西南医大妇产科学讲义

妇产科学讲义第一章

女性生殖系统解剖女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在地，且与分娩有密切关系。第一节

骨

盆

女性骨盆是胎儿阴道娩出时必经的骨性产道，其大小、形状对分娩有直接影响。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。(一)骨盆的组成

1.骨盆的骨骼骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融合而成;骶骨由5-6块骶椎合成;尾骨由4-5块尾椎合成。

2.骨盆的关节有耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。两耻骨之间有纤维软骨，形成耻骨联合，位于骨盆的前方。骶髂关节位于骶骨和髂骨之间，在骨盆后方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处。

3.骨盆的韧带骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过骨产道。

(二)骨盆的分界

以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶耻上缘的连线(所谓分界线即髂耻线)为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，其后为第5腰椎。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，又称骨产道，是胎儿娩出的通道。真骨盆有上、下两口，即骨盆人口与骨盆出口。两口之间为骨盆腔。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带，前壁为耻骨联合。耻骨联合全长约4.2cm，骶骨弯曲的长度约11.8cm，骶岬至骶尖的直线长度约9.8cm。骨盆腔呈前浅后深的形态。坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到，在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。骶骨前面凹陷形成骶窝，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量对角径的重要据点。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。

(三)骨盆的类型

1．女型骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥lOcm。最常见，为女性正常骨盆。在我国妇女骨盆类型中占52％～58.9％。

2．扁平型骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骶骨短而骨盆浅。在我国妇女较常见，占23.2％～29％。

3．类人猿型骨盆入口呈长椭圆形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的横径均缩短，前后径稍长。骶坐切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，但骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有6节且较直，故较其他型深。在我国妇女中占14.2％～18％。

4．男型骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，骶坐切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形，往往造成\t"/kecheng/2013/_blank"难产。较少见，在我国妇女1％～3.7％。骨盆的形态、大小除种族差异外，其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。上述四种基本类型只是理论上归类，临床多见为混合型骨盆。第二节外生殖器官女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，位于两股内侧之间，前面为耻骨联合，后面以会阴为界。(一)阴阜

即耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。阴毛疏密、粗细、色泽可因人或种族而异。

(二)大阴唇

为邻近两股内侧的一对隆起的皮肤皱璧，起自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点，后端在会阴体前相融合，形成大阴唇的后连合。大阴唇外侧面与皮肤相同，皮层内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛;其内侧面皮肤湿润似粘膜。大阴唇皮下脂肪层含丰富血管、淋巴管和神经。当局部受伤，出血易形成大阴唇血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道外口，经产妇大阴唇由于分娩影响向两侧分开;绝经后大阴唇呈萎缩状，阴毛稀少。

(三)小阴唇

为位于大阴唇内侧的一对薄皱璧。无毛，富含神经末梢，故敏感。两侧小阴唇前端相互融合，再分为两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶与对侧结合形成阴蒂系带。小阴唇后端与大阴唇后端相会合，在正中线形成横皱襞称阴唇系带。

(四)阴蒂

位于两小阴唇顶端的联合处，它与男性阴茎海绵体相似，具有勃起性。它分为三部分，前端为阴蒂头，富含神经末梢，极敏感，中为阴蒂体，后部分为两个阴蒂脚，附着于各侧的耻骨支上，仅阴蒂头露见，其直径6～8mm。

(五)阴道前庭

为两小阴唇之间的裂隙。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，前方有尿道外口，后方有阴道口，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称舟状窝(又称阴道前庭窝)。在此裂隙内尚有以下各部:1.前庭球又称球海绵体，位于前庭两侧，由有勃起性的静脉丛构成。其前部与阴蒂相接，后部与前庭大腺相邻，浅层为球海绵体肌覆盖。

2.前庭大腺又称巴多林腺，位于大阴唇后部，亦为球海绵体肌所覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长(1-2cm)，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黄白色粘液起润滑作用。正常情况检查时不能触及此腺。若因感染腺管闭塞，形成前庭大腺脓肿。若仅腺管开口闭塞使分泌物集聚，形成\t"/kecheng/2013/_blank"前庭大腺囊肿，则两者均能看到或触及。

3．尿道口位于阴蒂头的后下方及前庭前部，为尿道的开口，略呈圆形。其后壁上有一对并列腺体称尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口作用，但此腺亦常为细菌潜伏所在。

4．阴道口及处女膜阴道口位于尿道口后方、前庭的后部，为阴道的开口，其大小、形状常不规则。阴道口周缘覆有一层较薄粘膜称处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖，其间含结缔组织、血管与神经末梢，有一孔多在中央，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜多在初次性交时破裂，受分娩影响产后仅留有处女膜痕。第三节内生殖器官

女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者称子宫附件。(一)阴道

为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。

1.位置和形态位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁长7-9cm,与膀胱和尿道相邻，后壁长10～l2cm，与直肠贴近。上端包围宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。

2．组织结构阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性。阴道粘膜呈淡红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易创伤而感染。阴道肌层由两层平滑肌纤维构成，外层纵行，内层环行，在肌层的外面有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。阴道壁因富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。

(二)子宫

子宫为一壁厚、腔小、以肌肉为主的器官。腔内覆盖粘膜称子宫内膜，青春期后受性激素影响发生周期性改变并产生月经；性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；孕期为胎儿发育生长的部位；分娩时子宫收缩胎儿及其附属物娩出。1．形态成人的子宫为前后略扁的倒置梨形，重50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，宫腔容量5ml。子宫上部较宽为宫体，其上部隆突部分为宫底，两侧为宫角，子宫下部成圆柱形为宫颈。宫腔上宽下窄，体颈间最狭窄处为峡部，在非孕期长1cm，其上端解剖上较狭窄，叫解剖学内口；其下端由于粘膜组织由宫腔内膜转为宫颈粘膜，故称为组织学内口。宫颈管长约2.5～3cm，下端为宫颈外口，宫颈下端伸入阴道内的部分叫宫颈阴道部，阴道以上的部分叫宫颈阴道上部。未产妇的宫颈外口呈圆形，已产妇的宫颈外口受分娩影响而形成横裂。

2．组织结构宫体和宫颈的结构不同。(1)宫体:宫体壁由3层组织构成，外层为浆膜层(脏层腹膜)，中间层为肌层，内层为子宫内膜。子宫内膜为一层粉红色粘膜组织，从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层;余下1/3靠近子宫肌层的内膜无周期性变化称基底层。子宫肌层厚，非孕时厚约0.8cm。肌层由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束纵横交错如网状，大致分3层:外层多纵行，内层环行，中层多各方交织。肌层中含血管，子宫收缩时血管被压缩，能有效制止产后子宫出血。子宫浆膜层为覆盖宫体底部及前后面的腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。覆盖此处的腹膜称膀胱子宫返折腹膜，与前腹壁腹膜相连续。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后壁折向直肠，形成直肠子宫陷凹亦称道格拉斯陷凹并向上与后腹膜相连续。

(2)宫颈:主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管粘膜上皮细胞呈单层高柱状，粘膜层有许多腺体能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫颈粘膜受性激素影响也有周期性变化。

