副院长决定不了或不便处理的事项，由副院长向院长报告，请院长决定或提至院管理委员会研究决定。2、医院医疗管理工作按有关医疗管理工作规定执行。3、医院各部门请示、汇报工作．请求解决有关可题，首先找分管该工作的科室或领导，原则上不得越级请示、汇报工作。4、各科室主任不得越过分管副院长直接向院长请示报告工作，如遇特殊情况，需向院长请示报告的事项，院长应将做出的处理意见和结果及时向分管副院长通报。5、要相互协商互相尊重、团结共事、协调工作，三、会议制度：（一）医院管理委员会：1、贯彻落实办院方针及上级指示。2、审定科室设置、年度工作计划与总结、财务预决算、工资及奖金分配、培训计划、规章制度制定。3、研究审定医疗、护理、教学、财务、总务等各项日常行政业务工作。4、研究决定突发事件及临时发生急需解决的管理问题。（二）会议原则：1、必须坚持与党的路线、方针、政策的一致性和全局观念的原则。2、必须坚持实事求是的原则，从医院的实际出发，做出符合医院实际情；况的决定。3、坚持民主集中制和少数服从多数的原则。(三)会议程序及纪律：1、支委会由支部书记召集主持，医院管理委员会由院长召集主持，院长不能参加可指定人员主持。2、召开会议必须全部人员到会，根据情况需要，科室相关同志可以列席会议。3、会议议题由主持人确定，会议时间在前一天通知与会人员(特殊情况除外)。4、会议决定的事项应进行举手表决，赞成票数超过到会半数为通过。5、会议对讨论研究的问题在做出决议后，各相关领导负责落实。6、会议决定的事项，所有成员都必须执行。7、会议内容，除经会议同意可以传达公布外，都要严格保密，不得随意向外传播和泄漏。8、医院召开的全院性会议，应根据情况决定，要坚持精简、节约、高效的原则。(四)会议具体安排1、院办公会：由院长主持，院委会成员和其他有关人员参加。每周二上午举行，传达上级指示，研究和安排工作。2、院月会：由正、副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每月举行一次，传达上级指示，小结上月工作，布置本月工作。3、科周会：由科室主任主持，科室全体人员参加，必要时可邀请医教科、护理部负责人参加。每周六上午举行，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，传达上级指示，总结和布置工作。4、护士长例会：由护理部主任主持，分管副院长和各科室护士长参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。5、门诊例会：由门诊部主任主持，分管副院长和所有在门诊工作的各科人员参加，必要时可邀请医教科、护理部负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量工作人员的服务态度急诊抢救、病人就诊以及门诊管理等有关问题，协调各科工作。6、科晨会由科室主任主持，全科室人员参加。每晨八时召开，进行交接班，听取值班人员汇报解决医疗，护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。7、工休座谈会由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。四、领导深入科室制度 1、领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，及时总结推广经验，主要领导每月不少于2次。2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保障及服务质量、行风建设、劳动纪律等工作，征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，听取病人及医务人员的意见，及时解决问题，改进工作。3、领导行政查房检查工作每月不得少于一次，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决；行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开；行政查房所涉及的内容，要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。4、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救、突发公共卫生事件及其他有关业务活动等。5、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作。医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件；紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围；每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。6、院领导实行分包科室，到基层了解情况，把问题解决在基层，不轻易把矛盾上交。7、要经常地、主动地和群众交朋友谈心密切同群众的关系，解决群众生活、工作中存在的问题。五、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导、有关部门请示汇报：1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒及必须动员全院力量抢救的病员时。2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术。3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在现场时。