3.位置子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

4.子宫韧带共有4对。(1)圆韧带:呈圆索形得名，长12～14cm，由结缔组织与平滑肌组成。起于子宫双角的前面、输卵管近端的下方，然后向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。圆韧带肌纤维与子宫肌纤维连接，表面为阔韧带前叶的腹膜层覆盖。有使宫底保持前倾位置的作用。

(2)阔韧带:覆盖在子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到骨盆壁，形成二对双层腹膜皱襞。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2/3部包围输卵管(伞部无腹膜遮盖)，外1/3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿过。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚称卵巢固有韧带或卵巢韧带。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管，神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

(3)主韧带:在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，又称宫颈横韧带，起固定宫颈位置的作用，为保持子宫不致向下脱垂的主要结构。

(4)宫骶韧带:从宫颈后面的上侧方(相当于组织学内口水平)，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。若上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常，形成不同程度的\t"/kecheng/2013/_blank"子宫脱垂。(三)输卵管

输卵管为卵子与精子相遇的场所，也是向宫腔运送受精卵的管道。为一对细长而弯曲的管，位于子宫阔韧带的上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近。全长约8-14cm。根据输卵管的形态由内向外可分为4部分:间质部为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长lcm；峡部在间质部外侧，管腔较窄，长2cm；壶腹部在峡部外侧，管腔较宽大，长5-8cm；伞部为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有许多须状组织。伞的长度不一，多为1-1.5cm，有“拾卵”作用。

输卵管壁由3层构成:外层为浆膜层，为腹膜的一部分，亦即阔韧带上缘;中层为平滑肌层，由内环行、外纵行的两层平滑肌组成，常有节奏地收缩，能引起输卵管由远端向近端的蠕动;内层为粘膜层，由单层高柱状上皮组成，上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。纤毛细胞的纤毛摆动有助于运送卵子；无纤毛细胞有分泌作用(又称分泌细胞)；楔形细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞亦称游走细胞，为上皮的储备细胞，其他上皮细胞可能由它产生或补充。输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影响，有周期性变化。

(四)卵巢(ovary)

为一对扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌功能，产生和排出卵细胞，以及分泌性激素。青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平;成年妇女的卵巢约4cmX3cmXlcm大，重5～6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方，以卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位称卵巢门，卵巢血管与神经即经此处出入卵巢，故名。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。

卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；其内有一层纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢组织，分皮质与髓质。皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡)及致密结缔组织；髓质在中心，无卵泡，含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。第四节血管、淋巴及神经（一)动脉

女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。1.卵巢动脉自腹主动脉分出（左侧可来自左肾动脉)。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉并在输卵管系膜进入卵巢门分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。

2.子宫动脉为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，距宫颈内口水平约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上、下两支:上支较粗，沿子宫上缘迂曲上行称宫体支，至宫角处又分为宫底支(分布于宫底部)卵巢支(与卵巢动脉末梢吻合)及输卵管支(分布于输卵管)；下支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈-阴道支。

3.阴道动脉为髂内动脉前干分支，有许多小分支分布于阴道中下段前后面及膀胱顶、膀胱颈。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合，因此，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，而中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和\t"/kecheng/2013/_blank"痔中动脉供应。

4.阴部内动脉为髂内动脉前干终支，经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔，绕过坐骨棘背面，再经坐骨小孔到达会阴及肛门，并分出4支:痔下动脉，供应直肠下段及肛门部；会阴动脉，分布于会阴浅部；阴唇动脉，分布于大、小阴唇；阴蒂动脉，分布于阴蒂及前庭球。(二)静脉

盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇人下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。(三)淋巴

女性盆部具有丰富的淋巴系统，淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目、大小和位置均不恒定。主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。

1.外生殖器淋巴分为深浅两部分。

(1)腹股沟浅淋巴结:又分上、下两组，上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大部分注入腹股沟深淋巴结，少部分注入髂外淋巴结。

(2)腹股沟深淋巴结:位于股管内、股静脉内侧，收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴，汇入闭孔、髂内等淋巴结。

2．盆腔淋巴分为3组:（1)髂淋巴组由髂内、髂外及髂总淋巴结组成；（2)骶前淋巴组位于骶骨前面；（3)腰淋巴组位于主动脉旁。阴道下段淋巴引流主要入腹股沟淋巴结。阴道上段淋巴引流基本与宫颈引流相同，大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时，往往沿各该部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结肿大。（四)神经1．外生殖器的神经支配外阴部神经主要由阴部神经支配。来自：①骶丛分支；②自主神经：由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ骶神经分支组成，含感觉和运动神经纤维，在坐骨结节内侧下方分成3支，即会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经（又称痔下神经)，分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。

2．内生殖器的神经支配主要由交感神经与副交感神经所支配。交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，下行入盆腔分为两部分：①卵巢神经丛：分布于卵巢和输卵管；②骶前神经丛：大部分在宫颈旁形成骨盆神经丛，分布于宫体、宫颈、膀胱上部等。骨盆神经丛中有来自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ骶神经的副交感神经纤维，并含有向心传导的感觉神经纤维。但子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后仍能有节律收缩，还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇能顺利自然分娩。第五节骨盆底骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出口；盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。若骨盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置与功能，甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。骨盆底的前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部:前部为尿生殖三角，又称尿生殖区，有尿道和阴道通过。后部为肛门三角，又称肛区，有肛管通过。骨盆底有3层组织:(一)外层

即浅层筋膜与肌肉。在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面，有一层会阴浅筋膜，其深面由3对肌肉及一括约肌组成浅肌肉层。1.球海绵体肌位于阴道两侧，覆盖前庭球及前庭大腺，向后与肛门外括约肌互相交叉而混合。此肌收缩时能紧缩阴道又称阴道缩肌。

2.坐骨海绵体肌从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上，最终集合于阴蒂海绵体(阴蒂脚处)。

3.会阴浅横肌自两侧坐骨结节内侧面中线会合于中心健。

4.肛门外括约肌为围绕肛门的环形肌束，前端会合于中心健。（二)中层

即泌尿生殖脯。由上、下两层坚韧筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，又称三角韧带。其上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节至中心健的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。（三)内层即盆膈。为骨盆底最里面最坚韧层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。

肛提肌是位于骨盆底的成对扁肌，向下向内合成漏斗形。每侧肛提肌由前内向后外由3部分组成:①耻尾肌为肛提肌主要部分，位于最内侧，肌纤维从耻骨降支内面沿阴道、直肠向后，终止于尾骨，其中有小部分肌纤维终止于阴道和直肠周围，经产妇的此层组织易受损伤而导致膀胱、直\t"/kecheng/2013/_blank"肠膨出；②髂尾肌:为居中部分，从腱弓(即闭孔内肌表面筋膜的增厚部分)后部开始，向中间及向后走行，与耻尾肌会合，再经肛门两侧至尾骨；③坐尾肌:为靠外后方的肌束，自两侧坐骨棘至尾骨与骶骨。可见肛提肌有加强盆底托力的作用。又因部分肌纤维在阴道及直肠周围密切交织，还有加强肛门与阴道括约肌的作用。

会阴广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前为耻骨联合下缘，后为尾骨尖，两侧为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带。狭义的会阴是指阴道口与肛门之间的软组织，厚3-4cm，由外向内逐渐变窄呈楔状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心键，又称会阴体。妊娠期会阴组织变软有利于分娩。分娩时要保护此区，以免造成会阴裂伤。第六节邻近器官女性生殖器官与骨盆腔其他器官不仅在位置上互相邻接，而且血管、淋巴及神经也相互有密切联系。当某一器官有病变时，如创伤、感染、肿瘤等，易累及邻近器官。(一)尿道

介于耻骨联合和阴道前壁之间，长4～5cm，直径约0.6cm，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿生殖膈，终止于阴道前庭部的尿道外口。尿道内括约肌为不随意肌，尿道外括约肌为随意肌，且与会阴深横肌密切联合。由于女性尿道短而直，又接近阴道，易引起泌尿系统感染。

(二)膀胱

为一囊状肌性器官，排空的膀胱为锥体形，位于耻骨联合之后、子宫之前。其大小、形状可因其盈虚及邻近器官的情况而变化。膀胱充盈时可凸向骨盆腔甚至腹腔。膀胱可分为顶、底、体和颈4部分。膀胱各部之间无明显界限。前腹壁下部腹膜覆盖膀胱顶，向后移行达子宫前壁，两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部粘膜形成一三角区称膀胱三角，三角的尖向下为尿道内口，三角底的两侧为输尿管口，两口相距约2.5cm。此部与宫颈及阴道前壁相邻，但正常情况下，其间组织较疏松。由于膀胱充盈可影响子宫及阴道，故妇科检查及手术前必须排空膀胱。膀胱壁由浆膜、肌层及粘膜3层构成，肌层由平滑肌纤维组成，外层和内层多为纵行，中层主要为环行，三层相互交织，对排尿起重要作用。

(三)输尿管

为一对肌性圆索状长管，起自肾盂，终于膀胱，各长约3Ocm，粗细不一，最细部分的内径仅3～4mm，最粗可达7～8mm。女性输尿管在腹膜后，从肾盂开始沿腰大肌前面偏中线侧下降(腰段)，在骶髂关节处经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔(骨盆段)继续下行，于阔韧带基底部向前内方行，于宫颈外侧约2cm处，在子宫动脉的后方与之交叉，又经阴道侧穹隆顶端绕向前方而入膀胱壁(膀胱段)，在壁内斜行1.5～2cm，开口于膀胱三角区的外侧角。在施行子宫切除结扎子宫动脉时，避免损伤输尿管。

输尿管壁厚约1mm，分粘膜、肌层及外膜3层，由肾、卵巢、髂、子宫及膀胱的血管分支在相应段输尿管周围吻合成丰富的血管丛，而进入输尿管壁。

（四)直肠

位于盆腔后部，其上端在第3骶椎平面与乙状结肠相接，向下穿过盆膈，下端与肛管相连。成人从左侧骶髂关节至肛门全长15-20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨。直肠上段有腹膜遮盖，至直肠中段腹膜折向前上方，覆于宫颈及子宫后壁，形成直肠子宫陷凹。直肠下部无腹膜覆盖。肛管长2-3cm，在其周围有肛门内外括约肌及肛提肌，而肛门外括约肌为骨盆底浅层肌的一部分。因此，妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤肛管、直肠。

(五)阑尾

阑尾根部连于\t"/kecheng/2013/_blank"盲肠的后内侧壁，远端游离，长7～9cm，通常位于右髂窝内。但其位置、长短、粗细变化颇大，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位，而妊娠期阑尾位置又可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。因此，妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。

第二章

女性生殖系统生理妇女一生各时期都有不同的组织学、解剖学变化及生理特点。女性生殖系统的功能、生理变化与其他系统的功能息息相关，且能相互影响。第一节妇女一生各阶段的生理特点女性从新生儿到衰老是渐进的生理过程，也是下丘脑－垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。妇女一生根据其生理特点可按年龄划分为几个阶段，但并无截然界限，可因遗传、环境、营养等条件影响而有个体差异。(一)新生儿期

出生后4周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受到胎盘及母体性腺所产生的女性激素影响，出生的新生儿常见外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳，出生后脱离胎盘循环，血中女性激素水平迅速下降，可出现少量阴道流血。这些生理变化短期内均能自然消退。

(二)儿童期

从出生4周到12岁左右称儿童期。在10岁之前，儿童体格持续增长和发育，但生殖器仍为幼稚型，阴道狭长，上皮薄、无皱璧，细胞内缺乏糖原，阴道酸度低，抗感染力弱，容易发生炎症;子宫小，宫颈较长，约占子宫全长的2/3，子宫肌层亦很薄;输卵管弯曲且很细;卵巢长而窄，卵泡虽能大量生长，但仅低度发育即萎缩、退化。子宫、输卵管及卵巢均位于腹腔内，接近骨盆人口。在儿童后期，约10岁起，卵巢内的卵泡受垂体促性腺激素的影响有一定发育并分泌性激素，但仍达不到成熟阶段。卵巢形态逐步变为扁卵圆形。女性特征开始呈现，皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面堆积;子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降;乳房开始发育。

(三)青春期

从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。世界卫生组织(WHO)规定青春期为10-19岁，可供参考。这一时期的生理特点:1.全身发育此时期身高迅速增长，体型渐达成人女型。

2.第一性征由于下丘脑与垂体促性腺激素分泌量增加及作用加强，便卵巢发育与性激素分泌逐渐增加，内、外生殖器进一步发育。外生殖器从幼稚型变为成人型;阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且有色素沉着;阴道长度及宽度增加，阴道粘膜变厚并出现皱璧;子宫增大，尤其宫体明显增大，使宫体占子宫全长的2/3;输卵管变粗，弯曲度减小;卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，致使卵巢表面稍呈凹凸不平。

3.第二性征除生殖器官以外，还有其他女性特有的征象:音调变高;乳房丰满而隆起;出现阴毛及腋毛;骨盆横径发育大于前后径;胸、肩部皮下脂肪增多，显现女性特有体态。

4.月经来潮是青春期开始的一个重要标志。青春早期各激素水平开始有规律性波动，直到\t"/kecheng/2013/_blank"雌激素水平达到一定高度而下降时，引起子宫撤退性出血即月经初潮.。由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月经周期也多无一定规律。

5.青春期激素水平的变化青春期开始雌激素水平虽达到一定高度，但尚不足以引起黄体生成激素的高峰，故月经周期尚不规律且多为无排卵性。据报道、初潮后头2年内55-95月经周期为无排卵性。随后，卵泡刺激素水平上升，雌激素水平也上升达成人排卵前高峰水平，并持续一定时间，出现正反馈作用，诱发皿高峰而有排卵性的月经周期。此时虽己初步具有生育能力，但整个生殖系统的功能尚未臻完善。(四)性成熟期

一般自18岁左右开始，历时约30年，性成熟期又称生育期，此期妇女性功能旺盛，卵巢功能成熟并分泌性激素，己建立规律的周期性排卵。生殖器各部和乳房也均有不同程度的周期性改变。

(五)围绝经期

此期长短不一，因人而异。可始于叨岁，历时10余年，甚至刀年。卵巢功能逐渐衰退，生殖器官亦开始萎缩向衰退变更。曾称为更年期，于1994年WHO召开有关绝经研究进展工作会议，推荐采用围绝经期之称，包括绝经前后的一段时期，又将其分为3个阶段:1.绝经前期此期卵巢内卵泡数明显减少且易发生卵泡发育不全，多数妇女往绝经前月经周期不规律，常为无排卵性月经。