4、发生医疗事故或严重差错时。5、发现病员、家属情绪失控或态度恶劣，或有产生医疗纠纷的迹象时；发现住院病员走失、被抢或其他意外情况时。6、损坏或丢失贵重医疗器材时。7、发现贵重、毒麻、限剧药品丢失时。8、发现药品近效期在三个月内，且药品库存量大，估计到期不能使用完时。9、发现成批药品变质时。10、发现国家临时发文禁止使用的药品时。，11、收治涉及法律和政治问题以及有自杀倾向的病员时。12、发现按规定需要及时报告的传染病或其他病种时。13、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。14、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。15、参加院外进修学习、学术活动、接受来院进修人员等。16、工作人员因公、因私出现意外伤害时。17、其他需要立即向医院报告的情况。六、总值班制度1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2、根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由相关职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3、总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报相关职能科室、接班人和业务副院长。

4、总值班人员要认真履行总值班的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

七、文件审批及收发制度（一）文件审批制度1、减少公文数量，提高公文质量。2、凡向上级部门请示、报告工作，必须以院党支部或医院名义行文，召开全院性会议答复有关问题、发布制度应以医院的名义行文。3、以党支部名义行文，由支部书记签发；以医院名义行文，由院长签发；各职能科室发文，由分管副院长签发，主批人审批公文时应当签署明确，并写上姓名和审批时间。4、医院各科室向医院请示、报告工作的公文，应由科主任签发，送办公室登记，医院领导批示后交有关科室，按规定时问办理，填写办理结果后送院办公室归档。（二）文件收发制度1、凡文件收发，都应登记，并注明日期。2、文件登记后，应立即送有关领导批示，传文要迅速。3、任何单位和个人不得自行传阅、复印文件，复印文件需经领导批准并登记复印份数。4、保密文件领导传阅不出办公室，任何人不得在家批阅保密文件。5、文件传阅和承办后要分类整理收档。八、公章使用管理制度l、以医院的名义上报下发的各种文件、材料、报表、公函等，可用院章。2、以医院名义外出联系工作的介绍信，证明信可用院章。3、特殊情况因公事使用院章，须经主要领导或分管领导批准并签字。4、职工因需要医院出具证明的，须经院长批准并签字。5、严禁出具空白证明，如有特殊情况，需主要领导批准，并办理登记签名手续。九、院务公开制度（一）目标责任制1、推行院务公开、民主监督制度，党政齐抓共管，工会组织实施，职工群众全员参与的领导和工作机制，2、在党支部和院委会的领导下，定期将医院管理工作公开。3、院务公开的主要内容分别为：（1）医院经营管理和改革发展的重大问题。（2）大型设备及药品的采购、基建工程的承包、修建等。（3）招待费的使用情况。（4）领导干部廉洁自律方面的情况。包括个人收入、交通、通信工具使用的合理性及住房等情况。（5）员工招聘情况。（6）服务程序、服务标准等有关规定向社会公开，接受广大人民群众的监督。（7）各科室负责人应组织本科职工，积极参与医院管理。（二）定期报告制度1、院务公开原则上每半年一次，重大工作事项可随时组织。2、可采用专栏等多种形式公布。3、工会应及时收集群众、职工对公开事项的建议和意见，并整理上报院党支部、院委会。4、凡在院务公开过程中，如发现重大问题，应及时报告，并做好信息反馈。（三）职工评议制度1、在党支部的统一安排下，可开展书面调查，了解职工对重大工作事项的意见、建议及存在的问题。2、在上级的领导下，按规程并结合年终考核，开展民主评议领导干部的工作，加强廉政建设，促进管理水平的提高。3、加强相关工作的开展，不断总结经验教训，提高民主管理意识。（四）考核奖励制度为弘扬正气，鼓励先进，以下情况给予奖励：1、积极参与民主管理，对医院建设与发展进言献策，有明显效果者。2、敢于有根据、又有事实地检举问题，同不良行为作斗争者3、在医院工作中，严格执行各项规定，廉洁勤政，无私奉献，职工满意率高者。4、其它值得弘扬的集体与个人。（五）责任追究制度对以下情况者实试责任追究：1、各种因责任原因造成重大损失者。2、违犯规章制度，造成重大影响者。3、对有事实地检举揭发人员进行报复打击的各种人员。4、其它有损医院形象，或职工利益者。十、医院信息公示制度1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2、医院信息公示工作由医院办公室负责管理，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。十一、医院各种标示管理制度1、医院设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，由总务科负责设置、管理，其他相关科室积极配合。

2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。

3、医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。

4、所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。