2.绝经自然绝经通常是指女性生命申最后一次月经，卵巢内卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应。据全国协作组资料，我国妇女的绝经平均年龄为49.5岁，80在44-54岁之间。如幻岁以前绝经称卵巢功能早衰。

3.绝经后期卵巢进一步萎缩，其内分泌功能渐消退。生殖器官萎缩。绝经前期由于卵巢功能逐渐衰退，卵巢激素缺乏，使围绝经期妇女出现一些血管运动障碍和神经精神障碍的症状。血管运动障碍可表现为潮热和出汗;神经精神障碍可表现为情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、\t"/kecheng/2013/_blank"失眠和\t"/kecheng/2013/_blank"头痛等。(六)老年期

一般60岁后妇女机体逐渐老化，进入老年期。此期卵巢功能已衰竭，主要表现为雌激素水平低落，不足以维持女性第二性征，生殖器官进一步萎缩老化。骨代谢失常引起\t"/kecheng/2013/_blank"骨质疏松，易发生\t"/kecheng/2013/_blank"骨折。第二节月经及月经期的临床表现1.月经的定义

月经是指随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的标志之一。2.月经初潮

月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13-15岁之间，但可能早在11~12岁，或迟至17-18岁。月经初潮的迟早，受各种内外因素影响。我国各地区月经初潮年龄相差不大，气候影响不像以往报道那样显著，但体弱

或\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良者月经初潮可较迟，而体质强壮及营养好者，月经初潮可提早。

3.月经周期

出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称一个月经周期，一般28-3n日为一个周期。周期长短因人而异，但每个妇女的月经周期有自己的规律性。

4.月经持续时间及出血量

正常妇女月经持续时间差异亦很大，但每个妇女的月经持续日数基本一致。正常月经持续时间为2-7日，多数为3-6日。一般月经第2-3日的出血量最多。月经量的多少很难统计，临床上常通过每日换月经垫

次数粗略估计量的多少。多数学者认为每月失血量超过80ml即为病理状态。

5.月经血的特征

月经血一般呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，但在正常情况下偶尔亦有些小凝块。月经血内缺乏纤维蛋\t"/kecheng/2013/_blank"白及纤维蛋白原，主要是由于纤维蛋白的溶

解。开始剥落的子宫内膜中含有极多的活化物质混入经血内，使经血中的\t"/kecheng/2013/_blank"纤溶酶原激活转变为纤溶酶，纤维蛋白在纤溶酶的作用下裂解为流动的分解产物。同时内膜组织含有其他活性酶，能破坏许多凝血因子(如凝血因子l、V、W、W、皿)，也妨碍血液凝固，以致月经血变成液体状态排出。

6.月经期的症状

一般月经期无特殊症状。但由于经期盆腔充血及子宫血流量增多，有些妇女可有下腹及腰散部下坠感，个别可有膀恍刺激症状(如尿频)、轻度神经系统不稳定症状(如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动)、胃肠功能紊乱(如食欲不振、恶心、\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐、\t"/kecheng/2013/_blank"便秘或\t"/kecheng/2013/_blank"腹泻)以及鼻粘膜出血、皮肤座疮等，但一般并不严重，不影响妇女的工作和学习。第三节卵巢功能及其周期性变化(一)卵巢功能

卵巢是女性生殖内分泌腺，有两种主要功能:一为产生卵子并排卵;另一为合成并分泌淄体激素和多肤激素。

(二)卵巢的周期性变化

从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期，其主要变化如下:1.卵泡的发育及成熟人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期，新生儿出生时卵巢大约有15万-50万个卵泡。儿童期卵巢的皮质含有大量密集成群的原始卵泡，卵巢的髓质己逐渐退化。原始卵泡含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。到青春期以后卵母细胞逐渐减少。生育期大约只有300-4叨个卵母细胞发育成熟，并经排卵过程排出，其余的卵泡发育到一定程度自行退化，这个退化过程称卵泡闭锁。根据形态、大小、生长速度和组织学特征，可将卵泡的生长分为以下几个阶段:(1)原始卵泡:是由一个处于减数分裂双线期的初级卵母细胞及在其周围的单层梭形颗粒细胞层围绕而成。

(2)窦前卵泡:为初级卵泡与次级卵泡分化阶段。生长中的初级卵母细胞，包裹在基膜内称初级卵泡。而充分生长的初级卵母

细胞，围绕透明带与多层立方颗粒细胞层，"包裹在基膜内称次级卵泡。此阶段出现卵泡生长发育所必备的三种特异性受体，即卵泡刺激素(FSH)、\t"/kecheng/2013/_blank"雌二醇、睾酮受体的形成。卵泡基底膜附近的梭形细胞形成两层卵泡膜，即卵泡内膜与卵泡外膜，这时的卵泡称生长卵泡

(3)窦状卵泡:在磅H持续影响下产生的功能变化主要有卵泡液形成;诱导产生芳香化酶(合成雌激素的关键酶);黄体生成激素、前列腺素及催乳激素受体的产生。

(4)成熟卵泡:在卵泡发育的最后阶段，大多数窒状卵泡发生退化。此时成熟卵泡体积显著增大，直径可达10-2Ommn，卵泡液急骤增加，卵泡腔增大，卵泡移行向卵巢表面突出。其结构从外向内依次为:1)卵泡外膜:为致密的卵巢间质组织，与卵巢间质无明显界限。

2)卵泡内膜:血管丰富，细胞呈多边形，较颗粒细胞大，这种细胞亦从卵巢皮质层间质细胞衍化而来。

3)颗粒细胞:无血管存在，其营养来自外围的卵泡内膜，细胞呈立方形，在颗粒细胞层与卵泡内膜层间有一基底膜。

4)卵泡腔:增大，腔内充满大量清澈的卵泡液。

5)卵丘:突出于卵泡腔，卵细胞深藏其中，形成卵丘。

6)放射冠:直接围绕卵细胞的一层颗粒细胞，呈放射状排列而得名。在放射冠与卵细胞之间还有一层很薄的透明膜，称透明带。

一般认为，正常妇女生育期每个周期中仅有数个卵泡发育成熟。其中只有一个卵泡发生排卵，其余同样成熟的卵泡都不排卵而退化。2.排卵卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程称排卵。排卵前卵泡进人排卵前状态，卵细胞与放射冠漂浮在卵泡液中。泡壁颗粒细胞层和卵泡膜及其外围的卵巢组织变得很薄。卵泡突出于卵巢表面类似一个水疱，最后破裂，出现排卵。排卵时随卵细胞同时排出的有透明带、放射冠及小部分卵丘内的颗粒细胞。导致排卵的内分泌调节为排卵前血UUmH峰的出现，其机制:雌二醇高峰对垂体、下丘脑的正反馈调节作用;促性腺激素释放激素作用及孕酮的协同作用所致。在该峰刺激下导致成熟卵泡最终排卵。成熟卵泡壁破裂相关的因素为血LHUFSH峰的出现，促使卵巢壁生成纤溶酶原激活物，激活纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶等，使卵泡壁溶解。LH/FSH

峰出现亦使前列腺素(配)及组胺增多，这两种物质使卵泡壁血管扩张，通透性增强易于破裂。在配及神经作用下，卵巢皮质及卵泡外膜层平滑肌纤维收缩，促使卵泡破裂及卵细胞释放。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右，卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。卵子排出后，经输卵管伞部捡拾、输卵管壁蠕动以及输卵管粘膜纤毛活动等协同作用进人输卵管，并循管腔向于宫侧运行。

3.黄体形成及退化排卵后，卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，形成许多皱璧，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。黄体化后形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞。黄体细胞的直径由原来的12-1勺皿增大到35~5山皿，排卵后7-8日(相当于月经周期第22日左右)黄体体积达最高峰，直径约1~2cm，外观色黄

若卵子未受精，黄体在排卵后9~l0日开始退化，其机理迄今不详。退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，周围的结缔组织及成纤维细胞侵人黄体，逐渐由结缔组织所代替，组织纤维化，外观色白称自体。正常排卵周期黄体功能仅限于14日内，黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。

4.卵泡闭锁在性成熟期，除妊娠及哺乳期外，卵巢经常不断地重复上述周期变化，但在妇女一生中，仅有4叨个左右的原始卵泡发育到排卵，其余绝大多数卵泡均在发育过程中退化，成为闭锁卵泡。闭锁卵泡的组织学特征为卵母细胞退化坏死，被吞噬细胞清除，颗粒细胞层分解，细胞脂肪变性，卵泡塌陷最后纤维化。有关卵泡闭锁的机理迄今尚无一致看法。(三)卵巢分泌的甾体激素

卵巢合成及分泌的性激素，主要为雌激素、孕激素和雄激素等留体激素。1.甾体激素的基本化学结构甾体激素属于类固醇激素。类固醇激素结构的基本化学成分是多氢环戊烷烯菲。体内合成及分泌的留体激素按碳原子数目分成3个组:孕激素含21个碳原子，为孕烷衍生物，如孕酮;雄激素含19个碳原子，为雄烷衍生物，如睾酮;雌激素含18个碳原子，为雌烷衍生物，如雌二醇、雌酮及雌三醇。

2.甾体激素的生物合成过程卵巢组织能将含2个碳原子的醋酸盐转化为胆固醇，也能直接摄取血液循环中的胆固醇作为合成性激素的基础结构。由胆固醇合成的孕烯醇酮被认为是所有淄体激素生物合成的前体物质。孕烯醇酮合成雄烯二酮有两条途径

雌激素主要为雌二醇与雌酮，雌三醇为其降解产物。雌激素的生物活性以雌二醇最强，雌酮次之，雌三醇最弱;雌激素、雄激素及孕激素之间关系密切，孕酮是雄烯二酮及辜酮的前身，雄烯二酮和肇酮又是雌酮和雌二醇的前身，三者基本结构虽极相近，但作用却不同。现已了解，排卵前生长卵泡及成熟卵泡内的颗粒细胞亦能产生孕酮，但颗粒细胞由于缺乏170-烃化酶使合成停止于孕酮阶段。由于颗粒细胞层缺乏血管，产生孕酮不能直接进入血循环，而与颗粒细胞相邻近的卵泡内膜细胞却含有这类酶，当合成的孕酮经过卵泡内膜时，在卵泡内膜细胞申经17Q-烃化酶等作用后，使合成过程继续进行，最后形成雌二醇。排卵后，卵泡内膜血管进入黄体内，孕酮能直接进入血循环;同时，卵泡内膜细胞转化为卵泡膜黄体细胞，成为黄体的组成部分，因此，黄体亦能分泌雌激素。排卵前的颗粒细胞虽缺乏17Q-烃化酶，但所含的芳香化酶却非常丰富，能将外周卵泡内膜细胞所产生的雄烯二酮转化为雌酮，再进而转化为雌二醇。因此认为雌激素是由卵泡内膜细胞及颗粒细胞协同产生。

3.淄体激素的代谢淄体激素主要在肝脏代谢。对卵巢淄体激素有反应的组织中含有各种酶如硫酸转移酶、硫酸酶、2lDP-\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖醛酸转移酶、卜\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖醛酸酶、17卜脱氧化酶、芳香化酶等，这些酶使淄体激素产生生物活性。而留体激素的降解产物大部分经肾小球滤过或经肾小管分泌到尿中排出。4.雌、孕激素的周期性变化正常妇女卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化。(1)雌激素:在卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，随着卵泡渐趋成熟，雌激素分泌也逐渐增加，于排卵前形成一高峰，排卵后分泌稍减少，约在排卵后7~8日黄体成熟时，形成又』高峰，但第二高峰较平坦，峰的均值低于第一高峰。黄体萎缩时，雌激素水平急骤下降，在月经前达最低水平。

(2)孕激素:于排卵后孕激素分泌量开始增加，在排卵后7-8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时回复到排卵前水平。5.雌激素的生理作用(1)促使子宫发育，引起肌细胞的增生和肥大，使肌层变厚，血运增加，并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对\t"/kecheng/2013/_blank"缩宫素的敏感性。

(2)使子宫内膜增生。

(3)使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉成丝状。

(4)促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅。

(5)使阴道上皮细胞增生和角化，使粘膜变厚并增加细胞内糖原含量，增强局部的抵抗力;使阴唇发育、丰满。

(6)使乳腺腺管增生，乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育。

(7)雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的，从原始卵泡发育到成熟卵泡，均起一定的作用;有助于卵巢积储胆固醇。

(8)雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌。

(9)促进钠与水的游留;在脂肪代谢方面，总胆固醇有下降趋势，使卜脂蛋白减少。降低胆固醇与磷脂的比例，减少胆固醇在动脉管壁的沉积，有利于防止冠状动脉硬化。

(10)足够量的雌激素存在时，钙盐及磷盐方能在骨质申沉积，以维持正常骨质。青春期在雌激素影响下可使骨箭闭合;绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。雌激素与甲状旁腺素共同作用维持血中钙磷平衡。6.孕激素的生理作用(1)影响子宫平滑肌细胞膜的通透性，使细胞内钾离子浓度降低，钠离子浓度升高，使肌纤维松弛，·兴奋性降低;同时降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性，从而减少子宫收缩，有利于受精卵在子宫腔内生长发育。

(2)使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备。

(3)使宫颈口闭合，粘液减少、变稠，拉丝度减少。

(4)抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。

(5)使阴道上皮细胞脱落加快。

(6)在己有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育成熟。

(7)孕激素通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌。

(8)孕激素能兴奋下丘脑体温调节中枢，使体温升高。正常妇女在排卵前基础体温低，排卵后基础体温可升高0·3-0.5T，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标。

(9)孕激素能促进水与钠的排泄。7.孕激素与雌激素的协同和桔抗作用根据上述生理功能，显示孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用;另一方面，雌激素和孕激素又有桔抗作用，表现在子宫收