5、院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。

6、所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。

7、工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。

8、要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。十二、医院应急管理制度1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，制定医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。

3、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。

4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。

5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6、建立承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量等。

7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。8、医院办公室负责医院应急管理的各项工作。十三、职工考勤考核制度为了杜绝工作人员无故或借故离（脱）岗现象，提高工作效率。结合医院实际，现重新制定医院考勤考核制度。1、全院职工必须按时上下班，严格执行签到制度，模范遵守劳动纪律，做到不脱岗，不串岗，不做与工作无关的事。2、带牌上岗，衣帽整洁，文明礼貌，热情服务。3、门诊、各职能科室工作人员每天实行上下班签到，科室负责人要严格检查督促，全院实行不定时抽查。签到薄由科室保存并按时将考勤表交医院统计室。4、对上班不签到，签到不上岗的职工一律按旷工处理。5、因事不能坚持上班者，必须事先写请假条，并按程序办理手续。事假一次不得超过3天，确因特殊情况超假的，必须按规定履行续假手续；3天以内事假（含3天），科主任同意并签字后由院领导审批；4-7天事假（含7天），由院领导同意后报卫生局及县人事劳动保障局、组织部审批。6、因病请假15天以内的（含15天），持相关科室主任签字的疾病证明、本科负责人签字的请假条，交院领导审批；15天以上病假需填写《卫生系统职工病假申请表》，经院领导班子研究审批后报卫生局审批。7、脱产学习培训：参加以提高专业技术为目的的短期脱产培训学习，必须经院领导同意，并持相关培训学习文件到县组织部和人事保障局进行审核；以提高学历层次为目的的长期脱产培训学习，必须经院领导同意，上报组织、人事部门审核。8、考评奖罚（1）全勤享受年终效益奖，事假年累计20天、病假年累计超过三个月、旷工年累计5天的，不享受年终效益奖。（2）未请事假、事假已满未按规定履行续假或续假未经批准私自休假的视为旷工。全年事假累计超过30天的，年度考核不得评为优秀等次。（3）不履行病假手续休病假的视为旷工；虽履行病假手续但在休病假期间另谋职业的从休假之日起按旷工论处，停发工资，待岗。（4）正常病休假达到两个月的，年度考核不能评为优秀等次，工作年限不满10年的人员，从第三个月起按其本人工资的90％核发；正常病休假六个月以上，病假期间职工工资按本人工资的80％核发。（5）医院职工旷工连续超过10天，或一年内旷工累计超过25天，年终考核不定等次，不予晋升职称不调资；旷工或者因公外出，请假期满无正当理由逾期不归连续超过15天，或者一年内累计超过30天，按待岗处理并上报卫生局（6）对不按规定要求参加脱产培训学习的人员，一律按旷工处理，从离岗当日起停发本人工资，待岗。（7）每月迟到、早退和擅离岗位累计15次的，进行诫勉谈话，全年累计超过30次以上的，年终考核列入基本合格等次，不予晋升职称不调资。十四、职工休假制度1、探亲假：探视配偶，已婚职工夫妻分居，每半年可探视配偶一次，假期为三十天。未婚职工每年可探父母一次，假期二十天，已婚职工年探父母(不包括公婆、岳父母)一次，假期二十天。2、婚假：附合国家规定的结婚年龄，申请结婚给假三天，男女双方均符合晚婚晚育年龄，婚假十三天。3、丧假：职工直系亲属死亡，可给丧假三天，如死亡者在外地可给路程假。4、产假：（1）顺产休假九十天，难产及晚育再加十五天，多胞生育的，每增加一个婴儿增加产假十五天，产假期间办理独生子女证者，产假再加九十天。（2）哺育时间，对有未满一周岁婴儿的职工，在每天工作时问内应给予两次授乳时间，每次为一小时。（3）有末满一周岁婴儿的女职工，不得安排夜班及加班。（4）妊娠满七个月后不得安排夜班。接受节育手术，经医生证明，可给以下假期。（1）放置宫内节育器，自手术日起，休息三天。（2）取宫内节育器，当天休息一天。（3）输精管结扎，休息七天。（4）单纯输卵管结扎，休息二十一天。（5）流产的给予二十天产假。5、进修学习及出公差期间所占用的假期一律不再补假。6、调离我院人员，在没有办理完手续之前，一律照常上班，否则按照旷工论处，因故不上班必须经有关部门批准。7、法定节假日（元旦、春节、清明、端午、五一、中秋、十一等)按医院临时通知执行。8、招聘职工、雇用工、临时工请假待遇等同于正式工。十五、职工培训制度（一）岗前教育培训1、新录用员工报到后应接受人事科组织的岗前教育培训，不得拒绝参加。2、由人事科牵头，医务科、护理部等部门进行有关的岗前教育培训。3、培训内容：(1)医院文化培训。让新员工了解医院的历史、医院的精神、发展目标、经营方针等。明确应以怎样的精神面貌投入工作，怎样接人待物，怎样做一名优秀员工。