缩、输卵管蠕动、宫颈粘液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潞留与排泄等。

8·雄激素的生理作用卵巢能分泌少量雄激素攀酮，辜酮主要来自肾上腺皮质，卵巢也分泌一部分。辜酮不仅是合成雌激素的前体，而且是维持女性正常生殖功能的重要激素。雌激素虽能使生殖器官发育完善，及与孕激素可使月经周期的各种特征完整地表现出来，但这并不意味雌激素和孕激素能代表全部卵巢功能，仍可存在某些特征的贫乏，如阴毛稀少。临床验证，垂体功能减退患者若单用雌激素治疗，往往不生长阴毛和腋毛，同时加用少量雄激素，则能促进阴毛和腋毛的生长。此外，少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。(1)为雌激素措抗物:在雄激素影响的基础上，可减缓子宫及其内膜的生长及增殖，抑制阴道上皮的增生和角化，促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育。但若长期使用，可出现男性化的表现。

(2)对机体的代谢功能影响:雄激素在外周血中不易测出，但作用很强，对机体代谢功能有促进蛋白合成的作用，还可使基础代谢率增加，并刺激骨髓中红细胞的增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙的保留，性成熟后可导致骨铺的关闭，使生长停止。它可促进肾远曲小管对Na+、Clˉ的重吸收而引起\t"/kecheng/2013/_blank"水肿。9.淄体激素的作用机制留体激素的分子小，脂溶性，可透过细胞膜进人细胞。进入细胞后经两个步骤影响基因表达而发挥作用。第一步是激素与胞浆受体结合，形成激素·胞浆受体复合物。在靶细胞浆中存在淄体激素受体，它们是蛋白质，与相应激素结合特点是专一性强、亲和性大，例如，子宫组织胞浆的雌二醇受体能与17卜雌二醇结合，而不能与17rY-雌二醇结合，激素与受体的亲合性大小与激素的作用强度是平行的，而且胞浆受体含量也随靶器官功能状态的变化而发生改变。当激素进入细胞内与胞浆受体结合后，受体蛋\t"/kecheng/2013/_blank"白发生构型变化，从而使激素-胞浆受体复合物获得进人核内的能力，由胞浆转移至核内。第二步是与核内受体相互结合，形成激素-核受体复合物，从而激发DNA的转录过程，生成新的血WA，诱导蛋白质合成，引起相应的生物效应。近年来已明确核内受体是特异地对转录起调节作用的蛋白，其活性受淄体激素的控制。(四)卵巢多肽激囊

卵巢除分泌舀体激素外，还分泌一定量多肤激素。1.松弛素卵巢分泌的松弛素是一种多肤激素。在妊娠期主要起松弛骨盆韧带，并具有减少子宫收缩的作用。

2.制卵泡素其化学本质己确定为多肤。制卵泡素主要的生理作用是抑制腺垂体FSH的分泌，因此对卵泡的发育产生影响，并参与排卵过程。此外，卵巢还分泌性腺分泌素、抑制素、卵巢的生长因等。第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化卵巢的周期性变化使女性生殖器发生一系列周期性变化，尤以子宫内膜的周期性变化最显著。(一)子宫内膜的周期性变化

子宫内膜的周期性变化可从组织学与生物化学两方面来观察。1.子宫内膜的组织学变化子宫内膜在结构上分为基底层和功能层，基底层直接与子宫肌层相连，此层不受月经周期中激素变化的影响，在月经期不发生脱落。功能层靠近官腔，它受卵巢激素的影响呈周期性变化，此层月经期坏死脱落。

正常一个月经周期以28日为例，其组织形态的周期性改变可分为3期:(1)增生期:在卵巢周期的卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态称增生期。增生期又分早、中、晚期3期。1)增生期早期:在月经周期第5-7日。内膜的增生与修复在月经期即已开始。此期内膜较薄，仅1-2mm。腺上皮细胞呈立方形或低柱状。间质较致密，细胞呈星形。间质中的小动脉较直，其壁薄。2)增生期中期:在月经周期第8-10日。此期特征是间质水肿明显;腺体数增多、增长，呈弯曲形;腺上皮细胞表现增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂相。

3)增生期晚期:在月经周期第11-14日。此期内膜增厚至2-3mmm，表面高低不平，略呈波浪形。上皮细胞呈高柱状，腺上皮仍继续生长，核分裂相增多，腺体更长，形成弯曲状。间质细胞呈星状，并相互结合成网状;组织内水肿明显，小动脉略呈弯曲状，管腔增大。(2)分泌期:黄体形成后，在孕激素作用下，使子宫内膜呈分泌反应称分泌期。分泌期也分早、中、晚期3期。1)分泌期早期:在月经周期第15-19日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显。腺上皮细胞的核下开始出现含糖原的小泡，间质水肿，螺旋小动脉继续增生。

2)分泌期中期:在月经周期第20-23日。内膜较前更厚并呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破碎，细胞内的糖原溢人腺体称顶浆分泌。此期间质更加水肿、疏松，螺旋小动脉增生、卷曲。

3)分泌期晚期:在月经周期第24-28日。此期为月经来潮前期。子宫内膜厚达1饰皿并呈海绵状。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松、水肿，表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜厚度，也更弯曲，血管管腔也扩张。(3)月经期:在月经周期第1-4日。此时雌、孕激素水平下降，使内膜中前列腺素的合成活化。前列腺素能刺激子宫肌层收缩而引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少。受损缺血的坏死组织面积渐扩大。组织变性、坏死，血管壁通透性增加，使血管破裂导致内膜底部血肿形成，促使组织坏死剥脱。变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。

必须说明，子宫内膜组织学变化是连续的，在各期之间存在着相互交叉的关系。近年通过电镜观察子宫内膜的超微结构，发现在月经周期的任何阶段，内膜腺腔中均存在分泌现象。因此，也有学者提出"增生期"与"分泌期"的名称不够确切，建议代之以"排卵前期"与"排卵后期"为宜。2.子宫内膜的生物化学研究子宫内膜在雌激素的作用下，间质细胞能产生一种和蛋白质结合的碳水化合物，称酸性粘多糖。雌激素不但能促使AMPS的产生，还能使之浓缩及聚合，形成间质中的基础物质。AMpS有一定的粘稠性，对增生期子宫内膜的成长起支持作用。排卵后，孕激素能阻止AMIPS的合成，促使其降解，还能使之去聚合，致使间质中的基础物质失去其粘稠性，血管通透性增加，便营养物质和代谢产物在细胞和血管之间自由交换，内膜更能获得充足营养，为受精卵的着床和发育作准备。在子宫内膜中有一类特殊的细胞颗粒称溶酶体。溶酶体中含各种水解酶如酸性磷酸酶、卜葡萄糖醛酸酶等，能使蛋白质、核酸和粘多糖分解。雌、孕激素能促进这些水解酶的合成。这些水解酶平时保留在溶酶体内，由脂蛋白酶与外界隔开，故不具活性。排卵后若卵子末受精，黄体经一定时间后萎缩，此时雌、孕激素水平下降，溶酶体膜的通透性增加，水解酶迸人组织，影响子宫内膜的代谢，对组织有破坏作用，因而造成内膜的剥脱和出血。(二)生殖器其他部位的周期性变化

1.阴道粘膜的周期性变化在月经周期中，随着雌、孕激素的消长，可以引起阴道粘膜周期性改变，这种改变在阴道上段更明显。排卵前，阴道上皮在雌激素的影响下，底层细胞增生，逐渐演变为中层与表层细胞，使阴道上皮增厚;表层细胞出现角化，其程度在排卵期最明显。细胞内富有糖原，糖原经寄生在阴道内的阴道杆菌分解而成乳酸，使阴道内保持一定酸度，可以防止致病菌的繁殖。排卵后，在孕激素的作用下，主要为表层细胞脱落。临床上常借助阴道脱落细胞的变化了解体内雌激素水平和有无排卵。

2.宫颈粘液的周期性变化在卵巢激素的影响下，宫颈腺细胞分泌的粘液，其物理、化学性质及其分泌量均有明显的周期性改变。月经净后，体内雌激素水平降低，宫颈管分泌的粘液量很少。雌激素可刺激分泌细胞的分泌功能，随着雌激素水平不断提高，至排卵期粘液分泌量增加，粘液稀薄、透明，拄丝度可达lOcm以上。若将粘液作涂片检查，干燥后可见羊齿植物叶状结晶，这种结晶在月经周期第6-7日开始出现，到排卵期最为清晰而典型。排卵后，受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，拉丝度差，易断裂。涂片检查时结晶逐步模糊，至月经周期第22日左右完全消失，而代之以排列成行的椭圆体。依据宫颈粘液的周期性变化，可反映当时的卵巢功能。宫颈粘液中的\t"/kecheng/2013/_blank"氯化钠含量，其重量在排卵期为粘液干重的40％-70％，而在月经前后，仅占粘液干重的2％-20％。由于粘液是等渗的，氯化钠比例的增加势必导致水分亦相应增加，故排卵期的宫颈粘液稀薄而量多。宫颈粘液中还含有糖蛋白，在电镜下见糖蛋白结构排列成网状。近排卵时，在雌激素影响下网眼变大。根据上述变化，可见排卵期宫颈粘液最适宜精子通过。

3.输卵管的周期性变化输卵管的周期性变化包括形态和功能两方面，均受到激素调控。在雌激素的作用下，输卵管粘膜上皮纤毛细胞生长，体积增大，雌激素还促进输卵管发育及输卵管肌层的节律性收缩。孕激素则能增加输卵管的收缩速度，减少输卵管的收缩频率。孕激素与雌激素间有许多制约的作用，孕激素可抑制输卵管粘膜上皮纤毛细胞的生长，减低分泌细胞分泌粘液的功能。雌、孕激素的协同作用，保证受精卵在输卵管内的正常运行。第五节下丘脑－垂体－卵巢轴的相互关系

下丘脑-垂体-卵巢轴是一个完整而协调的神经内分泌系统，它的每个环节均有其独特的神经内分泌功能，并且互相调节、互相影响。它的主要生理功能是控制女性发育、正常月经和性功能，因此又称性腺轴。此外，它还参与机体内环境和物质代谢的调节。

神经内分泌活动还受到大脑高级中枢调控。在下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的控制下，腺垂体分泌FSH和LH，卵巢性激素依赖于FSH和LH的作用，而子宫内膜的周期变化又受卵巢分泌的性激素调控。下丘脑的神经分泌细胞分泌卵泡刺激素释放激素与黄体生成激素释放激素，二者可通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统迸人腺垂体，垂体在下丘脑所产生的激素控制下分泌FSH与LH。能刺激成熟卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。此外，腺垂体嗜酸性粒细胞能分泌一种纯蛋白质称催乳激素，其功能与刺激泌乳有关;其分泌的调节与下丘脑有关:下丘脑分泌的催乳激素抑制激素能抑制催乳激素的分泌，而促甲状腺激素释放激素除能促使垂体分泌甲状腺激素外，还能刺激催乳激素的分泌。性腺轴的功能调节是通过神经调节和激素反馈调节实现。卵巢性激素对下丘脑-垂体分泌活动的调节作用称为反馈性调节作用。下丘脑的不同部位对性激素作用的反应性不同。使下丘脑兴奋，分泌性激素增多者称正反馈;反之，使下丘脑抑制，分泌性激素减少者称负反馈。大量雌激素抑制下丘脑分泌FSH-RH（负反馈);同时又兴奋下丘脑分泌LH-RH(正反馈)。大量孕激素对LH-RH抑制作用(负反馈)。当下丘脑因受卵巢性激素负反馈作用的影响而使卵巢释放激素分泌减少时，垂体的促性腺激素释放也相应减少，黄体失去Gn的支持而萎缩，由其产生的两种卵巢激素也随之减少。子宫内膜因失去卵巢性激素的支持而萎缩、坏死、出血、剥脱，促成月经来潮。在卵巢性激素减少的同时，解除了对下丘脑的抑制，下丘脑得以再度分泌有关释放激素，于是又开始另一个新的周期，如此反复循环。下丘脑、垂体与卵巢激素彼此相互依存，又相互制约，调节着正常的月经周期，其他内分泌腺及前列腺素与月经周期的调节密切相关。而所有这些生理活动并非孤立的，均受大脑皮层调控，可见神经系统在月经周期的调节中起重要作用。第六节肾上腺皮质、甲状腺及前列腺素对女性生殖系统的影响身体内各种内分泌腺对生殖系统亦能产生一定影响，尤以肾上腺皮质及甲状腺较明显。(一)肾上腺皮质肾上腺有合成并分泌淄体激素的功能。它能分泌多种激素，可分为盐皮质激素(以醛固酮为代表，其功能为维持体内钾、钠离子和水的代谢)、糖皮质激素(以皮质醇为代表，其功能为调节糖代谢，促进蛋白质分解和糖异生作用，并促进脂肪的运用和重新分布，以及抗过敏、抗炎性反应、抗细菌毒素等非特异性作用)和性激素(少量雄激素及极微量雌、孕激素)。肾上腺皮质为女性雄激素的主要来源，雄激素包括睾酮、脱氢表雄酮及雄烯二酮，其有效程度之比约为100:33:10。少量雄激素为正常妇女的阴毛、腋毛、肌肉及全身发育所必需的。但若雄激素分泌过多，由于雄激素能抑功能受到抑制而出现\t"/kecheng/2013/_blank"闭经，甚至男性化表现。先天性肾上腺皮质增生时，由于肾上腺合成皮质激素的酶3021-烃化酶等缺乏，导致皮质激素合成不足，引起促肾上腺皮质激素代偿性增加，促使肾上腺皮质网状带雄激素分泌增多，临床上可导致女性假两性畸形或女性男性化表现。此外，肾上腺源性的雄激素过高也是引起\t"/kecheng/2013/_blank"多囊卵巢综合征的病因之一。(二)甲状腺它所分泌的甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸参与机体各种物质的新陈代谢，并对组织的分化、生长发育、生殖生理等过程起直接作用。甲状腺激素和卵巢舀体激素的分泌同样受到下丘脑-垂体的调控。甲状腺激素对于性腺的发育成熟、维持正常的月经和生殖功能均十分必要。轻度甲状腺功能亢进，淄体激素的分泌与释放增多，内膜发生过度增生，临床表现\t"/kecheng/2013/_blank"月经过多、过频，甚至发生\t"/kecheng/2013/_blank"功能失调性子宫出血。当甲亢发展至中、重度时，淄体激素的分泌、释放及代谢等过程受抑制，临床表现为月经稀发、月经血量减少甚至闭经。胚胎、性腺、生殖器官的发育与分化均需要足量甲状腺激素的作用。如甲状腺功能低下则有可能出现先天性女性生殖器官畸形、先天性无卵巢、原发性闭经、月经初潮延迟等。性成熟后若发生甲状腺功能低下，则影响月经;排卵及受孕。随病情发展，临床表现\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"月经过少、稀发，甚至闭经。病人多合并不孕，自然\t"/kecheng/2013/_blank"流产和畸胎的发生率增加。(三)前列腺素前列腺素(F2α)几乎存在于体内各重要组织和体液之中。在女性生殖系统中，子宫内膜、月经血及卵巢中均有分布。配对排卵、月经及子宫肌收缩可能有一定的作用。1.对下丘脑-垂体功能的影响配有诱发释放彷IRH、皿的功能。叫垛美辛可抑制配的作用。