(2)医院规章制度培训。了解医院的员工行为规范、考勤制度、请假制度、奖惩制度、培训制度、考核制度、岗位责任制、安全操作规程等。(3)介绍工作岗位职责、工作环境、工作条件。(4)了解工作岗位的基本专业，各种相关的法律法规。（二）在岗培训1、专业技术人员按《医师法》、《护士法》、继续教育规定进行培训。由各专业部门负责。管理人员应根据不同的工作岗位，学习管理技能。2培训内容：(1)鼓励员工用业余学习的形式，完成高一级学历教育。(2)各专业的新技术、新知识，基础理论等。(3)根据各工作岗位任务的不同，培训所需的岗位技能、岗位知识，掌握工作的技巧。(4)针对不同岗位对有关人员进行岗位职务培训。。（三）培训方法1、各科室要根据现有人员实际情况和业务发展需要，制定本科室培训计划。2、在职教育坚持以自学为主，集体授课为辅，学用结合，突出重点的原则，把近期和长远，普及与提高结合起来，采取多渠道，多种形式培训。参加当地培训中心及相关部门举办的各类讲课，继续教育讲座。3、择优选拔骨干，努力提高专业水平，逐步填补医院技术空白。4、加强青年医、技、护人员的“三基”训练，定期在院内科室轮转，打好基础。5、开展学习活动，科室可结合专业开展读书报告、学习会议、讲座等活动形式。6、鼓励自学成材，报考各级各类学校，必须坚持专业对口，定向培训的原则。十六、财务管理制度(一)会计核算制度1、严格按照《医院会计制度》进行会计核算，做到归类清楚，计算准确，履行会计监督职能。2、认真审核原始单据，严格执行各项经费开支标准，对不符合标准、不真实的原始单据应拒绝付款，并上报科主任。3、记帐凭证填制准确，会计科目使用正确，记帐及时，做到帐帐相符。4、编制会计报表，做到财务公开，定期公布收支情况，及职工水电费房租收缴情况。5、及时核算发放工资，30％工资最迟不得超过当月月底。6、对应收，应付款项应记录准确，及时清理。(二)药品核算制度l、药品核算实行金额、数量两重管理，设立药品总帐．明细账。2、登记药品购进情况，开具药品入库验收单并经药库主管签字，入库单一式三联，各联项目一致，准确记录药品购进价格、批号、数量、供药厂商等详细的资料。3、记录药品使用出库情况，开具药品出库单并经药管人员签字，出库单一式四联，各联一致，核算好零售价格及批零差价。4、每月汇总上报药品库存情况，做到账物相符，做好定期盘点，计算盘点表，并准确上报药品缺报情况。5、及时准确地调整药品零售价格，掌握药品购进价格。6、每天结算药品销售金额，数量、月终计算药品成本及差价。(三)货币资金管理制度1、货币资金内控制度，遵守国家有关货币资金规定。2、现金和银行存款的收付按日期逐笔登记，做到日清月结，帐款相符。3、每天收入的现金及时存入银行。不得坐支，不得以白条抵顶现金，严禁挪用公款。4、严格发票、汇票管理，不得签收空头支票，外地采购不得携带大量现金，一律通过银行结算。5、收费人员及出纳不得私自向外借款。借差费必须经院长签字，会计用支票支付，出差回来，5日内必须到财务关办理手续。(四)医疗收费、结帐、对帐制度1、各科室医疗收费必须按宁夏卫生厅，财政厅、物价局公布的《医疗收费标准》执行。2、各科室不得擅自提高收费标准和分解收费项目。3、医疗收费必须附财政统一票据，科室不得私自收费。4、收费室每天结帐，及时交款，做至日清月结。5、计算机收费数据与收费发票数额必须一致，按计算机统计报表交款然后按收费发票对帐。6、各科室收入由财务科统计，医教科派人审核复查，与收费发票存根核对无误后，每月汇总经科室负责人及医教科签字，一式三份，一份送财务科核算，一份报院长。(五)医疗收费票据管理制度1、医疗收费必须使用财政统一印制的收据。2、医疗收费票据由办公室统一管理，负责票据领用登记、保管、存根核销、票据清查等工作。3、收费票据领用要建立专帐并按票号登记，由领票人清点。4、收费票据的使用必须符合规范，收费项目明确，各项费用真实准确，印签齐全，不得出具虚假发票。5、收费票据必须按票据连续号码使用，发票号与微机流水号必须一致。各联次金额、项目、病人姓名必须一致。6、收费票据存根由收费人员接票据连续号码装订成册不得缺损失，并注明所收金额，日期，票号并签名。7、收费票据存根联由统计人员及医教科复核后签名，收费人员领用新票据交给票据专管人员并做注销登记。8、票据专管人员将收费员交回的存根整理归类后，注销旧票据，方能领给新票据，发现票据号码不全，短缺等现象必须及时向院部报告，查明原因。9、退费票据必须有退费科室人员签字，并附全票据各联项，月终汇总后交财务科复核，主管院长审核后方可下账。10、各科室对账的收费单据必须统一票据的记帐联，经财务员复核。必须与财务收费存根联的金额、姓名、收费项目一致。11、停电后使用手工发票，来电后将各项收费重新输入计算机，并将手工发票记帐联附于微机票据上；收费人员应主动下科室，用微机发票换回手工发票。(六)计算机收费系统管理制度l、微机操作员严格按操作规范使用硬件设备与应用软件，不得更改，删除系统软件与应用软件。2、操作员使用软、硬件时，严格按照操作权限进行收费、划价工作。不得非法进入他人系统操作。3、严禁私自用软(光)盘拷贝数据和应用软件；不得私自安装，使用游戏软(光)盘。4、非操作人员不能使用微机进入收费系统，造成后果由操作员负责。5、操作员要保证收费操作的安全保密性能，要定期更改自己的操作密码，防止非法侵入。6、遇停电或别的原因计算机系统不能运行时，应及时保存数据并关机。7、在操作过程中发现问题应及时汇报处理，不得隐瞒不报。8、非软件维护人员和系统管理员不得非法进入数据库进行操作，严禁对服务器进行非法操作。十七、病历管理制度根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，医院为保证病历档案客观、真实、完整、保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法权益，制定如下规定：（一）病历管理1、门诊病历由患者本人负责保管。麻醉专用病历由注射室集中保管。2、住院现病历管理（1）严格按照《中医病历书写规范》落实我院病历书写制度，保证病历质量。（2）病人出院后3日内完成病历归档工作。信息科病案室收集出院病历，任何科室或个人不得以任何理由拖延或拒绝病历归档，病案室将对出院病人数与归档病历数进行核对、登记，对于未按时归档的病历将按照《关于医疗质量督察的规定》给予相应处罚。（3）住院病历都应放在病历架上由护士站保管。查房、书写病历等正常医疗工作使用病历后应及时放回病历架。（4）医院职工（包括进修医师、实习生、研究生）不得私自藏匿病历，不得将任何病历资料带离科室。除治疗工作或质量督察人员外，其他人员不得翻阅或携走病历。（5）住院现病历材料遗失者，由遗失科室和遗失主要责任人负主要责任。3、归档病历管理（1）患者出院后3日内，完成病历归档工作。（2）病案室将集中管理归档病历。负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、归档上架和保管工作。病历原则不得离开病案室。（二）查阅病历管理1、查阅病历资料时要履行相应的登记手续，只能在病案阅览室内完成，病历资料不能带出阅览室。2、除涉及对病人实施医疗活动的医务人员、质量控制人员、从事科研教学人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。除医务科审批同意的其它情况除外。（三）借阅病历资料管理1、为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格限制病历档案的借阅，除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。借阅病历时，必须办理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案。2、各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病历档案私自借给他人。3、医院职工外出进修、调离、退休时，必须归还自己所借的归档病历，方可办理离院手续。4、凡涉及到医疗事故争议的归档病历，病案管理人员必须严格执行《医疗事故管理条例》中的相关病历复印规定，违反该规定引起不良后果的，将按当事人责任大小，遵照医院“医疗安全管理制度”中有关医疗事故争议的规定处理。（四）病历复印管理制度1、现因全民医保，大部分病人都涉及到报销问题，请医护人员在病人出院时主动询问、提醒病人复印相关病历资料，减少病人返回复印病历的负担。2、复印病历只能复印客观病历资料，包括：入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、知情同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录。3、复印病历程序（1）可以申请复印病历资料的申请人条件病人本人或其代理人；或死亡病人家属及其代理人；或保险机构、公安、司法机关（2）申请人携带有关证明材料申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明；申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的有效身份证明，申请人与病人代理关系的法定证明材料；申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人的死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，公安司法机关应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。到医务科填写申请表，经医务科审核后方可到病案室复印客观病历资料。病案管理人员将严格按照《医疗事故处理条例》中有关复印病历资料的条款进行复印，并盖章。（3）住院病人住院期间，因医疗活动或病人需要复印相关病历资料的，必须同样履行上述程序。科内不得将任何病历资料交予病人自行复印，一经发现，将严格按照医疗质量督察的相关规定严肃处理。十八、档案管理制度（一）档案保管制度1、综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。2、实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条例系统，编号科学规范、查找方便。3、定期对档案进行检查、修复、整理，保持档案整洁完好。4、档案的接收和移出必须手续完备，室藏档案必须账物相符。（二）档案立卷归档制度1、凡记录反映本院职能活动情况具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。2、各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按立卷要求整理组卷。交档案室检查后，编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。3、编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。4、凡立卷材料纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制。6、每年六月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。