2.对卵巢功能的影响昭可促使卵泡发育、卵巢激素分泌、诱发排卵、黄体维持及溶解过程。叫噪美辛对抗配的作用可抑制卵泡破裂和排卵。

3.月经子宫内膜能合成配，其含量随月经周期而异。昭取在分泌期子宫内膜较增生期为多，月经血中含量又较分泌期为多。有学者报道昭取能促使子宫内膜螺旋小动脉收缩，加速内膜缺血、坏死及血管断裂，导致月经来潮。

4.子宫肌PGE能使非妊娠子宫肌松弛，妊娠子宫肌收缩;PGF则使非妊娠子宫肌及妊娠子宫肌均引起收缩。分泌期子宫内膜因产生较多的肥取能引起子宫肌收缩，有利于加速内膜脱落。原发性\t"/kecheng/2013/_blank"痛经患者经血中配取含量较正常妇女增高，可能是产生痛经的原因。

5.避孕和抗早孕的作用配促进黄体溶解、增强宫缩，不利于受孕和着床。可促使胚胎早期死亡，并促使胚胎从子宫内排出。

第三章

妊娠生理妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠全过程平均约38周，是非常复杂、变化极为协调的生理过程。第一节受精及受精卵发育、输送与着床精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔，与子宫内膜接触后，子宫内膜白细胞产生α、β\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉酶解除精子顶体酶上的“去获能因子”。此时的精子具有受精能力，称精子获能。获能的主要部位是子宫和输卵管。卵子从卵巢排出经输卵管伞部进人输卵管内，停留在壶腹部与峡部联接处等待受精。男女成熟的生殖细胞（精子和卵子)的结合过程称受精。受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称顶体反应。借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再能进入。已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成，形成受精卵标志诞生新生命。受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后第3日，分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称\t"/kecheng/2013/_blank"桑椹胚，也称早期囊胚。约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔并继续分裂发育成晚期囊胚。约在受精后第6－7日，晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。

受精卵着床需经过定位、粘着和穿透三个阶段。着床必须具备的条件有：①透明带必须消失；②囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合；④孕妇体内必须有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。

受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞。按蜕膜与囊胚的部位关系，将蜕膜分为3部分：①底蜕膜与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分；②包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜，随囊胚发育逐渐突向宫腔，由于蜕膜高度伸展，缺乏营养而逐渐退化，约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，子宫腔消失，包蜕膜与真蜕膜逐渐融合，于分娩时这两层已无法分开；③真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜第二节

胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、\t"/kecheng/2013/_blank"脐带和羊水。

一、胎盘

胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。

（一)胎盘的形成

1．羊膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层。羊膜是附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。正常羊膜厚0.05mm，自内向外由单层无纤毛立方上皮细胞层、基底膜、致密层、成纤维细胞层和海绵层5层组成。电镜见上皮细胞表面有微绒毛，随妊娠进展而增多，以增强细胞的活动能力。

2．叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占妊娠足月胎盘主要部分。晚期囊胚着床后，滋养层迅速分裂增生。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而来。在滋养层内面有一层细胞称胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。胚\t"/kecheng/2013/_blank"胎发育至13－21日时，为绒毛膜发育分化最旺盛的时期。此时胎盘的主要结构—绒毛逐渐形成。绒毛形成历经3个阶段：①一级绒毛：指绒毛膜周围长出不规则突起的合体滋养细胞小梁，逐渐呈放射状排列，绒毛膜深部增生活跃的细胞滋养细胞也伸入进去，形成合体滋养细胞小梁的细胞中心索，此时或称初级绒毛，初具绒毛形态；②二级绒毛：指初级绒毛继续增长，其细胞中心索伸展至合体滋养细胞的内层，且胚外中胚层也长入细胞中心索，形成间质中心索；③三级绒毛：指胚胎血管长入间质中心索。约在受精后第3周末，当绒毛内血管形成时，建立起胎儿胎盘循环。与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富发育良好，称叶状绒毛膜。从绒毛膜板伸出的绒毛干，逐渐分支形成初级绒毛干、次级绒毛干和三级绒毛干，向绒毛间隙伸展，形成终末绒毛网。绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的称游离绒毛；长入底蜕膜中的称固定绒毛。一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶，一个次级绒毛干及其分支形成一个胎儿小叶。一个胎儿叶包括几个胎儿小叶。每个胎盘有60－80个胎儿叶、200个胎儿小叶。由蜕膜板长出的胎盘隔，将胎儿叶不完全地分隔为母体叶，每个母体叶包含数个胎儿叶，每个母体叶有其独自的螺旋动脉供应血液。每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支，脐血管越来越细，最终成为毛细血管进入绒毛末端，胎儿血液以每分钟约500ml流量流经胎盘。孕妇子宫螺旋动脉（也称子宫胎盘动脉)穿过蜕膜板进入母体叶，血液压力约为60－80mmHg，母体血液靠母体压差，以每分钟500ml流速进入绒毛间隙，绒毛间隙的血液压力约为10－50mmHg，再经蜕膜板流入蜕膜静脉网，此时压力不足8mmHg。母儿间的物质交换均在胎儿小叶的绒毛处进行。可见胎儿血液是经脐动脉直至绒毛毛细血管壁，经与绒毛间隙中的母血进行物质交换，两者不直接相通，而是隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，靠的是渗透、扩散和细胞选择力，再经脐静脉返回胎儿体内。母血则经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内，再经开口的螺旋静脉返回孕妇体内。绒毛组织结构：妊娠足月胎盘的绒毛表面积达12－14m2，相当于成人肠道总面积。绒毛直径随妊娠进展变小，绒毛内胎儿毛细血管所占空间增加，绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成。细胞滋养细胞仅散在可见，数目极少。滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。

3．底蜕膜构成胎盘的母体部分，占妊娠足月胎盘很小部分。底蜕膜表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隔，一般不超过胎盘全层厚度的2／3，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。

（二)妊娠足月胎盘的大体结构

妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约450－650g（胎盘实质重量受胎血及母血影响较大)，直径16－20cm，厚l－3cm，中间厚，边缘薄。胎盘分为胎儿面和母体面。胎盘胎儿面的表面被覆羊膜呈灰蓝色，光滑半透明，脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布，直达胎盘边缘。脐带动静脉分支穿过绒毛膜板，进入绒毛干及其分支。胎