（三）档案借阅制度1、查阅档案时，首先由查阅人认真填写查阅档案登记簿。2、查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。3、如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。对所借的档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。如要复制，要经档案室同意，重要内容需经院办公室主任批准。在借阅期间发生的一切问题，一律由借阅人负责。4、医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需查阅时，应持介绍信。查阅重要内容的材料需经院办公室批准后，方可查阅。（四）档案安全保密制度1、档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得入内。2、未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。3、经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。4、档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。（五）档案的鉴定与销毁制度1、对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。2、档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。在院长办公室主任的主持下，由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。3、经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经院有关领导批准后，方可销毁。4、销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。5、销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。（六）文书立卷归档制度1、公文必须实行由文书或业务部门立卷的制度，这是提高案卷质量的一个重要措施。文书立卷归档工作，是文书处理工作的重要环节，立卷归档工作的好坏，直接影响到案卷的质量，文书人员必须认真做好。2、本院各职能科室均为立卷单位。3、各立卷单位必须指定专人（兼职）负责本科室的立卷工作，各科室领导要加强对立卷工作的领导，将其纳入本部门工作范围。4、凡本院在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，均由立卷单位进行整理、立卷。6、各部门立卷归档的文件材料以本部门形成的为主，与本部门工作有直接关系的上下级来文也需立卷，以保证归档材料的齐全、完整。（七）文书立卷归档的具体要求：1、立卷前把本部门一年内形成的全部文件材料统一收集整理，核对清楚，以保证归档的材料齐全、完整。2、立卷归档的文件材料应保持它们之间的内在联系，区分保存价值，分类整理立卷。3、文件按年度分开，不同年度的文件，不能混在一起立卷，但一些特殊性文件，分年度时，采取以下作法：前一年形成的本年度工作计划和下一年形成的本年度总结，放在本年度文件内；长远规划放在所针对的开头一年；连续几年的工作总结放在所针对的最后一年；跨年度的文件归于结束之年代。4、把文件按级别分开立卷，但上级对本院的批复、批转和本院对下级的批复、批转文件应在本院卷内，本院的文件材料在前，上、下级的文件材料在后；其余按上、下级文件分开立卷。5、按内容分开立卷，把一个问题或一项工作、一次会议、一个案件所形成的文件材料作为有联系的一个整体立卷。6、把文件按永久、长期、短期三种保管期限分开立卷。7、卷内文件按一定的规律进行排列。单一问题的文件按时间顺序排列。几个问题的文件按问题结合的时间顺序排列。一份文件正本在前、定稿在后，转发文件在前、来文在后，批复在前、请示在后。有请示虽无正式批复件，但用其它形式答复或有处理结果的，要承办人员或有关人员在请示件上加以注明。十九、图书管理制度1、图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。2、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。3、每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。4、必须妥善保管图书，不得在书刊上把画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。5、图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。6、建立图书目录索引卡片，方便查阅。7、图书室必须保持清洁、安静和应有的照明。8、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。二十、劳动合同管理制度1、管理部门劳动合同签订后统一由医院人事部门登记、造册、保管。2、合同解释对所签订的劳动合同条款有疑问或不理解的，可到医院人事部门进行咨询。人事科对签订劳动合同有解释权二十一、车辆管理制度1、车辆应在办公室的统一调配管理下使用，司机应绝对服从。2、应充分保证医院工作用车。3、院办派车时，应根据里程核定油票，并在财务科核销。4、病人用车，应按规定收取出车费，由院办开出证明，在收费处交纳。5、加油发票应有司机和办公室负责人同时签名。6、车辆应定点维修。7、维修前，司机应呈交维修报告，维修发票由院办、财务科统一核销。8、下班后，无出车任务，车辆一律停放在医院停车场。9、司机应爱护车辆，定时检查、保养，加强安全工作。二十二、医疗纠纷处理制度1、全体医护人员必须加强医德医风教育和业务技术训练，认真履行岗位职责，积极预防医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的发生。2、发生医疗纠纷的当事人，接待工作热情、礼貌，处理医疗纠纷人员必须坚持实事求是的科学态度，及时认真地做好调查研究和分析、鉴定工作，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理得当。3、医疗纠纷发生后，当事医务人员立即报科负责人，科室或职能科室负责人根据情况报医务科或护理部，要如实反映情况，不隐瞒、不拖延。4、出现纠纷后，医务科指派专人保管各种原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。5、医务科在纠纷上报后，立即组织有关人员进行调查。鉴定处理本着先协商解决，按照客观、公正的原则满足患者或家属的合理要求，首先由科室或职能部门解决，得不到满意答复再投诉到相应主管院长解决。6、凡涉及死亡的纠纷若需尸体解剖，应在死后48小时内由卫生行政部门指定病理解剖技术人员进行。医疗单位或患者家属拒绝进行尸检或者拖延尸检时间超过48小时，影响对死因的判定由拒绝或拖延方负责。7、对造成医疗纠纷的责任人根据国家和医院有关规定追究相应责任。8、纠纷需要进行医疗技术鉴定时医院负责提供病历摘要和必须的复印件。受托的医疗事故鉴定委员会和受诉的法院、检察院需要查阅原件时持介绍信经院长或分管副院长签字就地调阅，病人所在单位、病人、家属纠纷当事人不予调阅。9、医疗纠纷处理终结后，处理结果分管副院长批阅后由医务科或护理部保存，时限5年，重大医疗纠纷上报卫生局。二十三、行风建设制度1、在院支部、医院管理委员会领导下，加强对党员干部的监督，进行医德医风教育。2、把廉洁与否作为提拔考评中层干部的一项重要内容。3、医院工作人员不准从事经商活动，未经批准，任何人不得到院外兼职或业余行医，任何人(除离、退休人员外)不得在院外开设私人诊所。4、医院职工不得向病人家属索取财物，不准私下推销药品、不准利用职权“吃、拿、卡、要”。．5、医院工作人员要对病人热睛、耐心，不得推诿病人，不许开搭车药，下能开人情处方、人情假单，人情检验报告单或用其它弄虚作假手段，谋取私利。6、严格执行国家物价政策．按标准收费，不准任何人、任何科室和个人巧立名目乱收费。7、医院科主任，护士长以上岗位实行竞争上岗，工作人员调进调出、聘临时工，充分征求科室意见，由院管理委员会集体决定。8、医疗设备购进，应严格遵守国家相关规定，由院管理委员会集体决定，基建、维修项目及物资、设备、药品医疗器械采购，应坚持相应科室、器械院部三方同时参加洽谈，任何人不得独自接触有关人员。二十四、党政领导干部廉洁勤政的规定1、自觉坚持以医疗为中心，搞好医疗服务，尽职尽责，努力工作，顾全大局，严守纪律，傲到令行禁止，同党中央在思想、政治上保持高度一致。2、自觉坚持民主集中制原则，重大问题集体讨论决定，继承和发扬党的理论联系实际、密切联系群众、批评与自我批评的作风和实事求是、艰苦朴素的传统，把自己置于党和群众的监督之下。3、克己奉公，不搞特殊，不利用职权谋私利，不开后门，严格执行财务制度。勤俭节约，不做违反原则或超出规定的事。4、不收受贿赂，不用公款请客送礼。因工作关系需要招待的客人按规定办事，注意节约，不铺张浪费。5、严格执行收费标准，不作违反物价政策的事。努力提高医疗质量，做到优质服务。6、提高工作透明度，自觉接受监督检查，凡职工群众应当知道的事，都应当通过适当形式，实行院务公开，公诸于众。7、坚决执行中央关于党政机关干部不准经商企业的规定，不再院外一切医疗卫生机构兼任有酬金的职务。8、不借因公外出的机会，用公款游山玩水。9、要兢兢业业勤奋工作，不断提高工作效率和工作水平，解放思想，勇于探索，创造性地进行工作，要有显著成绩。二十五、进修工作制度1、进修工作由医院根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。2、医务科负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4、医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医务科批准授权，进修结束自动终止5、进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7、医务科、护理部要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。8、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9、进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。二十六、社会监督制度1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。二十七、医德教育和医德考核制度1、医院党办要把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2、认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评先选优的重要条件之一。6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。二十八、卫生技术人力资源管理制度1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。2、建立健全适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。3、建立人力资源配置原则与工作岗位设置方案，所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。当床位使用率大于97%时应根据人员的配比调整的机制与人员储备机制进行调整。主要临床、医技科室均配有中高级卫生技术人员。4、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并且按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8、建立健全保护医务人员职业安全的规范与措施。二十九、投诉处理管理制度1、医院纠纷办公室负责患者的投诉接待工作，建立工作规范与记录文件；对投诉的问题及时向相关科室通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2、设立公布投诉电话、信箱，建立健全适宜的投诉处理流程。3、通常一般问题应在投诉后一周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5、对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6、建立完善的医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。三十、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度1、医院制定防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。2、医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。3、如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，健全避免类似事件再发的措施。4、对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。二十七、医院依法维护病人权利的制度1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治。（1）享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；（2）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；（3）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；（4）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释；（从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释）（5）有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行；（6）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。2、有拒绝治疗的权利。（1）病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗，但医生应说明拒绝治疗的危害；（2）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。3、有要求保密的权利。（1）病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；（2）病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；（3）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；（4）有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。4、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。5、病人有享有平等的医疗权利。在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关科室或人员改正错误，求得医疗权利平等。7、医院相关科室要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意，同时要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。8、医院为维护与尊重病人权益，制定相关服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。二十八、患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定告知同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4、医院各相关科室列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医技人员进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。二十九、医师外出会诊管理制